Neue Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass etwa 40 % der chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich (CLBP) durch Bakterien verursacht werden könnten, und dass ein erheblicher Prozentsatz der Menschen mit Schmerzen im unteren Rückenbereich nach einem Bandscheibenvorfall und Schwellungen in der Wirbelsäule durch die Einnahme eines Antibiotikums Linderung finden könnte.

Investigatoren der Forschungsabteilung des Wirbelsäulenzentrums von Süddänemark, Universität Süddänemark, Odense, unter der Leitung von Hanne B. Albert, PhD, kommen zu dem Schluss, dass Antibiotika als Behandlungsoption für Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen in Betracht gezogen werden können, allerdings mit Vorsicht.

Die Autoren schlagen vor, dass Langzeit-Antibiotika nicht „ohne angemessene Überlegung“ verschrieben werden sollten. Kreuzschmerzen sind in der Bevölkerung so weit verbreitet, dass ein wahlloser Einsatz Gefahren mit sich bringen könnte, schreiben sie.

„Da jedoch viele Patienten, wie in dieser Studie, krankgeschrieben sind und Gefahr laufen, ihren Arbeitsplatz zu verlieren, und einen hohen Analgetikaverbrauch haben, schlagen wir vor, dass Antibiotika, wenn sie nach dem MAST-Protokoll eingesetzt werden, in dieser Untergruppe, d. h. CLBP mit Modic-Typ-1-Veränderungen, angemessen sein können.

Ihre Ergebnisse, die in zwei Arbeiten veröffentlicht wurden, darunter eine randomisierte Studie über Antibiotika bei Kreuzschmerzen, sind in der April-Ausgabe des European Spine Journal veröffentlicht.

Positive Kulturen

Schätzungsweise 80 % der Amerikaner haben irgendwann in ihrem Leben Schmerzen im unteren Rückenbereich, schreiben die Autoren, und Rückenschmerzen sind der häufigste Grund für Fehlzeiten am Arbeitsplatz.

Die erste von zwei Studien zeigt, dass Patienten mit einer anaerob infizierten Bandscheibe nach einem Bandscheibenvorfall mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Modic-Veränderung (MC) (Knochenödem) in den angrenzenden Wirbeln entwickeln, was auf eine Rolle von Bakterien bei der Entwicklung von Modic-Veränderungen hindeutet.

In die Studie wurden 61 Erwachsene (Durchschnittsalter 46,4 Jahre; 27 % Frauen) aufgenommen, bei denen ein lumbaler Bandscheibenvorfall im MRT bestätigt wurde und die sich einer Operation unterzogen. Alle Patienten waren immunkompetent. Keiner der Patienten hatte zuvor eine epidurale Steroidinjektion erhalten oder war zuvor am Rücken operiert worden.

Unter Anwendung strenger antiseptischer Sterilprotokolle entnahmen die Forscher von jedem Patienten 5 Gewebeproben. Insgesamt waren die mikrobiologischen Kulturen bei 46 % der Patienten positiv. Anaerobe Kulturen waren bei 43 % der Patienten positiv, und von diesen wiesen 7 % eine mikrobielle Doppelinfektion auf, die eine aerobe und eine anaerobe Kultur enthielt. Keine Gewebeprobe wies mehr als 2 Arten von Bakterien auf.

Der anaerobe Mikroorganismus Propionibacterium acnes wurde bei 40 % der Gesamtkohorte und bei 86 % der Patienten mit positiver Mikrobiologie gefunden. Diese Bakterien leben typischerweise in menschlichen Haut- und Haarfollikeln und im Zahnfleisch.

Die Ergebnisse zeigten, dass bei den Bandscheiben mit einem Kern mit anaeroben Bakterien 80 % neue MC in den Wirbeln entwickelten, die an den vorherigen Bandscheibenvorfall angrenzten. Im Gegensatz dazu entwickelte keiner der Patienten mit aeroben Bakterien und nur 44 % der Patienten mit negativen Kulturen neue MC.

Der Zusammenhang zwischen einer anaeroben Kultur und neuen MCs war statistisch hoch signifikant (P = .0038), mit einer Odds Ratio von 5,60 (95 % Konfidenzintervall, 1,51 – 21,95).

Die Autoren sagten, dass die entdeckten Bakterien wahrscheinlich nicht das Ergebnis einer intraoperativen Hautkontamination sind. Sie wiesen darauf hin, dass die Eingriffe unter strengsten sterilen Bedingungen durchgeführt wurden. Wäre eine Kontamination der Haut die Ursache der Infektion, würde man ein Muster von mehreren Hautbakterienkulturen beobachten, was aber nicht der Fall war.

Warum entwickeln einige Patienten MC, wenn in ihrem hernierten Kerngewebe keine Mikroorganismen vorhanden sind? Die Autoren spekulieren, dass dies auf einen biochemischen Effekt zurückzuführen sein könnte, der ein Ödem als Folge der Mikrofrakturen und der anschließenden Entzündung widerspiegelt, oder das Ergebnis eines Entzündungsprozesses durch entzündungsfördernde Chemikalien, die durch die Mikrofrakturen aus dem Nucleus pulposus eindringen.

Randomisierte Antibiotikastudie

Die zweite Studie, eine randomisierte Doppelblindstudie, zeigte, dass ein Antibiotikaprotokoll bei der Verringerung von Schmerzen und Behinderungen deutlich wirksamer war als Placebo. An dieser Studie nahmen 162 Erwachsene mit chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich teil, die nach einem früheren Bandscheibenvorfall aufgetreten waren und länger als 6 Monate anhielten.

Diese Patienten wiesen auch ein Knochenödem auf, das durch Modic-Typ-1-Veränderungen in den Wirbeln neben dem früheren Vorfall nachgewiesen wurde. Solche Wirbelveränderungen treten bei 6 % der Allgemeinbevölkerung und bei 35 % bis 40 % der Patienten mit Kreuzschmerzen auf.

Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip dreimal täglich 100 Tage lang Amoxicillin-Clavulanat (500 mg/125 mg; Bioclavid) oder einem identischen Placebo zugewiesen und wurden zu Beginn, am Ende der Behandlung und nach einem Jahr blind untersucht.

Die Analyse umfasste 144 Patienten, die die Nachbeobachtungszeit von einem Jahr abschlossen. Die Antibiotikagruppe verbesserte sich bei allen primären Endpunkten, einschließlich der krankheitsspezifischen Punktzahl im Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) und der Lendenschmerzen. Die Verbesserung setzte sich von der 100-Tage-Nachbeobachtung bis zur 1-Jahres-Nachbeobachtung fort.

Die Verbesserungen in der Antibiotikagruppe waren bei allen gemessenen Ergebnissen hochgradig statistisch signifikant, einschließlich der sekundären Ergebnisse Beinschmerzen, Anzahl der Stunden mit Schmerzen in den letzten 4 Wochen, globales Gesundheitsempfinden und Tage mit Krankheitsausfall, unter anderem.

Zum Beispiel betrugen die krankheitsspezifischen Behinderungs-RMDQ-Scores für die Antibiotikagruppe bei Studienbeginn, nach 100 Tagen und nach einem Jahr 15,0, 11,5 und 7,0 und für die Placebogruppe 15,0, 14,0 und 14,0 (P = .0001 für den Unterschied zwischen Placebo- und Antibiotikagruppe bei der Nachbeobachtung nach einem Jahr). Bei den Rückenschmerzen lagen die Werte für die Antibiotikagruppe bei 6,7, 5,0 und 3,7 und für Placebo bei 6,3, 6,3 und 6,3. (P = .0001 für den Unterschied).

Bei den Kreuzschmerzen, die zu Beginn der Studie bei allen Patienten auftraten, gaben 67,5 % der Antibiotikagruppe diese Schmerzen nach einem Jahr an, verglichen mit 94,0 % der Placebogruppe (P = .0001 für den Unterschied). Der Prozentsatz derjenigen, die unter ständigen Schmerzen litten, sank in der Antibiotikagruppe von 73,5 % auf 19,5 % und in der Placebogruppe von 73,1 % auf 67,2 % (P = .0001 für den Unterschied).

Es gab einen Trend zu einer Dosis-Wirkungs-Beziehung, wobei Antibiotika in doppelter Dosierung wirksamer waren; dies war jedoch statistisch nicht signifikant, da die Studie für diesen Vergleich nicht ausgelegt war.

Nebenwirkungen traten in der Antibiotikagruppe (65 % der Teilnehmer) häufiger auf als in der Placebogruppe (23 %).

Chirurgisches Setting

In einem die Veröffentlichung begleitenden Leitartikel weist Dr. Max Aebi vom MEM-Forschungszentrum für Orthopädische Chirurgie, Institut für Evaluative Forschung in der Orthopädischen Chirurgie, Universität Bern, Schweiz, und Chefredakteur des European Spine Journal darauf hin, dass frühere Studien gezeigt haben, dass MC I bei Menschen mit Kreuzschmerzen sechsmal häufiger auftritt als in der Allgemeinbevölkerung. Diese neuen Arbeiten zeigen nicht nur, dass Patienten, die bei einem lumbalen Bandscheibenvorfall mit herniertem Kernmaterial durch anaerobe Bakterien infiziert wurden, neue MC I in den benachbarten Wirbeln entwickeln, sondern auch, dass sich Patienten mit Kreuzschmerzen und MC I nach einem lumbalen Bandscheibenvorfall mit einem Antibiotikaprotokoll signifikant verbesserten, schreibt Dr. Aebi.

Aebi schreibt.

„Dies deutet stark darauf hin, dass eine Ursache für Kreuzschmerzen in Kombination mit MC I im Falle eines vorangegangenen Bandscheibenvorfalls niedriggradiger infektiöser Natur ist“, so Aebi.

Er gibt jedoch zu bedenken, dass es aus ethischen Gründen nicht möglich ist, von allen diesen Patienten Biopsieproben zu entnehmen; dies könnte nur bei denjenigen erfolgen, die nach einem Bandscheibenvorfall operiert wurden. Die Autoren stellen „die offensichtliche Schlüsselfrage“, ob die im Kernmaterial gefundenen Bakterien von einer Infektion herrühren oder auf eine intraoperative Kontamination zurückzuführen sein könnten, schreibt er, und geben dann eine „plausible“ Antwort, warum eine solche Kontamination „höchst unwahrscheinlich“ ist.

„Dennoch“, schreibt Dr. Aebi, „sind weitere Untersuchungen notwendig, um zu zeigen, was genau bei Patienten mit Bandscheibenvorfall passiert, die MC I und Kreuzschmerzen entwickeln und nicht operiert wurden. Wie könnten wir zeigen, dass es bei diesem Teil der Patienten ebenso viele anaerobe Infektionen des Kernmaterials geben könnte? Durch Marker der anaeroben Bakterien oder des spezifischen infektiösen Gewebes, die in der Bildgebung sichtbar gemacht werden könnten? Durch eine Feinnadelbiopsie?“

Wenn man diese Antworten wüsste, wären die aktuellen Studienergebnisse „noch brisanter“ im Hinblick auf ein besseres Verständnis von Kreuzschmerzen und entsprechenden MRT-Veränderungen, so Dr. Aebi. „Wir sind gespannt auf weitere innovative Forschung in diesem Bereich.“

Die Autoren haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

Eur Spine J. 2013;22:690-696, 697-707, 689. Abstract Abstract Editorial