Abstract

Ziele. Der Gefäßzugang ist für Hämodialysepatienten von größter Bedeutung. Wir untersuchten die Frühkomplikationen von Hämodialysekathetern, die in verschiedenen zentralen Venen bei Patienten mit akutem oder chronischem Nierenversagen mit oder ohne Ultraschall (US )-Führung gelegt wurden. Material und Methoden. Eingeschlossen wurden Patienten, die zwischen März 2008 und Dezember 2010 mit der Notwendigkeit eines Gefäßzugangs in unserer Abteilung aufgenommen wurden. 908 Patienten wurden hinsichtlich ihrer demografischen Parameter, der primären Nierenerkrankung, der Indikation zur Katheterisierung, der Art und Lage des Katheters, der Implantationstechnik und der akuten Komplikationen untersucht. Ergebnisse. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 60,6 ± 16,0 Jahre. 643 (70,8 %) der Katheter waren temporär, während 265 (29,2 %) permanent waren. 684 Katheter wurden in die innere Jugularvene, 213 in die Oberschenkelvene und 11 in die Subklavialvene eingeführt. Arterielle Punktionen traten bei 88 (9,7 %) auf, von denen 13 ein subkutanes Hämatom zur Folge hatten. Kein Patient hatte ein Lungentrauma, und es war keine Entfernung des Katheters oder ein chirurgischer Eingriff wegen Komplikationen erforderlich. Die US-Führung in der Jugularvene und die Erfahrung des Operateurs verringerten die Arterienpunktionsrate. Schlussfolgerung. Ein US-geführter Ersatz des Katheters in die Vena jugularis interna würde die Komplikationsrate senken. Die Überweisung an invasive Nephrologen kann die Verwendung der Vena subclavia verringern. Erfahrung verbessert die Komplikationsrate auch unter US-Führung.

1. Einleitung

Der Gefäßzugang ist bei Hämodialysepatienten (HD) von größter Bedeutung. Derzeit besteht die Dialysepopulation aus älteren Patienten mit Diabetes mellitus und peripherer obstruktiver Gefäßerkrankung. Obwohl autogene arteriovenöse Fisteln (AVF) die erste Wahl als permanenter Gefäßzugang sind, wird empfohlen, nach der Anlage einer AVF einen Zeitraum von mindestens sechs Wochen verstreichen zu lassen, um sie zu verwenden. Zusätzliche Zeit kann für interventionelle oder chirurgische Eingriffe an der AVF erforderlich sein, um sie reifen zu lassen. Prothetische arteriovenöse (AV) Transplantate können innerhalb von 2-3 Wochen nach der Implantation kanüliert werden, obwohl sie als primärer Gefäßzugang nicht bevorzugt werden. Außerdem sind AVF für Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz oder chronischer respiratorischer Insuffizienz oder für Patienten mit Steal-Syndrom, das Schmerzen und periphere Ischämie verursacht, möglicherweise nicht geeignet. Daher sollten bei diesen Patienten und bei Patienten, die eine akute Hämodialyse benötigen, vorübergehende und permanente getunnelte Katheter mit Manschette verwendet werden. Tunnelkatheter haben die Raten von Funktionsstörungen, Infektionen und Thrombosen im Vergleich zu temporären Kathetern deutlich verringert und sollten bevorzugt werden, wenn der Patient diesen Zugang länger als einen Monat benötigt. Das Legen von zentralen Venenkathetern ist ein risikoreicher vaskulärer Eingriff und erfordert strenge aseptische Bedingungen. HD-Katheter sind nicht nur mit einem höheren Risiko von Langzeitkomplikationen wie Zentralvenenstenose, Thrombose und Infektionen verbunden, sondern auch mit Frühkomplikationen wie Arterienpunktion, Hämatom und Pneumothorax.

