Diese Überlegungen sind nach den Berichten über den Tod älterer Menschen in Italien im letzten Winter kurz nach der Grippeimpfung aufgekommen. Dies war nicht der erste Fall dieser Art, und ähnliche tragische Ereignisse wurden auch schon in anderen Ländern gemeldet. Offensichtlich gibt es hinter den Zeitungsschlagzeilen noch viele weitere Fälle, in denen sich der Gesundheitszustand nach der Impfung stark verschlechtert hat. Die Reaktionen auf diese Fälle sind unterschiedlich. Einige ignorieren sie stillschweigend und tun so, als sei nichts geschehen, während andere in Panik geraten und sich von dem Gedanken verabschieden, sich impfen zu lassen. Die Impfstoffhersteller bestreiten in der Regel jede Art von kausalem Zusammenhang zwischen den Impfstoffen und dem Tod der Geimpften. Einige Autoren bezeichnen die Zahl der Todesfälle, die täglich kurz nach der Verabreichung von Impfstoffen auftreten, als reinen statistischen Zufall und empfehlen, die Pharmakovigilanzvorschriften für Impfstoffe zu überdenken, um Ausbrüche allgemeiner Panik zu vermeiden, die Impfkampagnen gefährden – mit anderen Worten, sie fordern die Zensur von Impfberichten. Bedauerlicherweise kann keine dieser Reaktionen den Anspruch erheben, absolut wahr zu sein und die Situation zu ändern. Ein alternativer, verantwortungsbewussterer Ansatz besteht darin, diese Todesfälle als Warnzeichen zu betrachten, zuzugeben, dass es tatsächlich ein impfbedingtes Problem gibt, und zu versuchen, zwei Fragen zu beantworten: Warum passiert es und kann es in Zukunft verhindert werden?
Die jährlichen Mortalitäts- und Morbiditätsraten im Zusammenhang mit der Influenza (weltweit schätzungsweise 250.000 bis 500.000 Todesfälle und 3 bis 5 Millionen schwere Krankheitsfälle) sowie drei verheerende Pandemien im 20. Jahrhundert (Spanische Grippe 1918/19 mit 40-50 Millionen Toten, Asiatische Grippe 1957 mit 2 Millionen Toten und Hongkong-Grippe 1968 mit 1 Million Toten) machen das ursächliche Influenzavirus zu einer echten Bedrohung für das Leben. Die Impfung gegen Influenza ist der Schlüssel zur Bewältigung dieser Bedrohung. Die Grundprinzipien der Impfung haben sich im Laufe der Jahre bewährt: Impfstoffe waren ein wirksames Mittel zur Vorbeugung, regionalen Eliminierung und fast vollständigen weltweiten Ausrottung einer Reihe von lebensbedrohlichen Krankheiten, und die Vakzinologie als angewandter Zweig der Immunologie hat ihren rechtmäßigen Platz in der modernen Medizin eingenommen. Vor diesem Hintergrund erscheint es vernünftig zu behaupten, dass die Achillesferse der Influenza-Impfung die derzeitige Impfpraxis ist. Was ist daran falsch?
Influenzaviren weisen eine ungewöhnlich hohe Mutationsrate und genetische Reassortierungen auf, die der Antigendrift bzw. -verschiebung zugrunde liegen und zu neu entstehenden Virusstämmen mit jeweils unterschiedlicher Antigenstruktur führen. Das Virus übertrifft regelmäßig unsere Versuche, es in den Griff zu bekommen; wir können nur Vorhersagen darüber treffen, welche Virusformulierung auftauchen wird, und unsere Fehler bei der Vorhersage führen zu Diskrepanzen zwischen den Impfstoffstämmen und den tatsächlich zirkulierenden Stämmen, was unweigerlich zu einer geringeren Wirksamkeit der eingesetzten Impfstoffe führt. Die Schlussfolgerung einer der strengsten Meta-Analysen zur Wirksamkeit und Effektivität von Grippeimpfstoffen klingt nicht gerade beruhigend: „Für die derzeitige Generation von Impfstoffen gibt es kaum Anhaltspunkte für einen konsistenten Schutz auf hohem Niveau, insbesondere bei Personen mit einem erhöhten Risiko für medizinische Komplikationen oder bei Personen im Alter von 65 Jahren oder älter“. Um ein berühmtes Murphy’s Law zu paraphrasieren, bemerkte Peter Patriarca auf der öffentlichen Sitzung des FDA-Beratungsausschusses im Juli 2001 ironisch: „Da die Grippe an und für sich ein sehr unberechenbarer Erreger ist, kann und wird alles schief gehen“. Bei unserem Versuch, das Grippevirus zu bekämpfen, jagen wir einem schwer fassbaren Schatten hinterher, der uns immer voraus ist.
Nichtsdestotrotz bleibt die Impfung mit all ihren Unzulänglichkeiten das wichtigste Instrument im Kampf gegen das Virus. Die Regierungen der Industrieländer investieren massiv in die Herstellung von Grippeimpfstoffen und unterstützen Grippeimpfprogramme in großem Umfang. Von mehr als 500 menschlichen Infektionskrankheiten wird in den USA für 17 eine routinemäßige Impfung bestimmter Bevölkerungsgruppen empfohlen, und nur bei einer dieser Krankheiten – der Grippe – wird eine jährliche allgemeine Impfung für alle Altersgruppen als obligatorisch angesehen. Außerdem unterliegen die Impfstoffhersteller nicht der Rechtsprechung. Eine Person, die sich nach einer Impfung schwer verletzt, kann den Impfstoffhersteller nicht verklagen, sondern muss sich an eine staatliche Stelle wenden (z. B. an das US Department of Health and Human Services/Health Resources and Service Administration) und das Vaccine Injury Compensation Program beantragen. Influenza-Impfprogramme beinhalten eine allgemeine Impfung in den USA und Kanada und die selektive Impfung von Hochrisikogruppen in Europa, wo es eine deutliche Tendenz zur allgemeinen Impfung gibt. Mit anderen Worten: Influenza-Impfprogramme, die auf eine maximale Durchimpfung abzielen, sowie die Hersteller von Grippeimpfstoffen haben oberste Priorität. Wo liegt also der Fehler?
Schon ein kurzer Blick auf die aktuelle Situation in der Influenza-Impfung offenbart ein erstaunliches Paradoxon: Neben den laufenden, aktiven Versuchen, verbesserte Impfstoffe zu entwickeln, und der massenmedialen Propagierung einer universellen Impfung werden die Menschen, die von diesen Impfstoffen profitieren sollten, als träge, homogene Subjekte betrachtet, die gleichermaßen für eine Impfung geeignet sind; bestenfalls werden sie in Hochrisikogruppen eingeteilt, die nach Alter, spezifischen Gesundheitsbedingungen oder beruflichem Status ausgewählt werden. Ich vertrete die Auffassung, dass dieser Ansatz, der die Unterschiede zwischen den Geimpften hinsichtlich ihrer vor der Impfung bestehenden Anti-Influenza-Immunität (PEI) außer Acht lässt, in hohem Maße zu dem Problem beitragen könnte.
Aufgrund der außerordentlichen Wandlungsfähigkeit des Virus variiert die individuelle Anti-Influenza-PEI, die im Laufe des Lebens als Folge der Exposition gegenüber natürlichen Viren und/oder Grippeimpfstoffen erworben und akkumuliert wurde, stark, und dieser zwischenmenschliche PEI-Unterschied bestimmt weitgehend die große Variabilität der Impfergebnisse. