Abstract
Dieser Fallbericht bezieht sich auf eine 32-jährige primiparous Frau mit leichtem Asthma, die eine normale vaginale Entbindung in einem Entbindungsbad hatte und akute postpartale Brustschmerzen aufgrund von Pneumomediastinum und subkutanem Brustemphysem entwickelte. Nach 72 Stunden Beobachtung wurde sie ohne Restsymptome nach Hause entlassen.
1. Einleitung
Postpartales Pneumomediastinum in Verbindung mit einem subkutanen Emphysem wurde erstmals von Louis Hamman im Jahr 1939 beschrieben. Diese Erkrankung, die auch als Hamman-Syndrom bezeichnet wird, ist selten, weltweit sind nur etwa 200 Fälle bekannt und die Häufigkeit wird auf 1 von 100.000 vaginalen Entbindungen geschätzt. Trotz seiner beängstigenden Erscheinung ist die Erkrankung in der Regel minimal und der Verlauf selbstlimitierend. Ein subkutanes Emphysem im Halsbereich wurde auch mit Erbrechen während der Schwangerschaft in Verbindung gebracht. Schmerzen in der Brust sind das häufigste Symptom des Pneumomediastinums, wobei der Schweregrad von der Lokalisation und der Menge der Luft abhängt. Weitere Symptome können Dyspnoe, Husten und Herzklopfen sein. Die endgültige Diagnose wird durch eine Röntgenaufnahme gestellt. Dieser Fallbericht zeigt mögliche Schwierigkeiten bei der Diagnose des Hamman-Syndroms und eine mögliche Verwechslung mit schwerwiegenderen Erkrankungen mit höherer Morbidität und Mortalität, wie Lungenembolie, Fruchtwasserembolie, Myokardinfarkt, Pneumothorax und Aortendissektion.
2. Fallbericht
Eine 32-jährige kaukasische Primipara-Frau mit niedrigem Risiko hatte eine normale vaginale Entbindung im Entbindungsbad. Vorgeburtlich wurde bei ihr ein leichtes Asthma festgestellt, gegen das sie unregelmäßig einen Salbutamol-Inhalator benutzte. Sie war Nichtraucherin, hatte einen BMI von 29 und keine andere nennenswerte medizinische oder chirurgische Vorgeschichte. Die Wehen setzten spontan zum Zeitpunkt der Geburt ein, 24 Stunden nach dem spontanen Blasensprung. Die erste Phase dauerte zwölf Stunden und die zweite Phase zwei Stunden. Sie nahm Entonox zur Schmerzbekämpfung und brachte ein gesundes Mädchen mit einem Gewicht von 3,65 kg und intaktem Damm spontan vaginal zur Welt. Drei Stunden nach der Entbindung klagte sie über Brustschmerzen und einen geschwollenen Hals. Bei der Untersuchung betrug ihr Blutdruck 120/80 mmHg, der Puls 95/Minute und die O2-Sättigung 99 % an der Luft. Bei der Auskultation war der Brustkorb klar, mit beidseitigem Lufteintritt und ohne Krepitus. Bei der Palpation von Hals und Brust wurde jedoch eine subkutane Krepitation festgestellt. Die Diagnose eines subkutanen Emphysems wurde von dem behandelnden Facharzt für Geburtshilfe gestellt. Zum Ausschluss eines Pneumothorax wurde eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs angeordnet. Es wurde auch die Meinung eines medizinischen Teams eingeholt. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte ein Pneumomediastinum und ein subkutanes Emphysem am Hals, aber keinen Pneumothorax. Eine gastrografische Schluckdurchleuchtung, die zum Ausschluss eines Risses in der Speiseröhre angeordnet wurde, verlief normal. Zweiundsiebzig Stunden später zeigte eine erneute Röntgenaufnahme des Brustkorbs ein sich auflösendes Pneumomediastinum mit reduziertem subkutanem Emphysem. Der Patient war asymptomatisch und wurde aus dem Krankenhaus entlassen.
