Diskussion

HZ ist auch als Gürtelrose bekannt, was vom lateinischen Wort cingulum abgeleitet ist und „Gürtel“ bedeutet. Das liegt daran, dass HZ häufig mit einem einseitigen Ausschlag einhergeht, der sich wie ein Gürtel um die Taille oder den Oberkörper wickeln kann. Der Name Zoster stammt aus dem Altgriechischen und bezieht sich auf ein gürtelähnliches Band (bekannt als Zoster), das von Kriegern zur Sicherung ihrer Rüstung verwendet wurde.5

Von Bokayin stellte 1988 zum ersten Mal die Hypothese auf, dass Windpocken und HZ durch denselben Erreger verursacht werden.6 VZV ist eines der acht bekannten Herpesviren, die den Menschen infizieren. Seine Struktur ist durch ein ikosaedrisches Nukleokapsid gekennzeichnet, das von einer Lipidhülle umgeben ist. In seinem Zentrum befindet sich die doppelsträngige DNA. Das Virus hat einen Durchmesser von etwa 150-200 nm und ein Molekulargewicht von etwa 80 Millionen.7

Die Inzidenz von HZ ist bei HIV-infizierten Patienten bis zu 15-mal höher, und es wird bei 25 % der Patienten mit Hodgkin-Lymphom gefunden. Die Inzidenz von HZ-Infektionen in der Allgemeinbevölkerung wurde mit 5,4 % angegeben.1 Die Infektion betrifft in der Regel Personen über 45 Jahren, wobei die höchste Inzidenz bei Personen im Alter zwischen 68 und 90 Jahren zu verzeichnen ist.1 Die beiden Patienten in unseren Fällen waren ältere Personen im Alter von 50 bzw. 60 Jahren.

Unter den Abteilungen des Nervus trigeminus ist die ophthalmische Abteilung am häufigsten betroffen, gefolgt von der Ober- und Unterkieferabteilung.8 Während in Fall 1 über eine Beteiligung der Ober- und Unterkieferabteilungen berichtet wurde, waren in Fall 2 alle drei Abteilungen des Nervus trigeminus betroffen, was ein seltener Befund ist.

Die HZ verläuft in einem Prodromal-, aktiven und chronischen Stadium.9 Klassischerweise zeigt sich ein Prodromalstadium mit leichtem bis mäßigem Brennen oder Kribbeln (oder in einigen Fällen Taubheitsgefühl) in der Haut eines bestimmten Dermatoms, oft verbunden mit Fieber, Kopfschmerzen, allgemeinem Unwohlsein und Magenverstimmung.5 Ähnliche Befunde wurden in unseren beiden Fällen berichtet, allerdings wurde keine Magenverstimmung gemeldet.

In einer Zeitspanne von etwa 48-72 Stunden nach dem Prodromalstadium entwickelt sich ein einseitiger erythematöser, makulopapulöser Ausschlag entlang des Dermatoms, der sich schließlich zu einer vesikulären Läsion entwickelt; dies stellt das aktive Stadium dar.5

Gesichts- und intraorale Läsionen treten einseitig auf und sind charakteristische Merkmale der HZ. Fall 2 zeigte eine Beteiligung aller drei Äste des Nervus trigeminus mit vesikulärem Ausbruch über dem Oberlid, den Ober- und Unterlippen, der Schläfenregion und der Stirn, zusammen mit intraoralen Läsionen. Fall 1 zeigte eine Beteiligung des Ober- und Unterkiefers mit einseitigen Läsionen am Kinn, der Ober- und Unterlippe, der Schläfenregion einschließlich des präaurikulären Bereichs und des Ohrs sowie intraorale Läsionen an der Wangenschleimhaut, der Lippenschleimhaut, der Zunge, dem Alveolarkamm und dem weichen Gaumen.

Die mit der Gürtelrose verbundenen Schmerzen variieren in ihrer Intensität von leicht bis schwer10 , so dass schon die geringsten Reize quälende Krämpfe auslösen können. Die Schmerzen waren in beiden Fällen sehr stark. In Fall 1 wurde auch über Schmerzen im Ohr aufgrund von Bläschenbildung berichtet, was auf eine Beteiligung des Nervus vestibulocochlearis schließen lässt.1

Die Läsionen beginnen in der Regel zu trocknen, und nach 3-5 Tagen treten Krusten auf. Die Gesamtdauer der Erkrankung liegt im Allgemeinen zwischen 7 und 10 Tagen; es kann jedoch mehrere Wochen dauern, bis sich die hypopigmentierte Haut wieder normalisiert hat.5 Manchmal tritt der vesikuläre Ausschlag nicht auf (Zoster sine herpete), was die Diagnose erschwert.11 Überraschenderweise wird berichtet, dass die Schmerzen abklingen, wenn der Ausschlag am aktivsten ist; sie kehren jedoch wieder zurück, bis der Ausschlag während der Krusten- und Schuppenphase der Läsion verschwindet12. HZ ist jedoch nicht so ansteckend wie die primäre Varizelleninfektion; Personen mit reaktivierten Infektionen können VZV auf nicht immune Kontaktpersonen übertragen. Die häusliche Übertragungsrate wurde mit etwa 15 % angegeben.3

Das Stadium des chronischen Schmerzsyndroms, das als postherpetische Neuralgie (PHN) bezeichnet wird, wird als Schmerz beschrieben, der 1-3 Monate nach Abklingen der Hautläsionen anhält, aber auch Jahre und Jahrzehnte andauern kann.8 Bei 10-20 % der Personen, die nach der akuten Phase der HZ-Infektion an PHN erkrankt sind, handelt es sich in über 20 % der Fälle um ältere Patienten.13 Die Schmerzen werden als kurzzeitig wiederkehrende, einschießende oder schockartige Allodynie mit einem konstanten, in der Regel tiefen Schmerz beschrieben und sind eine erhebliche Ursache für die Morbidität.