Die erste Wahl für die Katheterplatzierung sollte die rechte innere Jugularvene und die zweite Wahl die linke innere Jugularvene sein. Um das Risiko einer Arterienpunktion zu minimieren, wurde die Ultraschallführung eingesetzt. Daher empfiehlt die National Kidney Foundation die Echtzeit-US-Anleitung für das Einführen zentraler Venenkatheter, um die Erfolgsquote beim Einführen zu erhöhen und Komplikationen im Zusammenhang mit dem Einführen zu verringern, sowie die fluoroskopische Untersuchung zur optimalen Lokalisierung der Katheterspitze nach dem Einführen von getunnelten Kathetern. Die Femoralvene kann bevorzugt werden, wenn der Bedarf an einem zentralvenösen Zugang voraussichtlich weniger als eine Woche beträgt und bei Patienten mit akut lebensbedrohlichen Zuständen wie Lungenödemen und schwerer Hyperkaliämie .

Ziel dieser Studie war es, die Verwendung von Kathetern als vaskulärer Zugang und die frühen Komplikationen nach der Katheterimplantation in einem einzigen Zentrum zu untersuchen.

2. Material und Methoden

Die Patienten, die eine dringende HD benötigten oder eine Funktionsstörung des aktuellen vaskulären Zugangs während des chronischen HD-Programms hatten und denen von den Nephrologen in unserer Klinik zwischen 2008 März und 2010 Dezember ein Katheter implantiert wurde, wurden in diese retrospektive Studie aufgenommen. In diesem Zeitraum waren vier Nephrologie-Stipendiaten und zwei Nephrologen in der Praxis tätig. Diese Ärzte wurden als erfahren eingestuft, wenn sie länger als sechs Monate praktizierten und mehr als zwanzig Katheter erfolgreich gelegt hatten. Unerfahrene Stipendiaten sollten in allen Fällen, in denen ein Jugularkatheter eingeführt wurde, eine US-Anleitung verwenden. Erfahrene Kollegen verwendeten US, wenn sie verfügbar waren, d. h. während der Arbeitszeiten. Außerhalb der Arbeitszeit konnten erfahrene Kollegen Katheter mit Blindtechnik legen.

Die Patienten wurden auf demografische Parameter (Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index) und die Grunderkrankung, die das Nierenversagen verursachte, die Art des Nierenversagens (akut oder chronisch), die Klinik, aus der der Patient überwiesen wurde, die Stellen, an denen der Katheter implantiert wurde, die Katheterisierungstechnik (blind oder US-gesteuert), die Art des Katheters (dauerhaft oder vorübergehend) und die Komplikationen innerhalb der ersten drei Tage sowie die Befunde auf den Kontroll-Thorax-Röntgenaufnahmen untersucht. Die Rate der arteriellen Punktionen in den ersten sechs Monaten des definierten Zeitraums wurde mit dem verbleibenden Zeitraum verglichen, um den Effekt der gewonnenen Erfahrung zu testen.

Vor dem Einsetzen des Katheters wurden bei allen Patienten das komplette Blutbild, die Prothrombinzeit und die partielle Thromboplastinzeit überprüft. Falls erforderlich, wurde gefrorenes Frischplasma verabreicht.

2.1. Eigenschaften der Katheter

Die temporären Katheter hatten Doppellumina mit einem Durchmesser von 11-12 F und waren aus Polyurethan hergestellt. Jugular- und Subclavia-Katheter waren 16 cm lang und hatten schwanenhalsförmige Enden. Femoralkatheter waren gerade und 20 cm lang, um die Vena cava inferior zu erreichen. Dauertunnelkatheter hatten ebenfalls zwei Lumen mit einem Durchmesser von 14-15 F und bestanden aus Silikon-/Silikonmaterial. Die Länge variierte je nach Körpergröße des Patienten (19, 23 oder 28 cm). Die Dacron-Manschette der Dauerkatheter war etwa 5 cm von der Austrittsstelle entfernt, was eine Barriere für Infektionen und Stabilität durch die Bildung von faserigem Gewebe um sie herum bot.

