Diskussion

Die Hyperthyreose beeinflusst das kardiovaskuläre System auf verschiedene und komplexe Weise.1 Diese Wirkungen werden durch die Induktion nuklearer Schilddrüsenrezeptoren vermittelt, die zu einer Gentranskription führen, oder durch die direkte Wirkung des Hormons auf extranukleäre Zellbestandteile.2 Dies führt zu den kombinierten Effekten einer erhöhten Kontraktilität, einer verbesserten diastolischen Relaxation und einem verringerten peripheren Widerstand, wodurch ein Zustand mit hohem Herzzeitvolumen (CO) entsteht. Im Ruhezustand ermöglicht dies Hyperthyreose-Patienten, den abnorm erhöhten Stoffwechselbedarf durch ein erhöhtes CO zu kompensieren. Unter Belastung, z. B. bei körperlicher Anstrengung, gelingt es jedoch nicht, die CO weiter zu erhöhen, um den überlagerten Anstieg des Stoffwechselbedarfs zu kompensieren, ein Phänomen, das als verringerte kontraktile Reserve bekannt ist.3 Die Symptome der Herzinsuffizienz (HF) bei hoher CO werden auf die mit der Hyperthyreose einhergehende Verringerung der kontraktilen Reserve zurückgeführt.4 Dies wird gemeinhin als HF mit hohem Output bezeichnet. Viele haben argumentiert, dass dieser Begriff nicht zutreffend ist,5 da die CO sowohl im Ruhe- als auch im Belastungszustand erhöht bleibt und die Dekompensation funktionell ist, d. h. nicht mit einem Versagen oder einer Beendigung des Zustandes mit hoher Leistung einhergeht.4 Darüber hinaus kann eine anhaltende schwere Hyperthyreose, obwohl sie weniger häufig vorkommt, zu einer HF mit reduzierter CO führen. Die Ursache für eine Leistungsschwäche bei Hyperthyreose-Patienten ist wahrscheinlich multifaktoriell.5 Zu den Ursachen gehört eine anhaltende Tachykardie bei schlecht eingestellten Hyperthyreose-Patienten, die eine ventrikuläre Dilatation und eine biventrikuläre systolische Insuffizienz verursacht.6 Weitere Risikofaktoren sind vorbestehender Bluthochdruck, Herzklappen- und ischämische Herzerkrankungen.7 Darüber hinaus kann die pathologische Zunahme der kardialen Arbeitsbelastung bei Hyperthyreose gelegentlich die kompensatorische Kapazität der koronaren Vasodilatation übersteigen und Episoden von Ischämie und daraus folgender systolischer Dysfunktion hervorrufen.8

Die thyreotoxische Krise oder der Schilddrüsensturm ist eine schwere Form der Hyperthyreose und ein seltener endokrinologischer Notfall mit einer Sterblichkeitsrate von 10 % bis 30 %.9 Die damit verbundene Pathophysiologie ist komplex und umfasst eine verstärkte Reaktion auf T3 und einen abrupten Anstieg der Spiegel des freien Hormons, der auf eine Abnahme der Proteintransportkapazität zurückzuführen ist.10 Die Behandlung ist multimodal und umfasst medizinische, chirurgische und unterstützende Maßnahmen.9 Zu den wichtigsten Eckpfeilern der medikamentösen Therapie gehören die Senkung des zirkulierenden T3-Spiegels im Blut sowie die Hemmung der peripheren Wirkungen des Hormons durch β-adrenerge Blockade.9

Hyperthyreose induziert einen hyperadrenergen Zustand, der durch eine übertriebene Empfindlichkeit gegenüber zirkulierenden Katecholaminen gekennzeichnet ist.2 Dies wird durch die Fähigkeit des Hormons erreicht, die β-adrenerge Rezeptordichte durch verstärkte Bildung und verminderten Abbau zu erhöhen.11 In dem Versuch, diesen hyperadrenergen Zustand zu verhindern, wurden nicht-kardio-selektive β-Blocker (NCBB) in großem Umfang als Standardtherapie sowohl bei der thyreotoxischen Krise als auch bei der unkomplizierten Hyperthyreose eingesetzt.12 Propranolol wurde aufgrund seiner zusätzlichen Wirkung, die periphere Umwandlung von inaktivem T4 in die aktive Form T3 zu blockieren, als NCBB bevorzugt eingesetzt.9 Unser Fall zeigt ein typisches klinisches Szenario, bei dem Propranolol zur Behandlung eines Schilddrüsensturms verabreicht wurde, jedoch mit einem ungewöhnlichen unerwünschten Ergebnis: Kreislaufversagen aufgrund eines kardiogenen Schocks, der vasopressorische und inotrope Unterstützung erforderte. Bei dem hier vorgestellten Patienten kam es kurz nach der Verabreichung von Propranolol IV zu einem starken Abfall des MAP. Das nach der Dekompensation durchgeführte TTE zeigte eine niedrige linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) von 10 % bis 15 %, was einen Rückgang gegenüber einer zuvor bekannten LVEF von 25 % bis 30 % bedeutete, die bei einem zwei Monate zuvor durchgeführten TTE festgestellt worden war. Der zeitliche Zusammenhang zwischen der Verabreichung von intravenösem Propranolol und dem starken Abfall von MAP und LVEF ließ uns zu dem Schluss kommen, dass dies die Ursache oder zumindest der Auslöser der hämodynamischen Dekompensation und des kardiogenen Schocks war. Durch eine systematische Literatursuche in 2 Datenbanken (PubMed und Embase) konnten wir 9 veröffentlichte Berichte (7 Volltextartikel und 2 Konferenzabstracts) über ähnliche Fälle von β-Blocker-induziertem kardiovaskulärem Kollaps bei Patienten mit Schilddrüsensturm zuordnen (Tabelle 1).