Sekundärinfektionen mit Bakterien sind eine weitere häufige Komplikation der HZ. In den letzten Jahren verkomplizieren Infektionen mit β-hämolytischen Streptokokken der Gruppe A, einschließlich Zellulitis und nekrotisierender Fasziitis, zunehmend den Verlauf von Varizellen. Andere Komplikationen wie Vernarbungen der Haut, Keratitis, Netzhautnekrosen, die zur Erblindung führen, Keratouveitis, Hirn- und periphere Nervenlähmungen, zerebrale Ataxie und Pneumonie können zum Tod führen.13 Periapikale Läsionen,14 Wurzelresorption, Zahnablösung15 und alveoläre Osteonekrose wurden ebenfalls im Zusammenhang mit einer HZ-Infektion berichtet.

Wenn das Ganglion geniculare betroffen ist, kann dies zum James-Ramsay-Hunt-Syndrom führen, das Gesichtslähmung und schmerzhafte vesikuläre Eruptionen des äußeren Gehörgangs und der Ohrmuschel umfasst.13 Diese Befunde stimmten mit Fall 1 überein, der eine Eruption an der Ohrmuschel, Tinnitus und Schwindel beim ersten Besuch und nach einer Woche deutliche Anzeichen einer Bellschen Lähmung aufwies. Fall 2 zeigte trotz der disseminierten Beteiligung keine Anzeichen einer Gesichtslähmung.

Die Kultivierung von VZV ist schwierig, da es labil ist und die Gewinnung einer adäquaten Probe aus Bläschenflüssigkeit schwierig ist. Andere Alternativen sind der direkte Immunfluoreszenztest und die PCR; die direkte Immunfluoreszenz gilt als empfindlicher und kostengünstiger und bietet eine schnelle Durchlaufzeit.13

Obwohl es sich um eine selbstlimitierende Krankheit handelt, reduziert eine frühzeitige antivirale und symptomatische Therapie die Morbidität erheblich. Eine antivirale Behandlung sollte innerhalb von 72 Stunden nach dem Hautausschlag eingeleitet werden, da die Virusreplikation 72 Stunden nach Beginn des Ausschlags größtenteils eingestellt ist. Guanosinanaloga wie Aciclovir (800 mg, 5-mal/Tag für 7-10 Tage), Famciclovir (500 mg, 3-mal/Tag für 7 Tage) und Valacyclovir (1000 mg, 3-mal/Tag für 7 Tage) sind wirksame Virostatika. Sie werden von der viralen Thymidinkinase selektiv monophosphoryliert und von zellulären Kinasen weiter phosphoryliert und hemmen so die virale DNA-Polymerase.2

Acyclovir (800 mg, 5-mal/Tag für 7-10 Tage) verkürzt die Dauer der Virusausscheidung, hemmt die Bildung neuer Läsionen, beschleunigt die Heilung und verringert den Schweregrad der akuten Schmerzen. Hinsichtlich der Verringerung der Häufigkeit und Dauer von PHN sind unterschiedliche Vorteile zu verzeichnen.16

Valacyclovir, ein Prodrug von Acyclovir, führt zu einem 3 bis 5 Mal höheren Acyclovir-Serumspiegel als bei einer oralen Acyclovir-Therapie. Der Einsatz von Kortikosteroiden bei der Behandlung von HZ ist umstritten. Ihr Nutzen wird von der Angst vor einer verminderten Immunantwort überschattet, weshalb sie bei immungeschwächten Patienten kontraindiziert sind. In Kombination mit Aciclovir zeigen sie jedoch eine mäßige, aber signifikante Beschleunigung der Hautheilung und lindern auch die akuten Schmerzen. In keiner Studie wurde jedoch eine Wirkung von Kortikosteroiden auf das Auftreten oder die Dauer von PHN nachgewiesen. Der Einsatz von Kortikosteroiden bei HZ ohne gleichzeitige antivirale Therapie wird nicht empfohlen.16

Tricyclische Antidepressiva können ebenfalls eingesetzt werden. Capsaicin ist das einzige topische Präparat, das für die vorübergehende Linderung von Schmerzen im Zusammenhang mit HZ-Infektionen zugelassen ist. Es sollte nicht angewendet werden, bevor die Hautläsionen abgeheilt sind. Eine symptomatische Behandlung, wie z. B. das Sauberhalten und Trocknen der Hautläsionen, die Verwendung steriler, nicht haftender Verbände zum Schutz der Läsionen, topische Anwendungen (z. B. Galmei-Lotion), sympathische Nervenblockaden und Analgetika (Aspirin und andere) können eingesetzt werden13 , wie es in unseren beiden Fällen empfohlen wurde und zur Beschleunigung der Genesung beitrug.

Neuere Medikamente gegen HZ sind CMX 001 Hexadecyloxypropyl-cidofovir, Valamaciclovir Nukleosidanalogon (H2G), ASP2151 Helicase-Primase-Inhibitor und FV100 Zwei bicyclische Nukleosidanaloga.1