Diskussion
In der vorliegenden Studie wiesen Kinder, die mit RSV-Bronchiolitis hospitalisiert wurden, nur wenige Monate nach der RSV-Infektion eine signifikant höhere Rate an wiederkehrendem Keuchen und allergischer Sensibilisierung auf. Zweiundvierzig Kinder mit RSV-Bronchiolitis wurden während des ersten Lebensmonats beobachtet und mit 84 Kontrollkindern verglichen. Die Indexkinder litten an einer schweren RSV-Infektion, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machte. Diese Gruppe von Kindern umfasst in der Regel nur ∼1% aller mit RSV 21 infizierten Kinder. Wie 35 % der Kontrollkinder mit positivem Anti-RSV-IgG litten die meisten der Kinder nach dem Kontakt mit RSV an einer gutartigen Infektion der oberen Atemwege. Die beiden Studiengruppen unterschieden sich durch die Anzahl der Geschwister und das Rauchen in der Familie. Beide Faktoren können für eine RSV-Bronchiolitis prädisponieren. Das ältere Geschwisterkind schleppt das Virus am ehesten in die Familie ein 22, und die Anzahl der Personen, die sich ein Zimmer teilen, wurde als Risikofaktor für RSV-Bronchiolitis identifiziert 23. Ebenso ist das Risiko einer RSV-Infektion bei Kindern, die eine Kindertagesstätte besuchen, erhöht 23. Da Kindertagesstätten in Westdeutschland nicht institutionalisiert sind, wurde dieser Punkt in dieser Studie nicht untersucht. Rauchen 6, 8, 9, insbesondere pränatales Rauchen durch die Mutter 24, ist ein bekannter prädisponierender Faktor für RSV-Bronchiolitis. Das Rauchen der Mutter während der Schwangerschaft ist ein wichtiger Faktor für die Lungenfunktion kurz nach der Geburt, und dies könnte den starken Zusammenhang zwischen der Rauchbelastung in utero und dem späteren Risiko für Erkrankungen der unteren Atemwege erklären.25
Die Hauptfrage der Studie war jedoch, ob die RSV-Bronchiolitis ein Risiko für späteres Keuchen und allergische Sensibilisierung darstellt. Die multivariate Analyse der gesamten Gruppe von 126 Kindern zeigte, dass die RSV-Bronchiolitis der wichtigste einzelne Risikofaktor für Keuchen und wiederkehrendes Keuchen war. Es folgten Rauchen während der Schwangerschaft für Keuchen und rezidivierendes Keuchen und das männliche Geschlecht für Keuchen. Diesbezüglich bestätigt die vorliegende Studie die Ergebnisse vieler anderer Studien 4-13. Auch das Rauchen in der Familie 6, 8, 9 und insbesondere das Rauchen während der Schwangerschaft 24 wurden bereits als Risikofaktoren für Keuchen identifiziert. Darüber hinaus wurde das männliche Geschlecht als Risikofaktor für Wheezing identifiziert. Es wurde festgestellt, dass Rauchen und männliches Geschlecht eine Prädisposition für einen verringerten maximalen Exspirationsfluss im ersten Lebensjahr darstellen 24. In einer prospektiven Studie wurden bei Kindern mit rezidivierendem Keuchen niedrigere Lungenfunktionswerte vor der Entwicklung einer Erkrankung der unteren Atemwege beobachtet 26. Somit können eine schwere RSV-Bronchiolitis und rezidivierendes Keuchen auf Kinder mit engen Atemwegen und einem höheren Risiko für Keuchen beschränkt sein. Andererseits hat sich gezeigt, dass ein erhöhtes Auftreten von Keuchen nach einer RSV-Infektion nicht nur auf Kinder mit schwerer RSV-Bronchiolitis beschränkt ist, sondern auch auf Kinder mit leichter Erkrankung, die keinen Krankenhausaufenthalt erfordert 15, 16. Es kann daher nicht ausgeschlossen werden, dass eine RSV-Infektion aktiv eine bronchiale Hyperreaktivität hervorruft. Ein möglicher Mechanismus für die Induktion der Hyperreaktivität könnte die Induktion von Allergien sein.
In der vorliegenden Studie zeigten Kinder, die mit RSV-Bronchiolitis hospitalisiert wurden, nur wenige Monate nach der RSV-Bronchiolitis eine signifikant höhere Rate an allergischer Sensibilisierung. Die RSV-Bronchiolitis war der wichtigste einzelne Risikofaktor für eine Sensibilisierung. Weitere Risikofaktoren waren das männliche Geschlecht und das Rauchen der Mutter. Diese Risikofaktoren wurden bereits in einigen 27, aber nicht in allen 28 Studien festgestellt. Es ist möglich, dass diese zusätzlichen Risikofaktoren für eine RSV-vermittelte Immunmodulation prädisponieren und daher in anderen Studien, die sich mit Risikofaktoren für Allergien im Allgemeinen befassen, nicht ermittelt wurden 29. Die in dieser Studie festgestellten Sensibilisierungen richteten sich hauptsächlich gegen Nahrungsmittelantigene. In der einzigen Studie, die die Sensibilisierung von Kindern mit RSV-Bronchiolitis im Alter von 1 Jahr untersuchte, wurde kein Unterschied zwischen Kindern mit und ohne Bronchiolitis zu diesem frühen Zeitpunkt beschrieben 6. Was die Lebensmittelallergene betrifft, so wurde nur Eiklar getestet. In der aktuellen Studie wurde ein empfindlicher In-vitro-Multiantigentest18 verwendet, der neben Hühnereiweiß auch eine Sensibilisierung auf fünf andere gängige Lebensmittelallergene nachweist. Auch wenn der diagnostische Wert höher sein könnte, wenn die Sensibilisierung auf Nahrungsmittel durch einzelne allergenspezifische Tests oder Hautstichtests gegen gängige Allergene 19 nachgewiesen würde, werfen die Ergebnisse dieser Studie ein Licht auf die Mechanismen der RSV-induzierten allergischen Sensibilisierung. Die vorherrschende Nahrungsmittelsensibilisierung bei Säuglingen nach RSV-Bronchiolitis stimmt mit der Vorstellung überein, dass die RSV-Bronchiolitis die Sensibilisierung beschleunigen kann. Die IgE-Reaktionen in den ersten Lebensmonaten richten sich in der Regel gegen Nahrungsproteine 29. Kinder mit Nahrungsmittelallergien im Säuglingsalter neigen zwischen dem ersten und zehnten Geburtstag zu einer Sensibilisierung gegenüber Umweltallergenen 30. Somit könnte die in dieser Studie im Alter von 1 Jahr festgestellte erhöhte Sensibilisierungsrate für Nahrungsmittelantigene zu einer höheren Sensibilisierungsrate für inhalative Allergene zu späteren Zeitpunkten führen, wie in anderen Studien an Kindern mit RSV-Bronchiolitis 6-8 beschrieben.
