Vor Jahren hörte ich eine Geschichte über einen weisen Arzt, der Lehrvisiten machte. Das Hauspersonal sah zu, wie er vielleicht 5 Minuten lang mit seinem Stethoskop das Herz des Patienten abhörte. Dann stand er auf, um sich den Rücken zu strecken, und ein Assistenzarzt fragte ihn, was er von dem Herzgeräusch halte. Der Arzt antwortete: „Welches Geräusch? Ich höre immer noch das erste Herzgeräusch ab.“

Im Gegensatz dazu stand meine Erfahrung bei der körperlichen Untersuchung vor der Einberufung zur Armee. Damals absolvierte ich gerade meine Facharztausbildung in Innerer Medizin. Der ziemlich alte Arzt, der mein Herz untersuchte, legte das Stethoskop vorsichtig über vier Bereiche des Brustkorbs und gab mich als normal weiter. Ihm schien nicht bewusst zu sein, dass er die Ohrstücke des Stethoskops nicht in den Ohren, sondern um den Hals trug. Ich sagte kein Wort, da ich wusste, dass meine Herztöne normal waren.

Man sieht oft, dass Ärzte einen Patienten kurz in einer Haltung untersuchen, ohne die Kleidung des Patienten auszuziehen. In der Regel setzen sie das Stethoskop an einer oder zwei Stellen auf der Vorderseite der Brust an, über der Kleidung oder dem Krankenhauskittel, und hören einige wenige Herzzyklen ab, bevor sie zu dem Schluss kommen: „S1, S2 normal, keine Geräusche.“ Eine solche kurze und unvollständige Notiz lässt den Rest der kardiovaskulären Untersuchung außer Acht. Oberflächliche Untersuchungen bieten kaum mehr Sicherheit als meine ärztliche Untersuchung bei der Armee vor der Einberufung, bei der der Prüfer unmöglich irgendwelche Herztöne hören konnte.

Die Erfindung des Stethoskops im Jahr 1816 durch René Laennec resultierte aus der Notwendigkeit, die vom Körper ausgehenden Geräusche besser zu hören. Durch die Verstärkung von Frequenz und Intensität der Töne verbesserte dieses Gerät die Diagnose. Es dauerte jedoch nicht lange, bis die Ärzte frustrierende Schwierigkeiten bei der richtigen Anwendung des Stethoskops feststellten. Geräusche konnten weit entfernt oder aufgrund ihrer Tonhöhe oder der Form des Brustkorbs des Patienten schwer zu erkennen sein. Einige Auskultationen waren besonders schwierig, weil mehrere abnorme Geräusche und Herzgeräusche auftraten. Außerdem musste der Arzt ein gutes Gehör haben.

Der unsachgemäße Einsatz der Technik veranlasste Oliver Wendell Holmes (den Arzt, nicht den Richter am Obersten Gerichtshof) 1848 zu dem Gedicht „The Stethoscope Song“, in dem er sagt: „Now use your ears, all you that can/But don’t forget to mind your eyes, … „1 Vielleicht war ihm bewusst, dass die Londoner Times 1834 angeblich Folgendes über das Stethoskop schrieb:

Dass es trotz seines Wertes jemals in allgemeinen Gebrauch kommen wird, ist äußerst zweifelhaft, weil seine vorteilhafte Anwendung viel Zeit erfordert und ein gutes Stück Mühe bereitet, sowohl dem Patienten als auch dem Praktiker, weil seine Farbe und sein Charakter fremd und allen unseren Gewohnheiten und Assoziationen entgegengesetzt sind.

Das Aufkommen und die rasante Entwicklung der Echokardiographie in der Mitte des 20. Jahrhunderts ermöglichte einen genaueren nichtinvasiven Ansatz zur Herzdiagnose. Durch die richtige Interpretation der Testergebnisse konnten Informationen gewonnen werden, die mit einem Stethoskop allein nicht zu erreichen waren. Die traditionelle Betonung der klinischen Fähigkeiten bei der Diagnose am Krankenbett änderte sich zur Anordnung eines Echokardiogramms, um Herzgeräusche oder vermutete Herzerkrankungen zu beurteilen. Einige Fachärzte für Kardiologie und Herzchirurgie sind sogar der Meinung, dass das Stethoskop abgeschafft werden sollte. Andere wiederum sind der Meinung, dass das eigentliche Problem darin besteht, dass der Arzt nicht genug über den richtigen Gebrauch des Stethoskops weiß.2 Ein Sprichwort besagt, dass das Problem nicht die Stille, sondern die Taubheit ist.