2.2. Wahl der Vene

Die rechte Vena jugularis interna (anteriorer oder zentraler Zugang) war die bevorzugte Stelle bei Patienten, die die erste Dialysesitzung hatten, wenn sie nicht orthopnoisch waren und keine Blutungsdiathese aufwiesen. Die linke Jugularvene wurde gewählt, wenn nach einer früheren Katheterisierung eine Thrombusbildung oder Stenose vorlag. Wenn beide Jugularvenen thrombotisch oder stenotisch waren, wurde die Vena subclavia oder die Vena femoralis (orthopnoeische Patienten und solche mit Blutungsneigung) verwendet. Für Dauerkatheter wurden die rechte und dann die linke (im Falle einer Thrombose oder Stenose der rechten) innere Jugularvene verwendet. Die Vena subclavia wurde nur verwendet, wenn beide Venen verstopft waren.

2.3. Katheterisierungstechnik

Die Ultraschallführung wurde hauptsächlich für das Einführen von Dauerkathetern in die inneren Jugularvenen verwendet. Die lineare US-Sonde wurde so platziert, dass die Vena jugularis interna bei den anterioren und zentralen Zugängen waagerecht dargestellt wurde. Nach Darstellung der Arteria carotis medialis und der Vena jugularis interna in Seitenlage, der Kompressibilität der Vene und der Pulsatilität der Arterie wurde die Katheterisierung mit der Seldinger-Methode durchgeführt.

Die von uns für alle drei Venen angewandte Blindtechnik basierte auf der Palpation der Arterie und der Punktion der Vene an der wahrscheinlichen anatomischen Stelle, gefolgt von der Einführung des Katheters nach der Seldinger-Methode. Unsere Hämodialyse-Einheit ist bei Bedarf 24 Stunden am Tag im Einsatz. Daher sind Notfälle recht häufig. In Fällen, in denen die Kathetereinlage zu den üblichen Arbeitszeiten, d. h. zwischen 8.00 und 17.00 Uhr, erfolgt, kann die Ultraschalltechnik eingesetzt werden. Wir haben jedoch keinen Zugang zu dieser Methode zu anderen Zeiten als den Routinearbeitszeiten. Daher wird bei elektiven Eingriffen Ultraschall verwendet, während bei Notfällen die Blindtechnik zum Einsatz kommt.

Alle Implantationen wurden in einer für interventionelle Eingriffe vorgesehenen Abteilung durchgeführt. Die Haut über der gewünschten Einstichstelle wurde gewaschen, präpariert und mit einem chirurgischen Tuch abgedeckt, während sich der Patient in Rückenlage befand. Nach örtlicher Betäubung wurde die Vena jugularis interna 0,5-1 cm lateral der Arteria carotis punktiert. Anschließend wurde der Führungsdraht durch die Punktionsnadel geschoben und die Nadel wieder entfernt. Wenn mehrere Versuche erfolglos waren, wurde eine Ultraschallkontrolle durchgeführt. Schließlich wurde der Katheter durch den Führungsdraht in die Vena jugularis interna eingeführt, nachdem er mit den Dilatatoren (Seldinger-Methode) erweitert worden war. Der Katheter sollte den atriokavalen Übergang oder den rechten Vorhof erreichen. Nachdem die Durchgängigkeit der arteriellen und venösen Enden der Katheter durch Blutentnahme überprüft worden war, wurden beide Enden mit isotonischer Kochsalzlösung gespült, anschließend Heparin in die Lumen injiziert und die Leitungen verschlossen. Der Eingriff endete mit der Stabilisierung des Katheters mit Nähten und einem Verband, nachdem die Blutung kontrolliert wurde.