Das Konzept, dass RSV-Bronchiolitis die allergische Sensibilisierung beschleunigt, wird durch die Tatsache unterstützt, dass das relative Risiko für eine Sensibilisierung in dieser Studie im Alter von 1 Jahr bei 20.66 in dieser Studie im Alter von 1 Jahr betrug, während es bei den von Sigurs und Mitarbeitern 6, 7 untersuchten Kindern im Alter von 3 Jahren 3,6 und im Alter von 7,5 Jahren 2,4 betrug. In diesen Studien war der abnehmende Einfluss der RSV-Bronchiolitis auf eine Zunahme allergischer Sensibilisierungen in der Kontrollgruppe zurückzuführen. Wenn man die vorliegenden Daten auf spätere Zeitpunkte extrapoliert, könnte man spekulieren, dass die Sensibilisierungsrate der Kontrollgruppe weiter ansteigt, und zwar auf ein Niveau von 25 %, wie es in der Allgemeinbevölkerung der Industrieländer zu beobachten ist31 , und sich somit an die RSV-Gruppe anpasst. Wenn dies zutrifft, ist es nicht verwunderlich, dass in einer Reihe von retrospektiven Studien mit älteren Kindern kein Einfluss von RSV auf die allergische Sensibilisierung festgestellt werden konnte 4, 5, 11-13.
Die hohe Sensibilisierungsrate auf Nahrungsmittel, aber nicht auf Inhalationsallergene, in dieser Studie könnte auch etwas Licht auf die Pathophysiologie der RSV-assoziierten Zunahme der allergischen Sensibilisierung werfen. Die Reaktion auf Nahrungsmittelantigene ist wahrscheinlich entweder systemisch oder auf den Darm 32 und nicht auf das Atmungssystem beschränkt. In Übereinstimmung mit anderen Studien (6, 7, 16) stellten die Autoren fest, dass nur eine schwere RSV-Bronchiolitis, nicht aber eine leichte RSV-Infektion das Risiko einer Sensibilisierung erhöht. Bei schwerer Bronchiolitis breitete sich das RSV nachweislich außerhalb der Atemwege aus 33. Darüber hinaus wurde von mehreren Autoren eine Modulation der systemischen Immunantwort nachgewiesen 34-36. Es ist daher denkbar, dass eine schwere RSV-Infektion die Immunantwort in anderen Organsystemen als dem Respirationstrakt modulieren kann. Darüber hinaus ist die virusinduzierte Immunmodulation während der akuten Infektion und in den Wochen danach am ausgeprägtesten, wie bei RSV-Infektionen bei Mäusen 37, 38 oder Maserninfektionen beim Menschen 39 gezeigt wurde. Es ist daher wahrscheinlich, dass die Wirkung auf die allergische Sensibilisierung kurz nach der Infektion am deutlichsten zu sehen ist.
Das Vorherrschen der Sensibilisierung gegenüber Nahrungsmitteln und nicht gegenüber inhalativen Allergenen macht einen direkten Zusammenhang zwischen Sensibilisierung und obstruktiven Symptomen der Atemwege sehr unwahrscheinlich. Dies deckt sich mit der von Stein et al.16 berichteten Beobachtung, dass bei Kindern mit einer leichten RSV-Infektion, die keinen Krankenhausaufenthalt erfordert, eine erhöhte Rate an obstruktiven Erkrankungen der Bronchien festgestellt wird und dass diese erhöhte Rate an obstruktiven Erkrankungen nicht mit einer allergischen Sensibilisierung zusammenhängt.
Obwohl die vorliegende Studie dazu beitragen kann, den Zusammenhang zwischen einer Infektion mit dem Respiratorischen Synzytialvirus, rezidivierendem Keuchen und einer allergischen Sensibilisierung zu klären, müssen die Einschränkungen der Studie deutlich gemacht werden. Die Studiengruppen wurden nicht nach dem Rauchen in der Familie und der Anzahl der Geschwister gematcht. Nur Kinder mit schwerer Bronchiolitis, nicht aber Kinder mit leichteren Infektionen der unteren Atemwege wurden mit gesunden Kontrollpersonen verglichen. Anstelle von Einzelallergen-Tests wurde ein unempfindlicherer Multiallergen-Test verwendet, und die Kinder wurden nur während des ersten Jahres beobachtet. Diese Probleme müssen in künftigen Studien angegangen werden.