Gutteck N, Schilde S, Delank KS. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 83-8.

Abstracted by Kasey Miller PT, DPT, COMT Kansas City, Missouri – Fellowship Candidate, IAOM-US Fellowship Program & Jean-Michel Brismée, PT, ScD, Fellowship Director, IAOM-US Fellowship program

Forschung: Ziel dieses Übersichtsartikels war es, die klinischen Befunde der Pathologien, die am häufigsten plantare Fußschmerzen verursachen, sowie einen Überblick über die Behandlungsmöglichkeiten zu geben.

Methoden: Die Autoren führten eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed durch. Die Suchbegriffe, die sie einbezogen, waren „plantar fasciitis“, „plantar spur“, „Morton neuroma“, „metatarsalgia“, „transfer metatarsalgia“, „Freiberg’s infraction“ und „heel pain“. Nachdem sie die Artikel aus ihrer Suche gesammelt hatten, berücksichtigten sie nationale und internationale Empfehlungen zur Behandlung dieser Pathologien und die klinische Präsentation der einzelnen Schmerzgeneratoren. Ihr besonderes Interesse galt der Plantarfasziitis und der Metatarsalgie. Bei der Untersuchung dieser beiden Pathologien wollten sie insbesondere die folgenden Kategorien zusammenfassen: Symptome und klinisches Bild, Epidemiologie, Anatomie und Biomechanik, Pathogenese und Risikofaktoren, klinische Untersuchung, diagnostische Bildgebung und Behandlung.

Ergebnisse: Nach bisherigen Veröffentlichungen ist die Plantarfasziitis multifaktoriell bedingt und wird als mechanische Überlastungsreaktion auf ein mehrfaches Mikrotrauma angesehen. Als Risikofaktoren werden eine Verkürzung der Wadenmuskulatur, Übergewicht, lange Beschäftigungszeiten in aktiven Berufen und Fußdeformitäten angesehen. Es wurde festgestellt, dass die Plantarfasziitis am häufigsten im Alter zwischen 45 und 65 Jahren auftritt. Symptome, die auf die Plantarfaszie als primären Schmerzauslöser hindeuten, sind mediale Plantarschmerzen und Schmerzen bei den ersten Schritten nach dem morgendlichen Aufstehen oder nach Phasen der Inaktivität. Neben der subjektiven Untersuchung des Patienten ist eine gründliche klinische Untersuchung am zuverlässigsten, um eine Plantarfasziitis zu erkennen.1 In der Übersichtsarbeit wird der Silvferskjöld-Test als hilfreicher Test genannt, um das Vorhandensein eines verkürzten Wadenmuskels festzustellen, der eine erhöhte Belastung der Plantarfaszie verursacht (Abbildung 1). Es wurde auch festgestellt, dass der Schmerz durch das Abtasten des Ansatzes der Plantarfaszie am Fersenbeinhöcker ausgelöst und durch eine forcierte Streckung der Kleinzehen verstärkt werden kann. Obwohl die Plantarfasziitis sehr häufig auftritt, wurde festgestellt, dass 90 % der Patienten mit konservativer Behandlung innerhalb von 6 Monaten eine Schmerzlinderung erzielen konnten. Die primäre konservative Behandlung besteht in einem Dehnungsprogramm für die Wadenmuskeln und die Plantarfaszie. Digiovanni et al. untersuchten die Langzeitergebnisse eines standardisierten Dehnungsprogramms für die Plantarfaszie und stellten fest, dass 92 % der Patienten nach einer Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren schmerzfrei waren (Abbildung 2). Zu den sekundären Behandlungsoptionen gehören spezifische fußimmanente Übungen, exzentrisches Training, Gewichtsabnahme oder Faszientraining des Sprunggelenks.2 Faktoren, die zu einer chronischen Überlastung und Spannung der Plantarfaszie führen, sollten bei der Entscheidung über die Behandlung der Plantarfasziitis stets berücksichtigt werden. Lee et al. fanden heraus, dass die Verwendung von Einlagen zur Entlastung des medialen Segments des Längsgewölbes des Fußes mit einer signifikanten Schmerzreduktion und funktionellen Verbesserung einhergeht. Wenn die konservative Behandlung versagt hat, ist eine chirurgische Behandlung eine Option. Es sollte jedoch beachtet werden, dass bei 90-95 % der Patienten die kombinierten konservativen Behandlungsmaßnahmen innerhalb von 12 Monaten eine ausreichende Schmerzlinderung erzielen.3

