In einer technologisch einfacheren, aber nicht weniger anspruchsvollen Zeit war Hippokrates, der „Vater der Medizin“, der erste, der Diabetes mellitus diagnostizierte. Hippokrates‘ Diagnoseinstrumente waren einfach und genau – eine Anamnese von Polyurie, Polydipsie und Polyphagie in Verbindung mit einem süßen Geschmack des Urins des Patienten. Dieser klinische Ansatz reichte fast 2.500 Jahre lang aus.

Weiter bis ins zwanzigste Jahrhundert. Auf den Nachweis von Zucker im Urin und im Blut durch einfache chemische Analyse folgten immer ausgefeiltere Tests zur Diagnose von Diabetes (für die Zwecke dieser Erörterung bezieht sich Diabetes nur auf Typ-II-Diabetes) und zur Bewertung seiner Kontrolle – zuerst der Glukosetoleranztest und dann das glykierte Hämoglobin. Zweifellos haben diese Tests das Verständnis der medizinischen Wissenschaft für die Pathophysiologie des Diabetes und seiner Komplikationen erheblich verbessert, doch stellen sie den praktizierenden Arzt vor Probleme: Wie erklären wir unseren Patienten die Ergebnisse, und was bedeuten sie für das Patientenmanagement?

Nennen Sie mich ruhig einen „alten Hasen“, aber als praktizierender Kliniker ist meine Sicherheit bei der Diagnose von Krankheiten am höchsten, wenn die Diagnose mit objektiven Anzeichen, Symptomen und Pathologie verknüpft ist, und am niedrigsten, wenn die Diagnose allein durch Laborergebnisse definiert wird, die ein oder zwei Standardabweichungen vom statistischen Mittelwert abweichen. In unserem Bestreben, mögliche Diabetesfälle nicht zu übersehen, können wir Glukosetoleranztests anordnen, um zweideutige Nüchternzuckerergebnisse zu bewerten. Der Glukosetoleranztest gilt unter Klinikern als unfehlbarer Test zur Feststellung von Diabetes. Aber nach welchem „Goldstandard“ interpretieren wir diesen Test? Das heißt, woher wissen wir, dass Diabetes vorliegt, wenn keine Anzeichen und Symptome aufgrund von Hyperglykämie und Glykurie vorhanden sind?

In einem Artikel in dieser Ausgabe des Journals korrelieren Davidson und Kollegen die 2-Stunden-Blutzuckerwerte bei standardisierten Glukosetoleranztests mit den glykosylierten Hämoglobinen.1 Sie zeigen, dass die Mehrheit der Patienten, die die derzeitigen Kriterien für einen Glukosetoleranztest erfüllen, wie sie durch die 2-Stunden-Werte definiert sind, normale glykosylierte Hämoglobine haben und daher ein geringes Risiko für diabetische Komplikationen aufweisen. Sie argumentieren daher, dass diese Kriterien auf höhere Werte angehoben werden sollten. Bevor ich darlege, warum diese Studie ein Schritt in die richtige Richtung sein könnte, drei Vorbehalte:

• ♦ Die Autoren verwendeten gepoolte Daten und räumten die Schwierigkeiten bei der Standardisierung von Glukosetoleranztests und Fraktionierungen des glykierten Hämoglobins ein.

• ♦ Die Prämisse, dass glykiertes Hämoglobin für die Pathophysiologie diabetischer Komplikationen von zentraler Bedeutung ist, wird zwar durch zahlreiche Indizien in Tiermodellen gestützt, ist jedoch beim Menschen nicht bewiesen.2

• ♦ Die Autoren räumten ein, dass 2-Stunden-Werte nicht für die Routinediagnose von Diabetes empfohlen werden, sondern nur dann, wenn Unklarheit über die Interpretation der Nüchternglukose besteht.3 Dies wirft eine wichtige Frage auf: Warum wird nicht einfach der Nüchternblutzucker mit dem glykosylierten Hämoglobin korreliert und der glykosylierte Hämoglobinwert als definierender Test für Diabetes verwendet?