Die Katheterisierung des Oberschenkels wurde in Blindtechnik durchgeführt. Das Bein wurde leicht abduziert und seitlich gedreht. Die Vene wurde mit einer Führungsnadel etwa 1 cm medial der Pulsation der Arteria femoralis und 1-2 cm unterhalb des Leistenbandes punktiert. Die Punktionsnadel des Katheters wurde 3-4 cm unterhalb der Führungsnadel eingeführt, so dass sie auf die Vene traf. Dann wurde der Katheter wie zuvor beschrieben mit der Seldinger-Methode platziert. Diese Vene wurde bevorzugt, wenn der Bedarf an einem zentralvenösen Zugang weniger als eine Woche betragen sollte und bei Patienten mit akut lebensbedrohlichen Zuständen wie einem Lungenödem.

Bei Dauerkathetern wurde die Länge des Katheters (19, 23 oder 28 cm) entsprechend der Körpergröße des Patienten festgelegt. Der Abstand zwischen der Punktionsstelle der Vena jugularis interna und dem Ende des Tunnels wurde mit einem Führungsdraht gemessen. Nach der Venenpunktion und dem Einführen des Führungsdrahtes wurde ein kleiner Einschnitt von etwa 5 mm im Brustbereich vorgenommen. Anschließend wurde mit einem am Katheterende befestigten Tunneltrochard ein Tunnel zur Eintrittsstelle des Führungsdrahtes durch die Haut gebildet und der Katheter in diesem Tunnel bewegt. Nach Dilatation der Weichteile um den Führungsdraht und Einsetzen der abziehbaren Hülle wurde der Katheter in die obere Hohlvene eingeführt und anschließend die Hülle abgezogen. Nach Kontrolle der Durchgängigkeit beider Lumen und der Blutstillung wurden die Lumen mit Kochsalzlösung gespült und mit Heparin gefüllt, und der Katheter wurde mit Nähten fixiert. Bei Patienten mit Jugular- oder Subclavia-Katheter wurde die Lage des Katheters und mögliche Komplikationen durch Röntgenaufnahmen der Brust überprüft.

Im Falle einer arteriellen Punktion wurden Druck und Kälte für mindestens 10 Minuten angewandt, und die anschließende Dialysesitzung wurde ohne Heparin durchgeführt.

Die statistische Analyse wurde mit SPSS für Windows Version 13.0 durchgeführt. Numerische Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt. Für Vergleiche zwischen den Gruppen wurden der gepaarte Student-Test, der t-Test oder der Mann Whitney U-Test verwendet. 𝑃-Werte von weniger als 0,05 wurden als statistisch signifikant akzeptiert.

3. Ergebnisse

In die Studie wurden insgesamt 908 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 60,6±16,0 Jahren einbezogen. Die mittlere Größe, das Gewicht und der Body-Mass-Index der Patienten betrugen 162±14,9 cm, 69,8±9,1 kg bzw. 25,6±3,1 kg/m2.

574 (63,2 %) Patienten wurden von nephrologischen Kliniken überwiesen, der Rest (36,7 %) von anderen Kliniken. Akutes Nierenversagen (ARF) war der Grund für die Katheterisierung bei 176 (19,4 %) Patienten, und in diesen Fällen wurden temporäre Katheter verwendet, während 732 (80,6 %) Patienten aufgrund von chronischem Nierenversagen (CRF) katheterisiert wurden.

Die Ursachen der Nierenerkrankung in der CRF-Gruppe waren Diabetes mellitus bei 263 (36,0 %), Bluthochdruck bei 97 (13,2 %), urologische Probleme (Steine, Prostatahyperplasie und -karzinom sowie neurogene Blase) bei 72 (9.8%), chronische Glomerulonephritis bei 55 (7,5%), chronische Pyelonephritis bei 39 (5,4%), polyzystische Nierenerkrankung bei 27 (3,7%), renale Amyloidose bei 15 (2,1%) und unbekannt bei 164 (22,4%) Patienten.

437 (48.1%) Patienten hatten die erste Dialysesitzung nach der Katheterisierung, während 471 Patienten (51,8%) bereits eine reguläre Hämodialysebehandlung durchführten, während der sie einen neuen Gefäßzugang benötigten, weil der vorherige nicht mehr funktionierte. Davon hatten 198 Patienten eine nicht funktionierende AVF und 20 Patienten einen nicht funktionierenden AV-Graft, entweder aufgrund einer Thrombose oder einer Stenose. 212 der Patienten wurden uns wegen defekter Katheter, entweder dauerhaft oder vorübergehend, überwiesen. Bei 41 Patienten, die sich bereits in Hämodialysebehandlung befanden, wurde die Ursache für die Notwendigkeit einer Kathetereinlage nicht erfasst. In acht Fällen (0,9 %) wurde vor der Katheterisierung eine Peritonealdialyse durchgeführt.

Sieben Patienten erhielten vor den Eingriffen gefrorenes Frischplasma aufgrund von Anomalien in den Gerinnungstests.

Temporäre und permanente Katheter wurden bei 643 (70,8%) bzw. 265 (29,2%) Patienten eingesetzt. Die anatomische Lage der Katheter ist in Tabelle 1 dargestellt.

Bei der Katheterisierung der Vena jugularis interna wurde bei 288 (42,1 %) Patienten die blinde Technik und bei 396 (57,9 %) Patienten die US-Führung verwendet. Bei der Katheterisierung der Vena femoralis und der Vena subclavia wurde die US-Technik nicht angewendet. Der Anteil der US-Anleitung bei permanenten und temporären Jugularkathetern betrug 85,3 % bzw. 48,4 % (𝑃=0,001).

Die Häufigkeit von Frühkomplikationen je nach Ort ist in Tabelle 2 dargestellt. Eine arterielle Punktion trat nur bei 48 (7.0%) Patienten während der Platzierung des Katheters in die Vena jugularis interna (11 Patienten unter US-Führung und 37 Patienten in Blindtechnik) und bei 39 (18,3%) Patienten während der Katheterisierung der Vena femoralis (𝑃=0,001).

Bei Betrachtung aller Patienten betrug die Rate der arteriellen Punktion in den ersten sechs Monaten des definierten Zeitraums 18,1 %, die seitdem auf 6,5 % (Mittelwert 11,3 %) gesunken ist (𝑃=0,02). Bei keinem Patienten war eine Entfernung des Katheters oder ein chirurgischer Eingriff oder ein Lungentrauma aufgrund von Komplikationen bei den Verfahren erforderlich.

4. Diskussion

Eines der wichtigsten Ergebnisse der vorliegenden Studie ist die relativ geringe Inzidenz von Arterienpunktionen im Zusammenhang mit der venösen Kanülierung der Vena jugularis interna (7,0 %), die zumeist unter US-Führung erfolgte, und eine höhere Inzidenz von Arterienpunktionen der Vena femoralis (18,3 %), die blind durchgeführt wurden. Ein weiteres wichtiges Ergebnis ist der Rückgang der Komplikationsrate im Verlauf der Studie (die Rate der arteriellen Punktion betrug in den ersten sechs Monaten des Studienzeitraums 18,1 % und ist seitdem auf 6,5 % gesunken). Obwohl ähnliche Studien wie die unsrige, die sowohl die Jugular- als auch die Femoralvene in die Studie einbeziehen, selten sind, sind die Ergebnisse unserer Studie nicht neu. Mehrere randomisierte Studien berichten über eine höhere Inzidenz von Arterienpunktionen bei der Platzierung von Dialysekathetern anhand anatomischer Orientierungspunkte im Vergleich zur US-geführten Katheterplatzierung sowohl in der Vena jugularis interna als auch in der Vena femoralis. Prabhu et al. wiesen eine Inzidenz der arteriellen Punktion der Vena femoralis von 18,2 % im Vergleich zu 5,5 % bei US-geführter Platzierung nach. Es gibt auch Übersichtsartikel bei Dialysepatienten und bei Patienten, die eine kontinuierliche Nierenersatztherapie benötigen. In einer randomisierten Studie wurde gezeigt, dass die US-Anleitung das Risiko einer Arterienpunktion signifikant reduziert (𝑃=0,002). In der vorliegenden Studie lag die Rate der Arterienpunktion bei 3,5 %, wenn die US-Anleitung verwendet wurde. Darüber hinaus unterstützt eine Meta-Analyse die Verwendung einer zweidimensionalen US-Anleitung für die Katheterplatzierung, die auf die Vena femoralis beschränkt ist.

