Als Kliniker arbeiten wir in einer Welt der evidenzbasierten Versorgung, in der wir Diagnosen anhand von Anamnese und Untersuchung stellen. In seinem William-Pickles-Vortrag auf der Frühjahrstagung 2011 stellte Dr. Terry Davies die Frage, ob Allgemeinmediziner bei ihren Diagnosen manchmal zu viel Wert auf den „geradlinigen wissenschaftlichen Ansatz“ legen, obwohl ihre anfängliche „Vermutung“ oft die richtige ist. Ich behaupte, dass erfahrene Kliniker ihre Urteile manchmal nicht nur auf der Grundlage ihrer Erfahrung fällen, sondern alle ihre Sinne einsetzen, einschließlich des Geruchssinns; sie entwickeln buchstäblich eine „Nase für Probleme“.

In unserem Alltag nehmen wir unseren Geruchssinn als selbstverständlich hin. In den Städten werden wir von der Reizüberflutung überwältigt, wenn wir an Fast-Food-Läden, Cafés und Bäckereien vorbeilaufen, durch die Menschenmassen, die nach Seife, Shampoo, Rasierwasser und Parfüm riechen, und durch den allgegenwärtigen Geruch von Autoabgasen.

Es gibt viele menschliche Gerüche, die wir in unserer parfümierten und desodorierten Welt einfach nicht wahrnehmen, wie Ohrenschmalz, Talg, Menstruationsblut und sogar Atem, während wir andere Gerüche wie abgestandenen Schweiß, Blähungen und die Füße von Teenagern wahrnehmen und als anstößig empfinden.

Welche Mutter hat sich jedoch nicht schon einmal über dem Kopf ihres Neugeborenen aufgehalten und den ganz besonderen Geruch von Baby und Milch eingeatmet? Schafe und Rinder erkennen ihren Nachwuchs am Geruch, und ich bin mir sicher, dass auch Menschen dazu in der Lage sind; die meisten Mütter werden den Drang kennen, ihr Baby zu baden, wenn es von einer anderen Person mit starkem Geruch gestillt wurde. Menschen werden auch unbewusst von Pheromonen beeinflusst, so dass die Menstruationszyklen von Frauen, die zusammen leben, synchronisiert werden.1

In einer Welt ohne Deodorants waren die Menschen vielleicht besser auf menschliche Düfte eingestellt. Shakespeare war sich des Geruchs des Atems deutlich bewusst, als er über den süßen Atem eines Liebhabers sprach:

‚The forward violet thus did I chide:

Sweet thief, whence didst thou steal thy sweet that smells, If not from my love’s breath?

(William Shakespeare, Sonett 99).

Dies steht im Gegensatz zum Mundgeruch seiner Geliebten:

‚Und in manchen Düften ist mehr Wonne

Als in dem Atem, der von meiner Geliebten riecht.

(William Shakespeare, Sonett 130).

Einige unserer Patienten verraten uns, wenn auch unbewusst, ihren Beruf: der nach Öl riechende Mechaniker, das Mädchen aus der Pommesbude, das nach Speisefett riecht, der Stallknecht oder der Milchbauer, der den Geruch des Viehs nie ganz loswird, egal wie sehr er wäscht. Andere Patienten verraten unbewusst ihre Freizeitbeschäftigungen. Wir alle kennen Alkohol, Tabak und Cannabis, vielleicht überlagert von Pfefferminze, Parmaveilchen oder Mundwasser bei denjenigen, die ihre Gewohnheiten vor anderen verbergen wollen.

Es gibt Gerüche, die komplexer sind, aber ebenso nützlich für uns. Einer davon ist der „Geruch der Armut“, eine Mischung aus feuchtem und gekochtem Kohl, während andere, wie ein anhaltender Geruch von Curry und abgestandenem Bier, die Ursache einer Gastritis anzeigen können. Jeder Arzt würde den Geruch eines Pflegeheims (Talkumpuder und Urin), eines Krankenhauses (Talkumpuder und Desinfektionsmittel mit einem Hauch von Lufterfrischer) oder einer psychiatrischen Abteilung (dasselbe wie im Krankenhaus, aber mit dem zusätzlichen Geruch von Schweiß und Angst) erkennen.

