Diskussion

Das Retinaculum peronaeum superior entspringt aus dem Periost entlang des seitlichen Randes der distalen Fibula und der Fibularisrinne. Seine Insertionsstellen variieren; die häufigste Insertion ist die Aponeurose der Achillessehne und das laterale Kalkaneum (Abb. 1). An seinem Ursprung ist das Retinaculum peronei superior mit dem Retinaculum extensor superior und den apikalen Fasern des Retinaculum flexorum an seinem Ansatz verbunden. Das Retinaculum peronei superior bildet den seitlichen Rand des Peronealtunnels, in dem die Peronealsehnen hinter der distalen Fibula verlaufen. Gelegentlich ist ein kleiner Faserkamm zu sehen, der von der distalen Fibula nahe dem Ursprung des Retinaculum peronei superior ausgeht. Wenn dieser Faserkamm vorhanden ist, vergrößert er die Tiefe der Fibularfurche.

Eine traumatische Verletzung des Retinaculum peronei superior wird durch eine plötzliche Dorsalflexion verursacht. Eine gleichzeitige kräftige Kontraktion der Peronealmuskeln hebt die Periostbefestigung des Retinaculum peronei superior von der Fibula ab. Inversionsverletzungen und eine Instabilität des Sprunggelenks können ebenfalls zu einer zunehmenden Dehnung, Laxheit und Abschwächung des Retinaculum peronei superior führen. Daher sind Risse des lateralen Kollateralbandes häufig mit dieser Verletzung verbunden. Skifahren, Fußball, Schlittschuhlaufen, Rugby und Turnen gehören zu den vielen Sportarten, bei denen Verletzungen des Retinaculum peronei superior beschrieben wurden. Andere Ursachen für peroneusretinakuläre Anomalien sind angeborene Fußdeformitäten, das Vorhandensein anomaler Muskeln in der Fibularisrinne (Peroneus quartus und tiefliegender Bauch des Peroneus brevis) und ausgedehnte knöcherne Verletzungen wie distale Tibia- oder Fersenbeinfrakturen.

Ecchymose, Schwellung, Schmerzen und Druckempfindlichkeit entlang des lateralen Malleolus sind Kennzeichen akuter peroneusretinakulärer Verletzungen. Klinisch können akute peroneusretinakuläre Verletzungen mit isolierten Knöchelverstauchungen und Instabilitäten verwechselt werden. Nach einer chronischen Luxation der Peronealsehne ist die klinische Diagnose einer peroneusretinakulären Verletzung leichter zu stellen, kann aber wiederum mit einer chronischen Instabilität des lateralen Knöchels verwechselt werden.

Die Diagnose einer peroneusretinakulären Verletzung lässt sich in der Regel nicht im Röntgenbild stellen. Eine kleine lineare Verknöcherung entlang des lateralen Randes der distalen Fibula ist charakteristisch für eine Abtrennung des Retinaculum peronei superior und eine Dislokation der Peronealsehne, wird aber nur selten gefunden. Sporadische Berichte über Sonographie-, CT- und MRT-Diagnosen von Peronealsehnenluxationen wurden beschrieben, aber dem Status des Retinaculum peronei superior wurde wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Das normale MRT-Erscheinungsbild des Retinaculum peronaeum superior wurde jedoch ausführlich beschrieben. Das Retinaculum peronei superior lässt sich optimal im axialen MRT darstellen (Abb. 2), auf dem es als signalarmes Band abgebildet ist, das seitlich von der distalen Fibula im Bereich der Fibularisrinne ausgeht. Gelegentlich findet sich am oder in der Nähe des Ursprungs ein kleiner Faserkamm, der als kleine dreieckige meniskusähnliche Struktur mit geringer Signalintensität dargestellt wird.

