Die Zirrhose ist die häufigste Ursache für portale Hypertension und Varizen in der westlichen Welt. Varizen können jedoch auch bei Patienten mit portaler Hypertension ohne Zirrhose oder sogar ohne portale Hypertension entstehen. Dieser kurze Überblick konzentriert sich auf Varizen ohne Zirrhose, einschließlich Hintergrundinformationen und verschiedener Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten.
Nicht-zirrhotische portale Hypertension
Portale Hypertension wird nach Konvention in prähepatische, hepatische und posthepatische Ursachen unterteilt. Diese Einteilung kann bei der Betrachtung der zahlreichen Ursachen der nicht zirrhotischen portalen Hypertension und der Varizen sehr hilfreich sein, erfordert jedoch ein grundlegendes Verständnis der Venendruckmessung. Die direkte Messung des Pfortaderdrucks ist invasiv. Myers und Taylor (1953) beschrieben erstmals die Messung des verkeilten hepatischen Venendrucks, die später von Groszmann validiert wurde und heute zur Schätzung des Pfortaderdrucks verwendet wird. Wenn der Ballon die Lebervene verschließt (Keildruck), wird der hydrostatische Druck der Blutsäule hinter dem Ballon gemessen, der eigentlich dem Sinusdruck entspricht. Der sinusoidale Druck ist ein indirektes Maß für den Pfortaderdruck. Der hepatisch-venöse Druckgradient ist der Druckgradient von der Pfortader zur Vena cava inferior, der durch Subtraktion des freien hepatisch-venösen Drucks vom verkeilten hepatisch-venösen Druck berechnet wird. Ein hepatischer Venendruckgradient von 5 mm Hg oder mehr steht im Einklang mit einer portalen Hypertension; Werte von mehr als 10 mm Hg sind jedoch erforderlich, damit Varizen vorhanden sind (was als klinisch signifikante portale Hypertension gilt).
Ein Gradient von 12 mm Hg oder mehr kann zu einer Varizenblutung führen. In diesem Rahmen wird der Gradient durch die Leber bewertet, aber es ist wichtig zu beachten, dass der Widerstand gegen den Blutfluss überall vom rechten Vorhof bis zur Pfortader auftreten kann. Vor diesem Hintergrund kann man eine Reihe von Ursachen für eine nicht zirrhotische portale Hypertension nach ihren Druckprofilen kategorisieren.
Weltweit ist die Hauptursache für eine nicht zirrhotische portale Hypertension die Bilharziose (230 Millionen Infizierte), eine parasitäre Krankheit, die durch Trematoden verursacht wird. In den westlichen Ländern sind die Hauptursachen für eine nicht zirrhotische portale Hypertension die alkoholische Hepatitis, die primär biliäre Zirrhose, die primär sklerosierende Cholangitis, die angeborene Leberfibrose, die extrahepatische Pfortaderthrombose und das Budd-Chiari-Syndrom. Wenn alle Ursachen einer portalen Hypertension ausgeschlossen wurden, kann die Diagnose einer idiopathischen, nicht zirrhotischen portalen Hypertension gestellt werden.1 Diese Diagnose kann in Indien bis zu 23 Prozent der Fälle von portaler Hypertension und 10 bis 30 Prozent der Varizenblutungen ausmachen, in westlichen Ländern jedoch nur 3 bis 5 Prozent der Fälle von portaler Hypertension. Für diese Erkrankung gibt es verschiedene Bezeichnungen, unter anderem nicht-zirrhotische Pfortaderfibrose (Indien), idiopathische portale Hypertension (Japan) und noduläre regenerative Hyperplasie (westliche Länder). Die Patienten haben typischerweise eine erhaltene Leberfunktion, Splenomegalie und können Varizenblutungen haben. Die histologischen Befunde sind variabel und können keine oder einige der folgenden Merkmale aufweisen: obliterative Pfortadervenopathie kleiner Pfortaderäste, paraportale Shunts, sinusoidale Dilatation und periportale oder perisinusoidale Fibrose. Mit einer Retikulinfärbung kann eine noduläre regenerative Hyperplasie nachgewiesen werden, die durch eine mikronoduläre Transformation des Leberparenchyms mit zentraler Hyperplasie, einem atrophischen Rand und keiner Fibrose gekennzeichnet ist.