In unseren Praxen setzen wir unsere Nase auch für diagnostische Zwecke ein. Wenn eine ältere Person nach Urin riecht, sollten wir sie auf Glykosurie oder eine Infektion untersuchen, und es gibt den unvergesslichen Geruch, der uns auf einen zurückbehaltenen Vaginaltampon aufmerksam macht, vor allem, wenn das Symptom ein Scheidenausfluss ist. Ebenso sollten wir alle einen fischig riechenden Vaginalausfluss oder ein übel riechendes Beingeschwür mit Antibiotika behandeln, die für Anaerobier geeignet sind, ohne auf eine bakteriologische Bestätigung zu warten.

Andere Gerüche, die für uns nützlich sein können, sind der von Eiter aus infizierten Lungen oder Nebenhöhlen. Bei einem Patienten mit einer zugrundeliegenden Erkrankung der Brust sollten wir eher geneigt sein, ein Antibiotikum zu verschreiben, besonders wenn es von dem weniger gut definierten Geruch von Fieber begleitet wird, der wahrscheinlich mit getrocknetem Schweiß zusammenhängt.

In der medizinischen Ausbildung wird uns beigebracht, dass ein Geruch in der Atemluft eines Patienten mit Bauchschmerzen die Diagnose einer Blinddarmentzündung wahrscheinlicher macht, während Patienten mit Darmverschluss auch einen durchdringenden Geruch von Erbrochenem in der Atemluft oder einen Fäkaliengeruch haben können, wenn sie sich in extremer Lage befinden.

Schwer kranke Patienten haben oft charakteristische Gerüche. Patienten mit diabetischer Ketoazidose haben den fruchtigen Geruch von Ketonen, obwohl viele Menschen diesen nicht wahrnehmen können. Foetor hepaticus ist ein Merkmal einer schweren Lebererkrankung; ein süßlicher und muffiger Geruch im Atem und im Urin. Er wird durch die Ausscheidung von Dimethyldisulfid und Methylmercaptan (CH3SH)2 verursacht, die durch einen Überschuss an Methionin entstehen. Bei chronischem Nierenversagen riecht es nach Ammoniak, das durch den Abbau von Harnstoff im Speichel entsteht, kombiniert mit einem fischigen Geruch, der von Dimethylamin und Trimethylamin herrührt.3 Unvergesslich ist auch das Vorhandensein von Blut im Darm, das zu Meläna führt.

Der Mensch hat zwar im Vergleich zu anderen Säugetieren einen schwachen Geruchssinn, ist aber dennoch in der Lage, Substanzen in Verdünnungen von weniger als einem Teil in mehreren Milliarden Teilen Luft zu erkennen. Es besteht eine anerkannte Verbindung zwischen Gedächtnis und Geruchssinn. Der primäre olfaktorische Kortex ist mit der Amygdala und dem Hippocampus verbunden, die mit dem emotionalen Gedächtnis und dem Kurzzeitgedächtnis zu tun haben, und aus diesem Grund können bestimmte Gerüche die lebhafte Erinnerung an Menschen und Ereignisse auslösen. Dies könnte erklären, warum ein Arzt Angst vor einem Patienten hat, wenn er unbewusst an einen früheren Patienten erinnert wird, auch wenn er den Grund für seine Angst nicht artikulieren kann.

Im Allgemeinen sind Gerüche schwer zu beschreiben, es sei denn, man setzt sie mit etwas Bekanntem in Verbindung. Dies ist einer der Gründe, warum es schwierig ist, Schülern das Erkennen von Gerüchen beizubringen, insbesondere wenn die Wahrnehmung durch kosmetische Düfte abgestumpft ist. Es gibt Studien zur Identifizierung von Chemikalien, die für Leberfetor verantwortlich sind, mit Hilfe der Gaschromatographie; das ist nicht gerade ein Test am Krankenbett.4 Wenn wir jedoch unsere Krankengeschichte aufzeichnen, nehmen wir auf, was der Patient uns erzählt hat (auditiv) und was wir gesehen (visuell) oder ertastet haben (taktil), warum also nicht auch aufzeichnen, was wir mit unserer Nase entdeckt haben?