Bei der Metatarsalgie ist es hilfreich, den Symptomkomplex in primäre und sekundäre Metatarsalgie zu unterteilen. Die primäre Metatarsalgie umfasst Schmerzen mechanischen Ursprungs. Schmerzen, die durch Grunderkrankungen (Morton-Neurom, Morbus Kohler II, rheumatoide Arthritis) verursacht werden, sind sekundäre Metatarsalgien. Aufgrund der Vielfalt der Schmerzauslöser, die einer Metatarsalgie zugrunde liegen können, muss man davon ausgehen, dass die Ätiologie der Metatarsalgie multifaktoriell ist. Angesichts der zahlreichen Ursachen der Metatarsalgie ist die Bildgebung in der Regel sehr hilfreich. Die MRT ist wertvoll für die Tumordiagnose, für die Beurteilung von Bändern, Sehnen und der Fußsohlenplatte sowie für den Nachweis eines Morton-Neuroms. Die Pedobarographie ist nützlich, um die Druckverhältnisse im Fuß zu bestimmen und um den Verlauf der Behandlung oder chirurgischen Korrektur zu überwachen. Schließlich lassen sich Interdigitalneurom, Bursitis, Ganglion, Gelenkerguss und Sehnenpathologie mit der Sonographie gut darstellen. Die konservative Behandlung umfasst die Verwendung von Einlagen oder speziell angepassten Schuhen, um die Druckverteilung zu verändern und die Gelenkachsen zu verbessern. Die Anhebung des zweiten und dritten Mittelfußköpfchens durch eine individuell geformte Einlage mit retrokapitalem Polster oder eine so genannte Schmetterlingsrolle bringt bei bis zu 60 % der Patienten eine Druckentlastung.4

Abbildung 2: Digiovanni et al. verglichen plantarfaszienspezifische Dehnungen (links) mit traditionellen Achillessehnen-Dehnungen (rechts) bei Personen mit chronischer Plantarfasziitis. Die Dehnungen wurden 3-mal täglich mit 10 Wiederholungen für 10 Sekunden durchgeführt. Beide Gruppen wiesen nach zwei Jahren eine deutliche Verbesserung auf, wobei die Rate bei dem Dehnungsprogramm für die Plantarfaszie besonders hoch war.5

IAOM-US Kommentare: Die in diesem Artikel berichteten medialen plantaren Fußschmerzen können auf eine Plantarfasziitis hindeuten, aber die IAOM-US erkennt an, dass es andere Strukturen gibt, die diese Schmerzen verursachen können, die mit einer Plantarfasziitis verwechselt werden können. Klinisch gesehen sind die drei häufigsten Schmerzauslöser für Fersenschmerzen die Plantarfasziitis, die Reizung des medialen Plantarnervs (distales Tarsaltunnelsyndrom) und die Tendopathie des Flexor digitorum brevis (FDB)6. Und es ist wichtig, dass wir jede dieser Erkrankungen unterscheiden, da die Behandlung für jede von ihnen völlig unterschiedlich ist.

Wie in dem Übersichtsartikel besprochen, zeigt sich die Plantarfasziitis mit plantar-medialen Fersenschmerzen, die bei Belastung nach Zeiten der Inaktivität oder gleich morgens zunehmen. Die Schmerzen nehmen bei Aktivität ab, aber bei fortgesetzter Aktivität werden die Schmerzen stärker. Die IAOM-US plädiert für einen dynamischen Supinationstest, um die Differentialdiagnose (Abbildung 3) und die Identifizierung von Funktionsstörungen zu erleichtern.

Das distale Tarsaltunnelsyndrom, auch bekannt als Joggerfuß, beinhaltet eine Reizung des medialen Plantarnervs am Abductor hallucis. Aufgrund der Lokalisation des Schmerzes wird dies oft mit der Plantarfasziitis verwechselt. Einige Möglichkeiten, eine mediale Plantarnervenreizung von einer Plantarfasziitis zu unterscheiden, sind das Vorhandensein von Brennen, Kribbeln oder Krämpfen sowie ein Gefühlsverlust, der auf eine Nervenreizung hinweist. Die mediale plantare Verteilung umfasst die plantare Oberfläche der medialen 3 Zehen und in schweren Fällen auch den intrinsischen Fußschwund. Eine der wichtigsten Möglichkeiten, eine Reizung des medialen Plantarnervs von einer Plantarfasziitis zu unterscheiden, ist ein positiver Neuralspannungstest (Abbildung 4). Die Patientenanamnese ist ein weiterer wichtiger Aspekt der klinischen Untersuchung, der hilft, eine mediale Plantarnervenreizung zu identifizieren. Der Patient berichtet über Schmerzen beim Gehen, zunehmende Schmerzen bei erhöhter Aktivität im Laufe des Tages und nachlassende Schmerzen am Morgen. Schließlich befindet sich bei der Palpation die schmerzhafte Stelle mehr medial auf dem distalen Fersenbeinhöcker im Gegensatz zu direkt auf dem Fersenbeinhöcker bei der Plantarfasziitis.

Die Tendopathie des Flexor digitorum brevis (FDB) ist eine weitere Pathologie, die mit medialen Fersenschmerzen einhergehen und als Plantarfasziitis fehldiagnostiziert werden kann. Diese Pathologie tritt häufig bei Langstreckenläufern auf. Mit Hilfe selektiver Gewebetests sollte der schmerzhafteste Test für FDB der Test der Zehen mit Widerstand sein, der hilft, zwischen einer Reizung des medialen Plantarnervs und einer Plantarfasziitis zu unterscheiden. Eine weitere Möglichkeit, zwischen Fasziitis und FDB zu unterscheiden, ist die Palpation des Ansatzes bei schlaffer Plantarfaszie und der Vergleich mit der Palpation bei gespannter Plantarfaszie und passiv gestreckten Zehen. Bei der FDB-Tendopathie ist die Palpation am schmerzhaftesten, wenn die Plantarfaszie entspannt ist, da beim Anspannen der Faszie eine Brücke über dem FDB-Einsatz entsteht, so dass die Palpation des Muskels sehr schwierig und weniger oder gar nicht schmerzhaft ist (Abbildung 5).