Der Untersucher muss das Ohr trainieren, um zu hören, und das Gehirn, um über die Untersuchung nachzudenken, während er sie durchführt. Das Hören eines Herzgeräusches sollte den Untersucher dazu bringen, auf andere Geräusche und abnorme Herztöne zu achten. Hier einige Beispiele aus meiner eigenen Erfahrung:

1. Es reicht nicht aus, das Geräusch einer Aorteninsuffizienz zu hören und dann ein Echokardiogramm anzuordnen, bei dem die aufsteigende Aorta möglicherweise nur unzureichend dargestellt wird. Es ist wichtig, das Herzgeräusch auf beiden Seiten des Brustbeins zu hören. Wenn es am unteren rechten Sternumrand lauter ist als auf der linken Seite, ist eine Aortenwurzelerkrankung wahrscheinlicher als eine Aortenklappenerkrankung, und bei der anschließenden Anforderung eines Echokardiogramms kann ein genauerer Blick auf die Aortenwurzel verlangt werden. Darüber hinaus kann der Grad der Aorteninsuffizienz besser bestimmt werden, indem man auf „Abflusszeichen“ achtet, anstatt sich auf die Intensität oder Dauer des Herzgeräusches zu verlassen, die durch Faktoren wie Blutdruck, Blutvolumen, linksventrikuläre Dysfunktion und die Größe des Brustkorbs beeinflusst werden können.

2. Wenn man eine Aorteninsuffizienz hört, sollte man nach einem diastolischen Austin-Flint-Geräusch, einem apikalen S3-Geräusch, einem Duroziez-Geräusch, einem Quincke-Puls, Pistolenschüssen, Bounding-Pulsen, einem breiten Pulsdruck oder einem bisferiösen Karotispuls suchen. Das Auffinden solcher Abflusszeichen ist besonders wichtig, wenn im Echokardiogrammbericht von einer „leichten Aorteninsuffizienz“ die Rede ist.3 In diesem Fall ist entweder der Echokardiogrammbericht falsch oder der Patient hat eine periphere arteriovenöse Fistel, die gefunden werden muss. Wie kann der Arzt außerdem ein Mitralstenosegeräusch von einem Austin-Flint-Geräusch unterscheiden? Eine Möglichkeit besteht darin, am Apex auf ein Öffnungsschnappen oder ein S3 zu hören. Ein Öffnungsschnappen weist auf eine echte Mitralstenose hin, während ein S3 in einem linken Ventrikel nicht auftreten kann, wenn die Mitralstenose einen ausreichend schnellen linksventrikulären Einstrom verhindert. Daher deutet ein mitrales diastolisches Geräusch mit einem S3 anstelle eines Öffnungsschnappers auf ein Austin-Flint-Rumpeln hin.

3. Die Feststellung, dass bei einem Patienten mit einem Starr-Edwards-Kugelventil das Prothesengeräusch eher ein dumpfer Schlag als ein hochfrequenter Klick ist, deutet auf eine Kugelvarianz hin.4

4. Das spricht für einen Mitralklappenprolaps: Ein frühes systolisches Klicken tritt noch früher auf, wenn der Patient steht, und später, wenn der Patient auf dem Rücken liegt und seine Beine passiv angehoben werden. Nicht alles, was klickt, ist jedoch ein Prolaps.

5. Ein geteiltes Öffnungsschnappen deutet sowohl auf eine Mitral- als auch auf eine Trikuspidalstenose hin.

6. Der Summationsgalopp kann durch Verlangsamung der Herzfrequenz mit Karotismassage in verschiedene S3- und S4-Töne getrennt werden. Andererseits könnte das Hören eines S3- und eines S4-Tons bei langsamer Herzfrequenz darauf hindeuten, dass es sich um zwei S4-Töne handelt, die durch einen 2:1-Herzblock verursacht werden.

