Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische, autoimmune, multisystemische Entzündungskrankheit, die viele Organe betrifft, aber vor allem die Synovialgewebe und Gelenke angreift.

Epidemiologie

Die Gesamtprävalenz liegt bei 0,5-1%, und die Krankheit tritt bei Frauen 2-3 mal häufiger auf.

Der Ausbruch der Krankheit erfolgt im Allgemeinen im Erwachsenenalter und erreicht seinen Höhepunkt im 4. und 5. Die pädiatrische Erkrankung, die juvenile rheumatoide Arthritis, wird gesondert behandelt.

Risikofaktoren

• Rauchen (seropositive RA) 12
• Übergewicht
• geringer sozioökonomischer Status

Assoziationen

• Felty-Syndrom: Rheumatoide Arthritis, Splenomegalie und Neutropenie
• Caplan-Syndrom 7: rheumatoide Arthritis und Pneumokoniose

Klinisches Erscheinungsbild

Der Beginn kann schleichend oder abrupt sein. Zu den ersten Anzeichen gehören in der Regel Müdigkeit, Unwohlsein und allgemeine Schmerzen. Arthritissymptome treten typischerweise zuerst in den Händen und Handgelenken auf, und zwar in symmetrischer, proximaler Verteilung. Auch Füße und große Gelenke können betroffen sein.

Pathologie

Die Ätiologie ist unbekannt, aber wahrscheinlich multifaktoriell bedingt. Es wird allgemein angenommen, dass eine genetische Veranlagung (HLA-DR B1, das häufigste Allel von HLA-DR4, das bei rheumatoider Arthritis beteiligt ist) und ein umweltbedingter Auslöser (Epstein-Barr-Virus, das als mögliches Antigen postuliert wird, aber nicht nachgewiesen ist) zu einer Autoimmunreaktion führen, die sich gegen synoviale Strukturen und andere Organe richtet.

Die Aktivierung und Anhäufung von T-CD4-Zellen in der Synovialis setzt eine Kaskade von Entzündungsreaktionen in Gang, die zu:

• Aktivierung der Makrophagen und Synovialzellen und Produktion von Zytokinen wie IL4 und TNF, die wiederum eine Proliferation der Synovialzellen bewirken und die Produktion zerstörerischer Enzyme wie Elastase und Kollagenase durch Makrophagen erhöhen
• Aktivierung von B-Zell-Lymphozyten zur Produktion verschiedener Antikörper, einschließlich des Rheumafaktors (RF-IgM-Antikörper gegen den Fc-Teil des IgG), der Immunkomplexe bildet, die sich in verschiedenen Geweben ablagern und zu weiteren Verletzungen beitragen
• direkte Aktivierung von Endothelzellen durch erhöhte Produktion von VCAM1, was die Adhäsion und Akkumulation von Entzündungszellen erhöht
• , die RANKL produzieren, das wiederum Osteoklasten aktiviert, die den subchondralen Knochen zerstören

Die Entzündungsreaktion führt zur Pannusbildung. Der Pannus ist eine ödematös verdickte, hyperplastische Synovialis, die von T- und B-Lymphozyten, Plasmozyten, Makrophagen und Osteoklasten infiltriert ist. Der Pannus erodiert allmählich zunächst kahle Stellen, dann den Gelenkknorpel. Er verursacht eine fibröse Ankylose, die schließlich verknöchert 2,3.

Diagnosekriterien

Die Diagnose basiert auf einer Kombination aus klinischen, radiologischen und serologischen Kriterien. Die 2010 ACR – EULAR Klassifikationskriterien für rheumatoide Arthritis 4 haben eine maximale Punktzahl von 10 und erfordern eine Punktzahl von >6, damit die Diagnose rheumatoide Arthritis gestellt werden kann:

• Gelenkbeteiligung
  • 0: 1 großes Gelenk
  • 1: 2-10 große Gelenke
  • 2: 1-3 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung von großen Gelenken)
  • 3: 4-10 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung von großen Gelenken)
  • 5: >10 Gelenke (mindestens 1 kleines Gelenk)
• Serologie
  • 0: negatives RF und negatives Anti-CCP
  • 2: niedrig-positives RF oder niedrig-positives Anti-CCP
  • 3: hoch-positives RF oder hoch-positives Anti-CCP
• Akute-Phase-Reaktanten
  • 0: normales CRP und normale ESR
  • 1: abnormales CRP und abnormale ESR
• Dauer der Symptome
  • 0: <6 Wochen
  • 1: >6 Wochen

Nicht-muskuloskelettale Merkmale der rheumatoiden Arthritis treten in der Regel erst spät im Krankheitsverlauf auf und umfassen:

• Lungenbeteiligung
  • Die Erkrankung kann das Interstitium, die Atemwege und/oder das Rippenfell betreffen
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • Beschleunigte Koronararterien- und zerebrovaskuläre Atherosklerose 8, die erheblich zur Übersterblichkeit der RA beitragen
  • Perikarditis
  • Vaskulitis: Tritt häufiger auf bei schwerer erosiver Erkrankung, rheumatischen Knoten, hohen RF-Titern
• Kutane Beteiligung
  • Rheumatische Knoten werden gewöhnlich in Druckbereichen gesehen: Ellenbogen, Hinterkopf, lumbosakral 3
  • tritt bei RF-positiven Patienten 9
• Augenbeteiligung
  • Keratokonjunktivitis sicca
  • Veitis
  • Episkleritis

Marker

Es gibt mehrere serologische Marker für rheumatoide Arthritis:

• Rheumafaktor (RF): ist ein IgM-Antikörper gegen den FC-Anteil der IgG-Antikörper und ist ein traditioneller Marker, der jedoch unspezifisch ist; er wird mit mehreren Autoimmun- und chronischen Infektionskrankheiten in Verbindung gebracht
• Antizyklisches citrulliniertes Peptid (Anti-CCP)/Anti-citrullinierter Plasma-Antikörper (ACPA): Er ist zu mehr als 80 % empfindlich und zu mehr als 95 % spezifisch
• Erhöhtes CRP oder ESR

Radiologische Merkmale

Muskuloskelettale Manifestationen

Muskuloskelettale Manifestationen sind die frühesten und wichtigsten Merkmale der rheumatoiden Arthritis.

Weitere Einzelheiten finden Sie unter muskuloskelettale Manifestationen der rheumatoiden Arthritis.

Respiratorische

Pulmonale rheumatoide Erkrankungen können die Atemwege, das Interstitium und/oder das Rippenfell betreffen; eine vollständige Beschreibung finden Sie unter respiratorische Manifestationen der rheumatoiden Arthritis.

Abdominal

Splenomegalie kann im Rahmen des Felty-Syndroms auftreten, meist bei langjähriger rheumatoider Arthritis.

Behandlung und Prognose

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis zielt auf die Verbesserung der Symptome und die Verlangsamung des Krankheitsverlaufs ab. Die Therapie besteht aus einer Kombination von Kortikosteroiden, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs), krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) und TNF-Antagonisten (z. B. Etanercept). Die Anti-TNF-Behandlungen und Varianten, die das Immunsystem unterdrücken, werden als biologische Therapien bezeichnet.

Die Krankheit führt zu einer erheblichen Belastung durch Behinderungen. Die Lebenserwartung sinkt ebenfalls, wobei die Übersterblichkeit in der Regel mit den nicht-artikulären Manifestationen zusammenhängt 5,6.

Geschichte und Etymologie

Der Begriff rheumatoide Arthritis wurde erstmals 1859 vom britischen Arzt Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907) geprägt 11.

Differenzialdiagnose

• Psoriasis-Arthritis
  • distale Verteilung, Knochenneubildung, Enthese
• erosive Osteoarthritis
  • distale Verteilung, zentrale Erosionen und ‚Möwenflügel‘-Bildung
• systemischer Lupus erythematodes
  • nicht-erosive MCPJ-Subluxation
• robuste rheumatoide Arthritis