Trotz dieser Probleme werden praktizierende Ärzte dem Plädoyer der Autoren zustimmen, dass der Schwellenwert für eine gültige Diabetesdiagnose ein Blutzuckerspiegel sein muss, der, wenn er nicht gesenkt wird, zu mikrovaskulären Komplikationen führen würde. Sie werden auch sofort verstehen, dass die guten Absichten einer niedrigeren Schwelle für die Diagnose im Hinblick auf eine mögliche größere Motivation der Patienten durch die unbeabsichtigten Folgen, die das Tragen der Diagnose Diabetes für die Beschäftigungsfähigkeit, die Versicherungsfähigkeit, die Psychologie der Patienten und die sozialen Beziehungen mit sich bringt, mehr als zunichte gemacht werden.

In einem Vierteljahrhundert Praxis kann ich an einer Hand abzählen, wie oft ich einen Glukosetoleranztest gebraucht habe, um tatsächlich Diabetes zu diagnostizieren. In einer überwältigenden Anzahl von Fällen hat die Krankengeschichte des Patienten die Diagnose nahegelegt, und ein Urinzucker und ein Nüchternblutzucker haben die Diagnose bestätigt. Was Kliniker wirklich brauchen, ist eine einfache Methode, um Menschen mit einem Diabetesrisiko zu identifizieren, und zwar in einem Stadium, in dem Diät und Bewegung das Auftreten klinischer Symptome und mikrovaskulärer Veränderungen verhindern können, die nichts mit den momentanen Veränderungen des Blutzuckers zu tun haben. In diesem Sinne freut sich der praktizierende Kliniker auf den Tag, an dem gezeigt werden kann, dass das glykosylierte Hämoglobin uns bei der Bewertung eines drohenden Diabetesrisikos hilft. Wenn die Studien, die diesen Nutzen bestätigen, abgeschlossen sind, könnte die Messung des glykosylierten Hämoglobins bei der Diabetesdiagnose eine ähnliche Rolle spielen wie bei der Behandlung von Diabetikern, die sie bereits erreicht hat: Bei einem Patienten mit einer Anamnese, die auf Diabetes hindeutet, schicken wir einfach einen glykosylierten Hämoglobinwert und warten die Ergebnisse ab.

Aber selbst dieser diagnostische Fortschritt geht nicht weit genug. Um dies weiter zu erläutern, müssen wir noch einmal zu Hippokrates zurückkehren. Von Hippokrates‘ klassischem Dreiklang diabetischer Symptome – Polyurie, Polydipsie und Polyphagie – ist die Polyphagie das interessanteste, denn dieses Symptom spiegelt höchstwahrscheinlich die intrazelluläre (Glukosemangel) und nicht die extrazelluläre (Glukoseüberschuss) Pathophysiologie des Diabetes wider.4 Mit anderen Worten, vielleicht definiert die Hyperglykämie für sich genommen nicht vollständig das Risiko für Diabetes oder seine Komplikationen. Vielleicht hat sich unser diagnostischer Eifer zu sehr auf den Blutzucker und sein Surrogat (glykiertes Hämoglobin) konzentriert. Gewichtszunahme und Insulinresistenz, deren erstes klinisches Anzeichen eine übermäßige Kalorienzufuhr ist, sind der Schlüssel zum Verständnis nicht nur des Typ-II-Diabetes, sondern auch der essenziellen Hypertonie, der Dyslipidämie und der koronaren Herzkrankheit. Die Pathophysiologie dieser Erkrankungen geht häufig dem Auftreten einer Glukoseintoleranz und, soweit wir wissen, erhöhten glykierten Hämoglobinen voraus. Bislang gibt es für Kliniker kein direktes, genaues und einfaches Maß für die Insulinresistenz; der Insulinspiegel ist nur ein Surrogatmarker für die Insulinresistenz5 und wird in der klinischen Praxis nur selten verwendet, und „Closed Clamp“-Techniken sind außerhalb von Forschungseinrichtungen unpraktisch. Ein solches Instrument würde Klinikern und ihren Patienten helfen, das Risiko für alle klinischen Folgen der Insulinresistenz zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen, und zwar mit den am wenigsten kostspieligen und präventivsten Interventionen – Ernährung und Bewegung. Es würde auch Forschern helfen, die Wirksamkeit neuer therapeutischer Mittel zu bewerten. Es bleibt zu hoffen, dass bald ein einfaches Maß für die Insulinresistenz entwickelt wird. Nach dem, was wir jetzt wissen, frage ich mich allerdings, ob ich jemals wieder einen Patienten einem Glukosetoleranztest unterziehen muss: Arthur Fournier, MD, University of Miami School of Medicine, Miami, Fla.