7. Hört man ein apikales S4, so kann man die Diagnose verstärken, indem man das S4 ertastet und gleichzeitig einen doppelten systolischen apikalen Impuls fühlt: ein solcher dreifacher Impuls weist auf eine hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie hin.

8. Hört man bei einem Patienten mit Dyspnoe ein gespaltenes S2 an der Herzspitze, so ist dies ein wichtiger Hinweis auf pulmonale Hypertonie.5

9. Das Hören einer festen Spaltung von S2 bei einem Patienten mit komplettem Linksschenkelblock weist auf eine feste paradoxe Spaltung und das gleichzeitige Vorliegen einer Herzinsuffizienz hin.

10. Bei der Suche nach dem diastolischen Geräusch einer Mitralstenose, einem Austin-Flint-Rumpeln oder dem Trikuspidalflussgeräusch eines großen Links-Rechts-Shunts durch einen Vorhofseptumdefekt hört man normalerweise mit leichtem Druck mit der Glocke des Stethoskops ab. Es gibt jedoch einen nützlichen Trick, wenn Sie Schwierigkeiten haben, solche niederfrequenten Töne wahrzunehmen. Versuchen Sie, den Ton als Vibration auf dem Trommelfell zu spüren. Mit anderen Worten: Versuchen Sie, ihn mit dem Trommelfell zu ertasten. Diese Geräusche, ein S3 oder ein S4, können besser gefühlt als gehört werden.*

Diese Illustrationen zeigen, dass der richtige Gebrauch des Stethoskops selbstverstärkend sein kann, da das Vertrauen in die Befunde das Vertrauen in die Untersuchung erhöht. Dementsprechend können Ärzte weniger abhängig von Technologien wie der Echokardiographie werden, die oft nicht mitten in der Nacht oder in der Praxis zur Verfügung stehen. Darüber hinaus klären die Befunde der körperlichen Untersuchung häufig die Fragen, die mit Hilfe der nachfolgenden Tests beantwortet werden sollen. So kann beispielsweise das Hören eines festen Spalts von S2 die Anordnung einer Blasenuntersuchung zur Suche nach einem Vorhofseptumdefekt nahelegen, wenn das Echokardiogramm zur Verfügung steht.

Natürlich gibt es neben der Herzuntersuchung noch andere Verwendungszwecke des Stethoskops. Laennec interessierte sich besonders für das Abhören der Lunge und suchte unter anderem nach Anzeichen von Tuberkulose „im Gipfelbereich der Lunge … unterhalb des Schlüsselbeins.“6 Denken Sie an andere auskultatorische Befunde, die mit Hilfe des Stethoskops erhoben werden können: vaskuläre Blutergüsse einschließlich arteriovenöser Fisteln, Leber- und Milzreibungsgeräusche, das Sukzessionsplätschern einer Kleinrauminfektion im Abdomen, ein Schilddrüsenbruzzeln, Krepitus an verschiedenen Stellen (manche Krepitationen sind auch tastbar), Darmgeräusche bei einer Skrotalhernie, Blutergüsse bei Kompression der inneren oder äußeren Nierenarterie, Blutergüsse bei Pulmonalarterienaststenose oder Aortenisthmusstenose, Strömungsgeräusche bei Transplantaten, ein venöses Brummen und ein Reiben oder Klopfen des Perikards. Systolische Blutergüsse, die sich bis in die Diastole erstrecken, deuten auf eine enge arterielle Stenose hin, und solche Blutergüsse müssen von dem kontinuierlichen Geräusch einer arteriovenösen Fistel unterschieden werden.7 Unser neues Curriculum an der Northwestern University Feinberg School of Medicine betont dies mit seiner kompetenzbasierten Ausbildungsstruktur.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Stethoskop drei Köpfe hat – die Glocke, das Zwerchfell und den Kopf zwischen den Ohrstücken. Wenn man alle drei richtig benutzt, entsteht die Geschichte.