Perkutane Drainage

Perkutane Drainage unter antibiotischer Abdeckung ist weit verbreitet (Saini et al, 1983; Flancbaum et al, 1990; Stabile et al, 1990; Minson, 1991; Goletti et al, 1993; Schecter et al, 1994; Belair et al, 1998; Cinat et al, 2002; Jaffe et al, 2004; Kato et al, 2005). Zu den traditionellen Kontraindikationen für die perkutane Drainage gehören mehr als ein Abszess, ein Beckenabszess, eine anhaltende Infektionsquelle, Pilzinfektionen und dicker Eiter. Viele dieser Regeln gelten nicht mehr, vor allem nicht bei mehreren Ansammlungen, dickem Eiter und Beckenabszessen. Liegt eine Quelle für eine anhaltende Sepsis vor, z. B. eine nicht aufgelöste Fistel mit einem Abszess, ein Neoplasma, eine entzündliche Darmerkrankung oder ein Fremdkörper, ist in der Regel 2-3 Wochen nach der Drainage eine endgültige Operation angezeigt (Aeder et al., 1983). Zu den Komplikationen der perkutanen Drainage gehören Septikämie, rezidivierende Abszesse, Blutungen, Kontamination des Peritoneums oder Pleuras und Schädigung der Eingeweide (van Sonnenberg et al., 2001). Die Inzidenz von Komplikationen nach perkutaner Drainage liegt zwischen 4 und 46 % (Tabelle 53.27), wobei die Rate je nach Erfahrung variiert. Auch die Mortalität ist sehr unterschiedlich und liegt zwischen 0 und 23 %, was weitgehend von der Art des Abszesses und der zugrunde liegenden Pathologie abhängt.

Der Abszess wird mittels CT oder Ultraschall lokalisiert und der optimale Drainageweg festgelegt (Harisinghani et al, 2002; Kato et al, 2005). Der Patient erhält eine antibiotische Abdeckung. Die Lokalanästhesie wird in die vorgesehene Punktionsstelle in Richtung des Absaugtrakts infiltriert. Die Aspirationsnadel wird unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle eingeführt. Der Eiter wird abgesaugt und zur Kulturgewinnung eingeschickt. Anschließend wird ein Pigtail-Katheter über die Aspirationsnadel geschoben und nach Entfernen der Nadel an einen freien Drainagebeutel angeschlossen (Abbildung 53.18), oder es kann nach der ersten Aspiration eine separate Drainage durchgeführt werden (Abbildung 53.19). Bei mehrfach verschachtelten Abszessen ist es häufig erforderlich, 3 oder 4 Pigtail-Katheter zu legen, um eine vollständige und angemessene Drainage zu erreichen. Die Drainagelinie sollte keine serösen Hohlräume kontaminieren und den Darm oder andere wichtige Strukturen nicht beschädigen. Es ist ratsam, für die chirurgische Drainage abhängige Wege zu verwenden. Wenn mit einem Pigtail-Katheter keine ausreichende Drainage erreicht werden kann, sollte der Trakt aufgeweitet werden, so dass ein Weitwinkelkatheter in den Hohlraum eingeführt werden kann. In einigen Fällen kann eine wiederholte (sekundäre) perkutane Abszessdrainage bei rezidivierenden Abszessen nach erfolgreicher erster (primärer) perkutaner Abszessdrainage erforderlich sein (Gervais et al, 2004).