Bei der Behandlung von Patienten mit akuten Peroneusrissen wird eine nichtoperative Gipsimmobilisierung empfohlen, obwohl die Ergebnisse dieses Ansatzes eher enttäuschend sind. Ein chirurgischer Eingriff wird bei Patienten mit schmerzhaften chronischen Dislokationen empfohlen, wenn die Sehnen in die Fibularisrinne hinein- und wieder herausgleiten. Eine konservative Behandlung ist jedoch vorzuziehen, wenn die dislozierten Sehnen außerhalb der Rinne ohne Bewegung stabil bleiben. Zu den chirurgischen Behandlungsmethoden bei symptomatischen akuten oder rezidivierenden Verletzungen der superioren Peroneus-Retinaculum und Peroneus-Sehnenluxation gehören die Umlenkung der Sehnen, die Rekonstruktion des superioren Peroneus-Retinaculums und knöcherne Eingriffe wie die Fibularis-Osteotomie und die Vertiefung der Fibularis-Rinne. Der chirurgische Ansatz kann sich je nach Grad der Verletzung unterscheiden. In der Regel werden eine Fibulaplastik, eine Vertiefung der Fibularisrinne und eine Wiederbefestigung der Netzhaut durch Bohrlöcher durchgeführt. Bei Verletzungen des Typs III wird zusätzlich zur retinakulären Reparatur der avulsierte Knochen entweder entfernt oder anatomisch reduziert, um eine glatte Knorpeloberfläche zu schaffen.

Eckert et al. waren die ersten, die auf der Grundlage einer Untersuchung von 73 Fällen eine chirurgische Klassifizierung von Verletzungen der oberen Peronealsehne entwickelten. Diese Klassifizierung wurde später von Oden auf der Grundlage seiner Erfahrungen bei der Behandlung von Patienten mit Skiverletzungen modifiziert. Oden beschreibt vier Typen von Verletzungen der oberen Peronealsehne. Bei einer Verletzung des Typs I werden das Retinaculum peronei superior und das Periost von der distalen Fibula abgelöst und bilden eine Tasche seitlich der Fibula, in die sich die Peronealsehnen verlagern können. Bei Verletzungen des Typs II wird das Retinaculum peronei superior von seiner Befestigung an der Fibula abgerissen. Bei Verletzungen des Typs III wird ein kleines knöchernes Fragment zusammen mit dem Retinaculum peronei superior von der distalen Fibula abgerissen. Bei Verletzungen des Typs IV wird das Retinaculum von seiner hinteren Befestigung am Calcaneus abgerissen.

Typ I, der in beiden Serien am häufigsten vorkommt, wurde in sieben (78 %) unserer neun Fälle festgestellt. Dieses Verletzungsmuster war im axialen MRT leicht als Tasche zu erkennen, die vom Periost mit geringem Signal und dem Retinaculum peronei superior begrenzt war (Abb. 4, 5 und 9). Die Tasche befand sich seitlich der distalen Fibula auf der Höhe der Fibularisrinne. In fünf dieser sieben Fälle waren die Peronealsehnen disloziert oder in den Pouch subluxiert. In den anderen beiden Fällen war der Pouch kollabiert, und das Periost und das Retinaculum peronei superior waren als eine Linie mit geringem Signal an der lateralen Kortikalis der distalen Fibula zu erkennen (Abb. 6). Interessanterweise befanden sich in diesen beiden Fällen die Peronealsehnen in ihrer normalen Position in der Fibularisrinne, obwohl eine chronische Peronealsehnenluxation vorlag.

Eine Verletzung des Retinaculum peronei superior vom Typ III, die durch eine kleine Avulsionsfraktur am fibularen Ansatz des Retinaculum peronei superior gekennzeichnet ist, wurde nur in einem (11 %) unserer Fälle festgestellt (Abb. 8A, 8B). Obwohl das avulsierte Fragment nicht sichtbar war, waren der seitliche Knochendefekt und das Knochenmarködem in der distalen Fibula auf Höhe der Fibularisrinne diagnostisch für diese Kategorie. Wie die beiden zuvor beschriebenen Patienten hatte auch dieser Patient klinisch dislozierbare Peronealsehnen, die sich jedoch im MRT in normaler Position befanden.

Die Operation bestätigte die MRT-Befunde bei acht unserer neun Patienten (acht wahr-positive Befunde). Davon hatten sieben Patienten eine Verletzung der Netzhaut vom Typ I und ein Patient eine Verletzung vom Typ III. Bei einem Patienten, der zu Beginn unserer Studie auftrat, war die MRT-Interpretation falsch-positiv (Abb. 7). Die Diagnose einer Typ-II-Verletzung des Retinaculum peronei superior (Riss des Retinaculums an seinem Ansatz an der Fibula) wurde aufgrund des undeutlichen und verdickten Aussehens des Retinaculums an seinem Ansatz an der Fibula gestellt. Bei der Operation war das Retinaculum intakt, wenn auch leicht ödematös. Seitdem haben wir gelernt, dass der Umriss des Retinaculum peronei superior, insbesondere an seinem Ursprung an der Fibula, häufig etwas verdickt und schlecht vom angrenzenden subkutanen Gewebe abgegrenzt sein kann.