In unserer Studie betrug die arterielle Kanülierungsrate bei temporären Kathetern 10,4 %, während sie bei Dauerkathetern 7,9 % betrug. Die Platzierung von Dauerkathetern mit Manschette und Tunnel ist ein komplizierteres Verfahren, was sich auf die Vorgehensweise des Operateurs auswirken kann. Außerdem erfordert diese Technik relativ elektive Bedingungen und mehr qualifiziertes Personal. Daher wird sie in Notfallsituationen möglicherweise seltener eingesetzt. In unserer Serie wurden die Blindtechnik und temporäre Katheter vor allem bei Notfallpatienten außerhalb der Arbeitszeiten bevorzugt, wie in den europäischen Leitlinien für bewährte Verfahren empfohlen. Daher wurden in unserer Studie die meisten temporären Katheter in Blindtechnik eingeführt (der Anteil der US-Führung für permanente und temporäre Jugularkatheter betrug 85,3 % bzw. 48,4 %). Aus diesem Grund ist die arterielle Punktionsrate bei Dauerkathetern niedriger als bei temporären Kathetern.

Die Erfahrung des Arztes ist ein weiterer wichtiger Faktor, der die Komplikationsrate bestimmt. Die Eingriffe werden in unserer Klinik von Nephrologen und Nephrologie-Stipendiaten durchgeführt. Der Rückgang der Komplikationsrate von 18,1 % auf 6,5 % nach den ersten sechs Monaten (𝑃<0,05) könnte mit der zunehmenden Erfahrung dieser Fachärzte zusammenhängen. Dies zeigt, wie wichtig die Erfahrung bei der Kathetereinführung auch unter US-Führung ist. Im Gegensatz dazu zeigten Geddes et al. in ihrer Arbeit keinen Unterschied zwischen erfahrenen und unerfahrenen Operateuren, wenn die US-Führung verwendet wurde. Allerdings definierten sie die Operateure als „erfahren“ (>3 Jahre postgraduiert und >25 vorherige Kanülierungen) oder „unerfahren“ (<3 Jahre postgraduiert und weniger als 3 vorherige Kanülierungen), was sich von unserem Kriterium unterscheidet.

In einer in unserem Land durchgeführten Studie wurde berichtet, dass die Arterienpunktionsrate bei der Katheterisierung von Femoral- und Subklaviavenen höher ist, was mit unseren Ergebnissen übereinstimmt (18,3 % bei der Katheterisierung von Femoralvenen).

Subklaviavenen werden wegen des Risikos einer zentralen Venenstenose nicht mehr routinemäßig verwendet. Wir haben nur bei 11 (1,2 %) Patienten aufgrund einer Thrombose in den anderen Venen eine Subklavia verwendet. Diese niedrige Inzidenz zeigt möglicherweise den günstigen Ansatz einer Klinik für invasive Nephrologie.

Die niedrige Komplikationsrate in der vorliegenden Studie könnte mit der bevorzugten Verwendung von internen Jugularvenen, der Erfahrung des Personals und dem Einsatz von US zusammenhängen.

5. Schlussfolgerungen

Ein US-geführter Austausch des Katheters in die innere Jugularvene würde die Komplikationsrate senken. Die Überweisung an invasive Nephrologen kann die Verwendung der Vena subclavia für die Katheterplatzierung verringern. Erfahrung in der Praxis bei der Katheterplatzierung verbessert die Komplikationsrate auch unter US-Führung.