Was ist der Unterschied zwischen einer Prozess-, Fortschritts- oder Psychotherapienotiz? Auch wenn diese Begriffe oft verwechselt werden, ist es ganz einfach. Eine Verlaufsnotiz ist das Gleiche wie eine Psychotherapie-Notiz. Sie sind Synonyme. Eine Verlaufsnotiz ist etwas anderes. Dieser Artikel soll alles aufklären und Ihnen einige Hinweise zu den Auswirkungen des HIPAA und der Offenlegung beider Begriffe geben.
Prozess- und Psychotherapienotizen
Eine Psychotherapienotiz ist die Notiz, die Sie während einer Sitzung schreiben. Es sind Ihre unzusammenhängenden Kritzeleien, Ihre rohen Eindrücke, Ihr Gedankenstrom. Diese Notizen können erste Eindrücke, Hypothesen, Beobachtungen, Gedanken oder Gefühle enthalten. Sie sind im Wesentlichen ein Werkzeug, mit dem Sie Ihre Arbeit so gut wie möglich machen können. Sie sind eine Referenz, auf die Sie sich beziehen können, wenn Sie einen Behandlungsplan erstellen oder den Fortschritt Ihres Klienten dokumentieren.
Psychotherapie-Notizen sind privat und ein Klient hat nicht das Recht, diese Notizen jemals zu sehen. Sie sind nicht Teil der Krankenakte. Versicherungsgesellschaften können sie nicht einsehen. Das war nicht immer der Fall. Vor dem Inkrafttreten der HIPAA-Datenschutzbestimmungen konnten Versicherungsgesellschaften auf der Grundlage von Psychotherapienotizen Entscheidungen über die Kostenübernahme treffen.
Da Psychotherapienotizen kein offizieller Teil der Patientenakte sind, gibt es kein vorgeschriebenes Format. Man kann sie schreiben, wie man will. Viele unserer iCouch-Benutzer verwenden zwar unsere elektronisch ausfüllbaren Formulare für Verlaufsnotizen, Behandlungspläne oder andere standardisierte Formulare, aber sie verwenden Papier und Stift für ihre Psychotherapienotizen und laden einen Scan oder ein Foto der Notizen hoch, um sie im System zu speichern. Der Punkt ist: Schreiben Sie Psychotherapienotizen, wie Sie wollen!
Psychotherapienotizen enthalten nichts, was mit medizinischen Aufzeichnungen oder Behandlungen zu tun hat. Dazu gehören Angaben zu Medikamenten, Diagnosen, Verlaufszusammenfassungen oder ein Behandlungsplan.
Wenn Sie Psychotherapienotizen weitergeben wollen oder müssen, müssen Sie die Genehmigung des Klienten einholen, außer in einigen wenigen Fällen:
- Um sich vor Gericht zu verteidigen
- Als Teil einer Untersuchung der Gesundheitsbehörden
- Wenn eine ernsthafte Gefahr für die öffentliche Sicherheit besteht
- Um einen Gerichtsmediziner oder Leichenbeschauer zu unterstützen
Wenn Sie mehr über Vorladungen und den Umgang mit ihnen lesen möchten, hat das Zur Institute einen großartigen Artikel, der für alle Verhaltensmediziner ein Muss ist.
Psychotherapienotizen unterliegen den gleichen HIPAA-Schutzanforderungen wie alle anderen geschützten Gesundheitsinformationen, aber der Unterschied zum Rest der Krankenakte besteht darin, dass Psychotherapie-/Verlaufsnotizen weit weniger Situationen unterliegen, in denen eine Offenlegung erforderlich ist.
Verlaufsnotizen
Eine Verlaufsnotiz übermittelt Behandlungspläne, die Krankengeschichte oder andere ähnliche Informationen. Er ist für die Weitergabe an die zuständigen Mitglieder des Behandlungsteams bestimmt. Er ist Teil der offiziellen Krankenakte eines Patienten. Wenn jemand nach seinen „Aufzeichnungen“ fragt, bezieht er sich im Allgemeinen auf die Verlaufsnotizen. Fortschrittsberichte tragen dazu bei, die Kontinuität der Behandlung zu gewährleisten, wenn ein Patient neue oder zusätzliche Gesundheitsdienstleister aufsucht.
Fortschrittsberichte folgen im Allgemeinen einer Vorlage. Es gibt viele verschiedene Formate für Verlaufsnotizen, das Gilman-HIPAA-Format ist ein beliebtes Beispiel. SOAP und DAP sind ebenfalls weit verbreitet, wobei SOAP eher in medizinischen Kreisen verbreitet ist, aber auch von Therapeuten verwendet wird.
Selbstverständlich sind Verlaufsnotizen durch die HIPAA-Datenschutzrichtlinie geschützt. Verlaufsnotizen müssen dem Klienten im Rahmen einer Anfrage nach medizinischen Unterlagen offengelegt werden. Verlaufsnotizen können ohne Zustimmung des Klienten in einer größeren Anzahl von Situationen offengelegt werden als Psychotherapienotizen. Beispielsweise können Verlaufsnotizen unter den folgenden Umständen mit Zustimmung des Klienten offengelegt werden:
- Zur Unterstützung einer wesentlichen staatlichen Aufgabe
- Zur Einhaltung der Arbeitnehmerentschädigungsgesetze
- Bedrohung der öffentlichen Sicherheit
- Gerichtsmediziner und Gerichtsmediziner
- Für Gerichts- oder Verwaltungsverfahren
- Für die Strafverfolgung
- Zur Verwendung im Rahmen der Gesundheitsaufsicht/Prüfung
- für staatliche Behörden in Fällen von häuslicher Gewalt oder Missbrauch
- für das öffentliche Interesse, wie gesetzlich vorgeschrieben
- für Forschungszwecke
- für andere Zwecke, wie durch Landes- oder Bundesgesetze vorgeschrieben
Hoffentlich haben Sie jetzt mehr Klarheit über die Unterschiede zwischen Psychotherapie und Verlaufsnotizen. Dieser Artikel ist informativ, aber natürlich sollten Sie sich bei Zweifeln oder Fragen, die Ihre Rechtsprechung betreffen, an einen Anwalt wenden, der sich mit Fragen des Gesundheitswesens auskennt.