3. Schlussfolgerung
Das Valsalva-Manöver kann eine Ruptur der Randalveolen mit Lufteintritt in das Mediastinum verursachen. Dies wurde mit röntgendichtem Perfluorkohlenstoff bei einem Patienten mit Asthma und spontanem Pneumomediastinum eindeutig nachgewiesen. Außerdem wird die Alveolarruptur mit asthmatischen Krisen in Verbindung gebracht. Der Patient in diesem Fallbericht hatte zwar Asthma, aber nur ein leichtes mit sporadisch verwendeten Inhalatoren. Daher ist Asthma als alleinige Ursache für das Pneumomediastinum in diesem Fall zweifelhaft. Bisher wurde angenommen, dass Nulliparität und eine verlängerte zweite Phase der Wehen mit kräftigem Pressen Merkmale einer durch Pneumomediastinum komplizierten Geburt sind. Reeder überprüfte jedoch 187 gemeldete Fälle und bestätigte, dass die meisten Frauen zwar primipar waren, aber eine längere zweite Phase der Wehen und eine normale Größe des Fötus aufwiesen. In diesem Fallbericht war die Patientin primiparous und hatte eine normale Länge der ersten und zweiten Phase der Wehen. Sie entband in einem Entbindungsbecken mit durchschnittlichem Pressdruck, wie eine Hebamme, die die Geburt begleitete, feststellte. Ihre Brustschmerzen traten drei Stunden nach der Entbindung auf, als sie einen Arzt aufsuchte. Schmerzen in der Brust während der Schwangerschaft oder nach der Geburt können eine Reihe von Untersuchungen auf eine Lungenembolie auslösen, einschließlich CT-Scans oder Ventilation-Perfusion-Scans der Lunge mit den entsprechenden Strahlendosen. Die Bestrahlung der Brust einer Frau mit 10 mGy erhöht ihr Lebenszeitrisiko, an Brustkrebs zu erkranken, um 13,6 %. Durch eine sorgfältige klinische Untersuchung, einschließlich Auskultation und Abtasten des Brustkorbs, sollte es jedoch möglich sein, bei jedem Herzschlag „Knister- oder Blasengeräusche“ festzustellen oder eine Krepitation unter der Haut zu ertasten. Diese klassischen körperlichen Befunde, die auch als Hamman-Zeichen bekannt sind, wurden in allen von Hamman beschriebenen Fällen von Pneumomediastinum beschrieben. Es gibt keine Berichte über die Koexistenz von Pneumomediastinum mit einer der Embolieerkrankungen und selten mit Pneumothorax. Daher ist die einzige radiologische Methode zur Überprüfung der Diagnose von Pneumomediastinum und subkutaner Luft eine einfache Röntgenaufnahme des Brustkorbs, wie sie in diesem Fall durchgeführt wurde. In manchen Fällen reicht eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs jedoch nicht aus, um ein Pneumomediastinum nachzuweisen, so dass eine CT-Bildgebung erforderlich sein kann. Die Bestätigung von Luft im Mediastinum schließt in der Regel weitere Untersuchungen zum Ausschluss einer Lungenembolie, einer Fruchtwasserembolie, eines Myokardinfarkts oder einer Aortendissektion aus. Eine Kontrastmitteldarstellung ist sinnvoll, wenn der Verdacht auf einen Speiseröhrenriss (Boerhaave-Syndrom) besteht.
Die Behandlung des Hamman-Syndroms ist unterstützend. Brustschmerzen, Dyspnoe und Angstzustände können mit Sauerstoff, Analgetika und Beruhigungsmitteln behandelt werden. Im Allgemeinen hat das Hamman-Syndrom einen selbstlimitierenden Verlauf. Nach einer umfassenden Literaturrecherche gibt es keine zuverlässigen Daten über die Häufigkeit des Wiederauftretens dieser Erkrankung. Kobak und Abrams empfahlen bereits 1949 den routinemäßigen Einsatz der Zange bei jeder nachfolgenden Schwangerschaft. Seidl und Brotzman (1994) beschrieben konsequente spontane vaginale Entbindungen, die ohne Zwischenfälle verliefen. Das Management von Nachgeburten bleibt jedoch umstritten. Entonox (Lachgas und Sauerstoff) führt zu einer erheblichen Ausdehnung der eingeschlossenen Gase und sollte daher vermieden werden. Das unwillkürliche Pressen der Mutter kann mit einer Epiduralanalgesie wirksam kontrolliert werden.
Danksagung
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