Hui et al. (2005) klassifizierten 105 intraabdominale Ansammlungen bei 61 Patienten nach dem Gasmuster in der Abszesshöhle: Typ 1, Luft-Flüssigkeitsspiegel; Typ 2, oberflächliche oder tiefe Blasen und Luft-Flüssigkeitsspiegel; Typ 3, oberflächliche Blasen; Typ 4, tiefe Blasen; und Typ 5, kein Gas. Insgesamt war bei 8 von 8 Patienten mit Typ 1, 16 von 16 Patienten mit Typ 2, 19 von 21 Patienten mit Typ 3, 8 von 13 Patienten mit Typ 4 und 43 von 47 Patienten mit Typ 5 eine perkutane Drainage möglich. Die Abszesse aller Patienten mit einem Luft-Flüssigkeits-Niveau waren drainierbar. Von den Abszessen mit tiefen Blasen waren 61,5 % drainierbar, während es bei den Abszessen mit oberflächlichen Blasen 90,5 % waren. Von den Abszessen mit oberflächlichen Gasen (oberflächliche Blasen oder Luft-Flüssigkeitsspiegel) waren 95,6 % drainierbar. Sie kamen zu dem Schluss, dass Abszesse mit tief eingeschlossenem Gas im Gegensatz zu Ansammlungen mit oberflächlichen Gasblasen mit einer längeren Dauer der Drainage, einem längeren Krankenhausaufenthalt, einem geringeren Prozentsatz erfolgreicher Drainagen und einem höheren Prozentsatz verbleibender Ansammlungen verbunden waren (Hui et al., 2005). Jaffe et al. (2004) untersuchten die Praxis der perkutanen Abszessdrainage. Sie fanden heraus, dass von den 95 Befragten aus dem akademischen Bereich 56 (59 %) und von den 52 Befragten aus dem niedergelassenen Bereich 33 (63 %) keine Drainage durchführen, wenn der Abszess einen Durchmesser von weniger als 3 cm hat; 30 (32 %) bzw. 9 (17 %), wenn die Anzahl der weißen Blutkörperchen normal ist; und 16 (17 %) bzw. 6 (12 %), wenn der Patient fieberfrei ist. Die meisten Befragten verwendeten eine bewusste Sedierung. Ein transabdominaler Zugang und 8- bis 12-F-Katheter werden von beiden Gruppen am häufigsten verwendet. Akademische Befragte verwenden häufiger transvaginale und transrektale Zugänge (54 (57 %) und 51 (54 %) von 95 gegenüber 16 (31 %) und 15 (29 %) von 52 privatärztlichen Befragten; p = 0,003) und 14-F-Katheter (69 (73 %) von 95 gegenüber 18 (35 %) von 52; p < 0,001) (Jaffe et al., 2004).

Aeder et al. (1983) verglichen die perkutane Drainage mit der chirurgischen Drainage. Zwei der 13 Patienten, die perkutan drainiert wurden, entwickelten einen rezidivierenden Abszess, und zwei entwickelten eine Fistel. Im Vergleich dazu traten in der Gruppe mit chirurgischer Drainage 3 von 31 rezidivierenden Abszessen und 4 Fisteln auf. Obwohl die Serie sehr klein ist, waren die Gesamtergebnisse vergleichbar. Van Sonnenberg et al. (1981) berichteten über eine erfolgreiche Drainage bei 85 % von 55 Patienten, und andere Forscher berichteten über Erfolgsraten von 85-89 % (Gerzof et al., 1979; Haaga und Weinstein, 1980; Johnson et al., 1981; MacErlean und Gibney, 1983) (Tabelle 53.28). Johnson et al. (1981) verglichen ebenfalls die perkutane mit der chirurgischen Drainage (Tabelle 53.29). Die Mortalität und Morbidität war bei der perkutanen Drainage geringer und die Angemessenheit der Drainage war besser als bei der chirurgischen Drainage. In zwei fallkontrollierten Studien (Olak et al., 1986; Hemming et al., 1991) erwies sich die perkutane Drainage der offenen Drainage als überlegen. Die meisten anderen Berichte weisen darauf hin, dass die perkutane Drainage der offenen Drainage überlegen ist und mit einer geringeren Sterblichkeit einhergeht (Bluth et al, 1985; Walters et al, 1985; Olak et al, 1986; Lameris et al, 1987). Goletti et al. (1993) überprüften ihre Ergebnisse der ultraschallgesteuerten perkutanen Drainage. Bei 151 Patienten handelte es sich um einen einfachen Abszess, und in dieser Gruppe gab es eine Erfolgsquote von 95 % mit nur zwei Todesfällen (1,3 %). Bei 49 Patienten mit multiplen Abszessen, die mehrere Katheter erforderten, kam es dagegen nur bei 34 zu einer Heilung (69 %) mit acht Todesfällen (16 %). Dennoch kamen die Autoren zu dem Schluss, dass eine perkutane Drainage auch in Fällen mit höherem Risiko versucht werden sollte, da bei Erfolg eine Laparotomie vermieden werden kann. Schecter et al. (1994) untersuchten die Ergebnisse der CT-gesteuerten perkutanen Drainage in zwei Gruppen: (a) bei 67 Patienten mit Sepsis als Komplikation einer kolorektalen Erkrankung und (b) bei 44 Patienten mit einem etablierten postoperativen Abszess. Die Erfolgsrate lag bei 78 bzw. 80 %, die Morbiditätsrate bei 0 bzw. 9 % und die Mortalitätsrate bei 9 bzw. 11 %.

Cinat et al. (2002) untersuchten 96 Patienten, die sich einer perkutanen Drainage eines intraabdominalen Abszesses unterzogen. Bei 80 % der Patienten wurde die Drainage mit Hilfe der Computertomographie und bei 20 % mit Hilfe von Ultraschall durchgeführt. Die Dauer der Abszessdrainage betrug bei 64 % weniger als 14 Tage. Eine vollständige Beseitigung der Infektion wurde mit einer einzigen PCD-Behandlung bei 67 Patienten (70 %) und mit einem zweiten Versuch bei 12 (12 %) erreicht. Eine offene Drainage als Folge des Scheiterns der PCD war nur bei 15 (16 %) Patienten erforderlich und war bei Patienten mit Hefepilzen (p < 0,001) oder einem Pankreasprozess (p = 0,02) wahrscheinlicher. In dieser Serie war ein postoperativer Abszess (p = 0,04) ein unabhängiger Prädiktor für ein erfolgreiches Ergebnis. Belair et al. (1998) untersuchten den Wert der Injektion von Kontrastmittel durch einen Drainagekatheter mit anschließender CT-Untersuchung. Mit dieser Technik ließen sich in 32 % (65/203) der Abszesse fistulöse Verbindungen nachweisen. Bei 60 der 65 Patienten mit Fisteln (92 %) konnte die spezifische Ätiologie der Abszesshöhle durch die Analyse der Kontrastmittel/Abszess-CT festgestellt werden. Das Vorhandensein einer pathologischen Fistel verlängerte die Dauer der Katheterdrainage (20,5 versus 11,9 Tage, p < 0,0001), und die Erfolgsquote war geringer, wenn der Drainagekatheter vor dem Verschluss der Fistel entfernt wurde (90 % versus 72 %). Die Injektion von Kontrastmittel durch einen Drainagekatheter mit anschließender CT-Untersuchung beeinflusste die Entscheidung über die Kathetermanipulation bei 23 der 169 Patienten (14 %) (Belair et al., 1998).

Benoist et al. (2002) berichteten, dass eine erfolgreiche perkutane Drainage bei 59 von 73 (81 %) Patienten erreicht wurde. Die multivariate Analyse zeigte, dass nur ein Abszessdurchmesser von weniger als 5 cm (p = 0,042) und das Fehlen einer Antibiotikatherapie (p = 0,01) signifikante prädiktive Variablen für das Scheitern der perkutanen Drainage waren. Khurrum et al. (2002) berichteten über eine ähnliche Erfolgsquote bei 40 Patienten, die nach einer kolorektalen Operation einen postoperativen Abszess entwickelt hatten und mit perkutaner Drainage behandelt wurden. Nach durchschnittlich 35,8 Tagen war bei 26 (65 %) Patienten eine vollständige Auflösung des postoperativen Abszesses zu beobachten; bei 14 (35 %) Patienten kam es dann zu einem Restabszess oder einem Rezidiv, das bei 8 Patienten erfolgreich durch eine erneute Drainage behandelt wurde, wobei nur 6 Patienten schließlich eine Laparotomie und eine offene Drainage benötigten (Abbildung 53.20).