Ein wichtiger Punkt ist die Verwendung der Palpation. Während in diesem Artikel die Palpation als einziger Test für die Diagnose der Plantarfasziitis verwendet wird, empfiehlt die IAOM-US, die Palpation als Bestätigung der klinischen Untersuchung zu verwenden. Kein einziger Test sollte für sich allein stehen. Aufgrund der Nähe der Plantarfaszie, des N. plantaris medialis und des N. flexor digitorum brevis ist die Verwendung der Palpation als einziger diagnostischer Test für den Kliniker zum Scheitern verurteilt.

Wenn die eigentliche Ursache des Fersenschmerzes ermittelt ist, wird die Durchführung der optimalen Behandlung viel klarer. Wie bereits erwähnt, sollte bei Patienten mit Plantarfasziitis ein geeignetes Dehnungsprogramm für den Fersenbereich eingeleitet werden. Es hat sich auch gezeigt, dass Schuheinlagen, Steroidinjektionen und individuell angefertigte Nachtschienen für Patienten mit Plantarfasziitis von Vorteil sein können.7 Der Einsatz von fußinterner Kräftigung und manueller Therapie, wie z. B. Weichteil- und gelenkspezifische Mobilisierungen, hat sich ebenfalls als vorteilhaft erwiesen.8 Was die Behandlung der Reizung des medialen Plantarnervs anbelangt, so kann die Verwendung eines hinteren Fersenkeils oder einer Vollkontaktorthese ohne Fußgewölbe den Druck mindern, um die akute Entzündung des Nervs zu reduzieren. Sobald die Schmerzintensität nachgelassen hat, ist die Durchführung einer neuralen Mobilisierung von großem Nutzen (Abbildung 6). Und schließlich sollte die Behandlung der FDB-Tendopathie die transversale Reibung des Ursprungs am medialen Fersenbeinhöcker umfassen. Um die transversale Reibung effektiv durchführen zu können, sollte die Plantarfaszie durch Beugung der Zehen in Plantarflexion oder Neutralstellung des Knöchels gelockert werden. Es ist auch wichtig zu erkennen, in welchem Stadium sich die Tendopathie befindet, denn es kann hilfreich sein, die Laufleistung zu reduzieren, das Laufen im Schwimmbad einzuführen oder den Patienten zum Radfahren anzuleiten, bis der Schmerz nachlässt.

Die Unterscheidung von Strukturen, die Fersenschmerzen verursachen, kann sehr schwierig sein. Und wie bereits erwähnt, sind es oft nur ein oder zwei spezielle Tests, die dem Arzt mehr Sicherheit bei der Diagnose geben und den optimalen Behandlungsansatz einleiten können. Wenn es jedoch nicht gelingt, die Quelle des Fersenschmerzes richtig zu identifizieren, kann der Patient langsamer vorankommen.

Abbildung 5: Der Test zur Unterscheidung zwischen Fasziitis und FDB umfasst die Palpation der Insertion des Nervs, wenn die Plantarfaszie schlaff ist (links) und wenn die Plantarfaszie gespannt ist (rechts). Die Plantarfasziitis ist am schmerzhaftesten, wenn die Faszie gespannt ist, während die FDB-Tendopathie am schmerzhaftesten ist, wenn die Plantarfaszie schlaff ist.

1. Alazzawi S, Sukeik M, King D, Vemulapalli K: Foot and ankle history and clinical examination: a guide to everyday practice. World J Orthop 2017; 8: 21-9.
2. Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT: Korrelation von Fersenschmerzen mit dem Body-Mass-Index und anderen Merkmalen von Fersenschmerzen. J Foot Ankle Surg 2001; 40: 351-6.
3. Kinley S, Frascone S, Calderone D, Wertheimer SJ, Squire MA, Wiseman FA: Endoscopic plantar fasciotomy versus traditional heel spur surgery; a prospective study. J Foot Ankle Surg 2993; 32: 595-603.
4. Holmes GB, Timmerman L: A quantitative assessment of the effect of metatarsal pads on plantar pressures. Foot Ankle 1990; 11:141-5.
5. DiGiovanni B et al. Plantar Fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis: Eine prospektive klinische Studie mit zweijähriger Nachbeobachtung. J Bone Joint Surg Am 2006: 1775-1781.
6. Thomas J, et al. The Diagnosis and Treatment of Heel Pain: A Clinical Practice Guideline-Revision. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2010; 49 (2010): 1-19.
7. Cole C, Seto C, Gazewood, J. Plantarfasziitis: Evidenzbasierte Überprüfung von Diagnose und Therapie. Am Fam Physician. 2005; 72(11): 2237-42.
8. Cleland JA, et al. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2009; 39(8):573-85.