Kinder mit Asthma haben oft spezifische Allergien. Bei Patienten, deren Asthma im Erwachsenenalter beginnt, ist die Ursache oft keine echte Allergie. Ein Beispiel dafür ist die Samtersche Trias. Dabei handelt es sich um einen Zustand, bei dem die Patienten eine Kombination von Symptomen aufweisen, wie z. B. Atemwegsprobleme wie Asthma, Nasenprobleme wie Verstopfung undNasenausfluss mit Nasenpolypen, und dann eine Überempfindlichkeitsreaktion auf Aspirin entwickeln. Diese Überempfindlichkeitsreaktion ist nicht allergisch.

Wo alles begann

Dieser Zustand wurde erstmals 1922 von Widal et al. beschrieben. Der Artikel wurde in französischer Sprache veröffentlicht und in den folgenden 45 Jahren weitgehend ignoriert. Erst 1968, als Samter und Beers Patienten mit der Symptomtrias Asthma, Aspirinempfindlichkeit und Nasenpolypen beschrieben, wurde die Erkrankung anerkannt und als Samtersche Trias bekannt. Die chronische hyperplastische Sinusitis (Vergrößerung durch übermäßige Zellvermehrung) gilt heute als viertes Merkmal der Krankheit, wobei die bevorzugte Bezeichnung jetzt Aspirin-exazerbierte Atemwegserkrankung (AERD) lautet.

Die Symptome

Die Nasensymptome sind nicht nur Nasenpolypen, sondern können auch Rhinitis (Nasenentzündung) mit Niesen, Nasenlaufen und Verstopfung umfassen. Auch Anosmie (Geruchsverlust) ist typisch. In einer Studie wurde festgestellt, dass ein normaler Geruchssinn stark damit korreliert, dass keine AERD vorliegt. Das Asthma besteht aus den üblichen Symptomen wie Keuchen, Husten und Engegefühl in der Brust. Auch Gesichtsrötungen können auftreten. Die Patienten entwickeln typischerweise in ihren frühen Dreißigern eine Rhinitis, die möglicherweise nicht auf die üblichen Medikamente anspricht. Später kommen oft Geruchsverlust, Nasenverstopfung, Sinusitis und schließlich Asthma hinzu. Auch die Aspirinempfindlichkeit kann erst mit der Zeit deutlich werden.

AERD kann oft bei Menschen auftreten, die bereits an echter allergischer Rhinitis oder Asthma leiden. In einer Studie mit 300 VRE-Patienten hatten 64 Prozent positive Hautpricktests auf Umweltallergene und die meisten hatten eine klinische allergische Atemwegserkrankung. Das bedeutet auch, dass bei einem Drittel der Patienten die VRE ohne vorherige allergische Erkrankung auftrat.

Wie häufig ist sie also?

Unter Asthmatikern schätzt eine Meta-Analyse von Studien die Prävalenz auf 21 %. Bei denjenigen, die neben Asthma auch signifikante nasale Symptome oder abnormale CT-Scans der Nasennebenhöhlen haben, lag die Prävalenz sogar bei 30 bis 40 %.

Wie wird VRE diagnostiziert?

In einer Studie mit 300 Patienten zeigten CT- oder einfache Röntgenaufnahmen der Nasennebenhöhlen, dass diese in 96 % der Fälle völlig undurchsichtig waren, wobei in 6 % eine Verdickung des Mukoperiosts (Schleimhaut und dichte Knochenbedeckung vereinen sich zu einer fast einzigen Membran) vorlag. Daher hat ein Patient mit normalem Geruch und normalen CT-Sinushöhlen keine AERD.

Der Aspirin-Challenge-Test sollte von einem Allergie- oder Atemwegsspezialisten durchgeführt werden, der über die erforderlichen Medikamente, Geräte und Hilfskräfte verfügt, da die Reaktionen erheblich sein können. Wenn der Patient in der Vorgeschichte eine sehr schwere Reaktion, z. B. eine Anaphylaxie, gezeigt hat, muss der Test möglicherweise auf einer Intensivstation durchgeführt werden. Vor dem Test können Antihistaminika abgesetzt werden, und die Patienten können mit einem Leukotrienmodifikator wie Singulair vorbehandelt werden. Dies verringert nachweislich den Schweregrad der Atemwegsreaktionen, verändert jedoch nicht die nasalen Reaktionen, so dass das Testergebnis in der Regel immer noch eindeutig ist. Wenn der Patient orale und topische Kortikosteroide oder langwirksame Bronchodilatatoren einnimmt, sollten diese weiterhin eingenommen werden, während Antihistaminika abgesetzt werden können.

Brauchen alle Patienten einen Aspirin-Test?

Eine Studie ergab, dass bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Reaktionen auf NSAR die Wahrscheinlichkeit eines positiven Aspirin-Tests bei 86 Prozent lag (198/231). Hatte der Patient zwei Reaktionen erlebt, stieg diese Wahrscheinlichkeit auf 89 %. War der Patient auf der Intensivstation aufgenommen worden, war der Test in 100 Prozent (45/45) positiv. Patienten mit einer guten Anamnese signifikanter eindeutiger NSAID-Reaktionen brauchen also keinen Aspirin-Test. Dies zeigt auch, wie gefährlich volle Dosen von NSAIDs für Patienten mit AERD sein können.