Varizen ohne portale Hypertension
Downhill-Varizen werden normalerweise im oberen Drittel der Speiseröhre gesehen, im Gegensatz zu Uphill-Varizen, die mit portaler Hypertension assoziiert sind und im unteren Drittel der Speiseröhre gesehen werden. Gelegentlich können bergab verlaufende Varizen die gesamte Speiseröhre betreffen. Abwärtsgerichtete Varizen werden in der Regel durch eine Obstruktion der Vena cava superior aufgrund eines bronchogenen Karzinoms, eines mediastinalen Tumors/einer mediastinalen Fibrose, einer Hohlraumligatur, einer Schilddrüsenmasse oder eines Lymphoms verursacht. Downhill-Varizen sind Kollateralen, die sich zur Umgehung der Obstruktion der Vena cava superior entwickeln. Eine Obstruktion der proximalen Vena cava superior geht mit Varizen einher, die sich über den gesamten Ösophagus erstrecken, während eine Obstruktion der Vena cava superior oberhalb des azygoten Zuflusses mit Varizen im oberen Drittel des Ösophagus einhergeht.2,3 Diese Varizen werden nicht mit nicht-selektiven Betablockern oder mit Banding behandelt.
Bewertung von Patienten mit Ösophagusvarizen ohne nachweisbare Zirrhose
Der Patient, bei dem zufällig Ösophagusvarizen in der oberen Endoskopie diagnostiziert werden, sollte sich einer Querschnittsbildgebung des Abdomens mit intravenösem Kontrastmittel unterziehen. Ein CT oder MRT allein ist für die Diagnose einer Zirrhose nicht ausreichend genau. Eine Konstellation von Befunden wie eine knotige Schrumpfleber, Aszites, Splenomegalie, intraabdominale Varizen und eine niedrige Vortestwahrscheinlichkeit einer behandelbaren Lebererkrankung sollte den Arzt jedoch von einer Leberbiopsie abhalten. Bei Patienten mit einer im Querschnitt normal erscheinenden Leber, offenen Leber- und Pfortadervenen und abnormalen Lebertests sollte eine Leberbiopsie durchgeführt werden. Zwar hat die transiente Elastographie bei der idiopathischen nicht zirrhotischen portalen Hypertension im Vergleich zur Zirrhose (erwartungsgemäß) niedrigere Steifigkeitswerte ergeben, doch ist diese Methode für die Diagnose der idiopathischen nicht zirrhotischen portalen Hypertension nicht ausreichend. Eine Retikulinfärbung in der Leberhistologie sollte angefordert werden, um Merkmale einer nodulären regenerativen Hyperplasie zu erkennen, die in der H&E- und Trichomfärbung nicht offensichtlich sind.
Bei Patienten mit isolierten Magenvarizen ohne offensichtliche Zirrhose sollte eine kontrastmittelverstärkte CT oder MRT durchgeführt werden, um eine Milzvenenthrombose auszuschließen. Die Splenektomie ist die Behandlung der Wahl bei Patienten mit Milzvenenthrombose und Magenvarizen. Varizen im oberen Drittel oder in der gesamten Speiseröhre rechtfertigen eine weitere Untersuchung mit einem CT des Brustkorbs.
Behandlung der nicht zirrhotischen portalen Hypertension
Bei Patienten mit einer identifizierbaren Ursache für eine nicht zirrhotische portale Hypertension, z. B. einer primär biliären Zirrhose, sollte eine krankheitsspezifische Behandlung eingeleitet werden. Die kürzlich veröffentlichte Zusammenfassung des Baveno-VI-Konsensus-Workshops reflektiert den Mangel an Daten zur Prophylaxe der idiopathischen nicht-zirrhotischen portalen Hypertension und empfiehlt, die übliche Ösophagusvarizenprophylaxe zu befolgen, der wir zustimmen.4 Die Baveno-VI-Leitlinien empfehlen ein Screening auf Pfortaderthrombose bei idiopathischer nicht-zirrhotischer portaler Hypertonie mit Doppler-Ultraschall, obwohl es an Evidenz fehlt, um diese Praxis zu unterstützen.3 Wir schließen in der Regel keinen halbjährlichen Doppler-Ultraschall in unser Management der idiopathischen nicht-zirrhotischen portalen Hypertonie ein.
Dr. Loo hat keine Konflikte offen zu legen.
Dr. Leise hat keine Konflikte offen zu legen.
1. Schouten JN, Garcia-Pagan JC, Valla DC, et al. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension. Hepatology 2011;54:1071-81.
2. van der Veldt AA, Hadithi M, Paul MA, et al. An unusual cause of hematemesis: Goiter. World Journal of Gastroenterology2006;12:5412-5.
3.Felson B, Lessure AP. Downhill Varices of the Ösophagus. Diseases of the Chest 1964;46:740-6.
4. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology 2015;63:743- 752.