Bei unseren Patienten mit Verletzungen des Retinaculum peronei superior wurden eine Reihe von Weichteil- und Knochenanomalien festgestellt. Dislokationen der Peronealsehne (56 %) und Risse (56 %) waren häufige Befunde (Abb. 4, 5 und 9). Klinische Hinweise auf eine chronische Peronealsehnenluxation lagen jedoch in drei der vier Fälle vor, in denen sich die Peronealsehnen im MRT in normaler Position befanden. Eine dynamische MRT-Untersuchung der Peronealsehnen könnte in diesen Fällen besonders aufschlussreich gewesen sein. Darüber hinaus untermauern unsere Ergebnisse die Hypothese, dass die Dislokation der Peronealsehne für Risse prädisponiert ist, da vier unserer fünf Fälle mit MRT-Befunden von Peronealsehnenrissen gleichzeitig eine Dislokation der Peronealsehne aufwiesen. Es überrascht nicht, dass die Peroneus-brevis-Sehne aufgrund ihrer Nähe zur harten Fibularfläche häufiger gerissen ist als die Peroneus-longus-Sehne.

Ein hoher Prozentsatz der Patienten (78 %) hatte Verletzungen des lateralen Kollateralbandes, was zu erwarten war, da Verletzungen der superioren Peroneus-Retinakulatur häufig mit Inversionsverletzungen des Knöchels einhergehen. Konvexe, flache und unregelmäßige Fibularfurchen sind prädisponierend für Peronealsehnenverrenkungen und -risse. In der Tat wiesen 67 % unserer Fälle solche morphologischen Veränderungen auf.

Zu den Einschränkungen unserer Studie gehören die kleine Patientenpopulation und der retrospektive Charakter der Studie. Außerdem umfasste unsere Population nur chirurgisch nachgewiesene Netzhautverletzungen vom Typ I und Typ III. Die Fähigkeit der MRT, andere Risskategorien zu erkennen, muss daher noch ermittelt werden. Eine weitere Einschränkung der Studie war das Fehlen einer routinemäßigen dynamischen oder kinematischen Bildgebung der Peronealsehnen. Ungeachtet der Einschränkungen unserer Studie sind wir der Meinung, dass die MRT sowohl dem Radiologen als auch dem Kliniker nützliche Informationen bei der Beurteilung von Verletzungen der peronealen Retinakula superior liefern kann. Da peroneusretinakuläre Verletzungen, insbesondere im akuten Stadium, mit anderen Ursachen für Schmerzen und Instabilität des lateralen Knöchels verwechselt werden können, kann eine frühzeitige MRT-Diagnose dieser Erkrankung die Entwicklung von Komplikationen wie schmerzhafte Instabilität und Riss der Peronealsehne verhindern. Darüber hinaus kann die MRT-Diagnose von Knochen- und Weichteilanomalien, die mit Verletzungen der oberen Peronaeus-Retinakulatur einhergehen, eine entscheidende Rolle für das chirurgische Ergebnis der Retinakulatur spielen. So kann beispielsweise die Reparatur des Retinaculums, ohne die gerissenen Peronealsehnen oder das Vorhandensein eines anomalen Peronealmuskels zu behandeln, zu suboptimalen postoperativen Ergebnissen führen. Ebenso kann die Korrektur einer morphologisch abnormalen Fibularisrinne, die im MRT leicht zu erkennen ist, für ein erfolgreiches chirurgisches Ergebnis entscheidend sein.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das MRT eine nützliche Methode zur Erkennung und Einstufung von Verletzungen der superioren peronealen Retinakula ist. Retinakuläre Verletzungen sind häufig mit Dislokationen der Peronealsehne, Rissen und Anomalien des lateralen Kollateralbandes verbunden. Umgekehrt können retinakuläre Verletzungen des oberen Peroneus auch bei normal positionierten Peroneussehnen auftreten. Eine Untersuchung des Peronealtunnels auf begleitende oder prädisponierende Anomalien, wie z. B. den Musculus peroneus quartus und eine konvexe, flache oder unregelmäßige Fibularisrinne, sollte ebenfalls durchgeführt werden, wenn peroneusretinakuläre Verletzungen festgestellt werden.