Alternativ dazu ist bei Patienten ohne Aspirinempfindlichkeit in der Anamnese ein Test für diese Diagnose erforderlich, und die Ausbeute kann beträchtlich sein: Nur 3 % der Asthmatiker gaben an, in der Anamnese auf Aspirin oder NSAIDs reagiert zu haben, während der Test bei 21 % positiv ausfiel. Bei Patienten mit Nasenpolypen und Pansinusitis stieg dieser Anteil in einer Studie mit 12 Patienten auf 42 %.

Wie wird VRE behandelt?

Wenn die medikamentöse Therapie versagt, was häufig vorkommt, sollte der Patient an einen HNO-Arzt überwiesen werden, um eine Operation in Betracht zu ziehen. VRE-Patienten neigen dazu, eine große Menge an polypoidem Gewebe (d. h. Polypen) zu haben, und es kommt zu einem erheblichen Nachwachsen, wobei die durchschnittliche Zeit für eine erneute Operation von Nasenpolypen nur drei Jahre beträgt.

Aspirin-Desensibilisierung ist ein Prozess, bei dem die Patienten allmählich steigende Mengen von Aspirin einnehmen, beginnend mit einer Dosis von nur 10 mg. Das Ziel ist oft eine Dosis von 325 mg, kann aber auch bis zu 650 mg zweimal täglich betragen. In mehreren Studien wurde die Wirksamkeit der Aspirin-Desensibilisierung nachgewiesen.

Die Patienten haben bessere Asthmasymptome, bessere Nasensymptome, weniger Nasennebenhöhleninfektionen, weniger Bedarf an nasalen, inhalativen und systemischen Kortikosteroiden, weniger Krankenhausaufenthalte wegen Asthma und weniger Operationen an den Nebenhöhlen. Eine Studie ergab, dass sich die durchschnittliche Zeitspanne, bis ein Patient eine weitere Nebenhöhlenoperation benötigte, von durchschnittlich drei auf 10 Jahre verlängerte. Die Verbesserung der Symptome war innerhalb eines Monats statistisch signifikant.

Das Problem kann im Laufe der Zeit das Absetzen von Aspirin sein. Wenn dies nur für 24 oder 48 Stunden der Fall ist, kann das Aspirin in der gleichen Dosis wieder aufgenommen werden. Wurde es drei Tage lang abgesetzt, kann das Aspirin nicht wieder aufgenommen werden, bis der Desensibilisierungsprozess wieder von vorne beginnt. Außerdem treten bei höheren Dosen bei einigen Patienten Nebenwirkungen wie Verdauungsstörungen auf. Dies hat dazu geführt, dass 14 bis 40 Prozent der Patienten ihre Aspirintherapie nach einem Jahr absetzen. Aus diesem Grund wird manchmal eine Dosis von 325 mg oder weniger verwendet, deren Wirksamkeit jedoch unklar ist.

Welche VRE-Patienten sollten zur Aspirin-Densensibilisierung überwiesen werden? Wenn die Symptome eines Patienten leicht sind, kann es ausreichen, NSAR und Aspirin zu meiden. Wenn die Symptome jedoch trotz optimaler medikamentöser Therapie problematisch sind, werden regelmäßig Kortikosteroide benötigt. Wenn der Patient eine Nasen- oder Nasennebenhöhlenoperation benötigt oder aus einem anderen medizinischen Grund Aspirin oder NSAIDs einnehmen muss, sollte er zur Aspirin-Desensibilisierung überwiesen werden.

Es stellt sich die Frage, was kann ein Patient mit VRE nun zur Schmerzlinderung einnehmen? Paracetamol ist ein schwacher COX1-Hemmer (ein Enzym) und kann daher in hohen Dosen eine leichte Reaktion hervorrufen. Das Gleiche gilt für teilselektive COX2-Hemmer wie Meloxicam. Da Patienten mit VRE keine NSAIDs einnehmen können, wird ihnen manchmal eine andere Art von Entzündungshemmer gegen Schmerzen, ein so genannter COX2-Hemmer, verschrieben. In einer Studie mit 172 VRE-Patienten reagierte keiner von ihnen auf einen COX2-Hemmer.

Es gibt vereinzelte Fallberichte über eindeutige Reaktionen; nach den derzeitigen Erkenntnissen scheint dies jedoch selten zu sein, wenn auch relativ begrenzt. Trotzdem führen die Warnhinweise auf allen Coxibs die VRE als Kontraindikation für die Verschreibung von COX2-Hemmern auf, was die meisten Allergologen eher als Vorsicht betrachten würden. Es besteht die Möglichkeit, dass diese Fallberichte auf einen anderen Mechanismus, z. B. eine IgE-vermittelte Reaktion, zurückzuführen sind. Standardmäßig wird die erste Dosis eines COX2-Hemmers einem Patienten mit AERD in einer Arztpraxis verabreicht.

Sollten Patienten mit Asthma, aber ohne bekannte AERD die erste Dosis eines NSAID als Testdosis in einer Arztpraxis erhalten?

Das größte Todesrisiko besteht, wenn einem Asthmapatienten im mittleren Alter eine volle therapeutische Dosis eines NSAID verabreicht wird. Allerdings vertragen 80 Prozent der Asthmatiker diese oft nützlichen Medikamente ohne Reaktion. Wenn möglich, sollte die erste Dosis eines NSAID bei einem Asthmapatienten in einer Arztpraxis verabreicht werden. Dies ist unbedingt erforderlich, wenn der Patient unter Anosmie, Sinusitis oder Nasenpolypen leidet, denn dann kann die Wahrscheinlichkeit einer Reaktion bei 40 Prozent liegen.