Es ist erwiesen, dass bei Patienten mit Hyperthyreose die Erhöhung der Herzfrequenz, der Kontraktilität und der CO durch die direkte Wirkung von T3 und in geringerem Maße durch den schilddrüseninduzierten hyperadrenergen Zustand bedingt ist.2 Dies erklärt, warum bei den meisten Patienten mit Hyperthyreose und Schilddrüsenkrise ohne HF eine β-Blocker-Therapie zwar eine symptomatische Linderung, aber keine signifikante Abnahme der CO bewirkt.13 Im Gegenteil, es wird vermutet, dass bei Patienten mit Hyperthyreose und Herzinsuffizienz mit niedrigem Output der schilddrüseninduzierte hyperadrenerge Zustand eine kompensatorische Rolle bei der Aufrechterhaltung der CO spielt. Die Verabreichung eines β-Blockers kann unter diesen Umständen diesen Kompensationsmechanismus unterbrechen und einen signifikanten Abfall der CO und eine daraus resultierende hämodynamische Instabilität verursachen.14 Dies wird von allen veröffentlichten Fallberichten (Tabelle 1) mit einer Ausnahme15 unterstützt, bei denen die Patienten entweder klinische oder echokardiografische Hinweise auf HF hatten, als sie sich mit einer Schilddrüsenkrise vorstellten. Unser Patient hatte eine niedrige LVEF von 35 %, was mit der Mehrheit der veröffentlichten Fälle übereinstimmt. In dem von Dalan et al.15 berichteten Fall gab es bei der Vorstellung keine klinischen Anzeichen für HF, und dennoch erlitt der Patient kurz nach Verabreichung von Propranolol einen Herzstillstand. Dies gibt Anlass zu der Sorge, dass Patienten mit Hyperthyreose eine subklinische Kardiomyopathie haben könnten, die sie auch einem hohen Risiko für eine übermäßige Empfindlichkeit gegenüber β-Blockern und einer daraus resultierenden hämodynamischen Instabilität aussetzen könnte. Darüber hinaus könnte die Hochregulierung der β-adrenergen Rezeptordichte aufgrund der Wirkung von T311 auch zu der übertriebenen Reaktion auf die β-adrenerge Blockade beigetragen haben, die sich in einer schweren Hypotonie nach der Verabreichung von Propranolol zeigte. Interessant ist auch, dass in unserem Fall und in zwei der berichteten Fälle16,17 die daraus resultierende hämodynamische Instabilität von einer unkontrollierten Tachykardie begleitet wurde, die eine Fortsetzung der β-Blockertherapie rechtfertigte. In dem Fall von Vijayakumar et al.17 ging das Absetzen der Propranolol-Therapie mit persistierendem Vorhofflimmern und unkontrollierter Tachykardie einher, die durch eine akute Ischämie der Gliedmaßen infolge einer Thromboembolie kompliziert wurde. Dies machte die Einführung von Esmolol, einem ultrakurz wirksamen NCBB zur Kontrolle der Herzfrequenz, erforderlich. In dem von Yamashita et al.16 berichteten Fall wurde Bisporol nach der hypotensiven Episode abgesetzt und eine intravenöse Infusion von Landiololhydrochlorid zur Kontrolle der Herzfrequenz eingeleitet. Landiolhydrochlorid ist ein ultrakurz wirksamer kardioselektiver β-Blocker mit einer Halbwertszeit von 4 Minuten (ähnlich der von Esmolol).18 In beiden Fällen wurden die Dosen der ultrakurz wirksamen β-Blocker sorgfältig auf die Herzfrequenz der Patienten abgestimmt und führten zu einer erfolgreichen Kontrolle der Herzfrequenz ohne Hypotonie. Diese Fälle zeigen, dass ein vollständiges Absetzen der β-Blocker-Therapie bei Hyperthyreose-Patienten aufgrund der unkontrollierten Tachykardie möglicherweise nicht möglich ist. Ultrakurz wirksame Mittel können gegenüber lang wirksamen β-Blockern, wie z. B. Propranolol, vorteilhaft sein und könnten bei Hyperthyreose-Patienten und einer zugrunde liegenden thyreokardialen Erkrankung eine sinnvolle Alternative sein. Dies ist auf ihre kurze Halbwertszeit zurückzuführen, die eine einfachere Dosistitration und ein schnelles Abklingen der β-blockierenden Wirkung nach Absetzen der Therapie ermöglicht,19 was im Falle eines Kreislaufkollapses notwendig sein kann.

Wir sind der Ansicht, dass ein hohes Bewusstsein für diese potenzielle unerwünschte Wirkung von entscheidender Bedeutung ist, da die Verwendung von NCBB bei der Behandlung von Schilddrüsenkrisen der Standard der Behandlung ist. Vorsicht bei der Anwendung bei Patienten mit einer zugrundeliegenden thyreo-kardialen Erkrankung kann lebensbedrohliche unerwünschte Ereignisse verhindern. Die Beobachtung von Symptomen und Anzeichen von HF und das Screening auf subklinische Kardiomyopathie mittels TTE könnte ein vernünftiger Ansatz sein, um diejenigen zu identifizieren, die ein Risiko für einen β-Blocker-induzierten Kreislaufkollaps haben. Die Verwendung von leicht titrierbaren Ultrakurzzeit-BB zusammen mit einer genauen hämodynamischen Überwachung und einem sofortigen Absetzen, wenn dies angebracht ist, könnte eine sicherere Alternative zu den weit verbreiteten lang wirkenden β-Blockern sein.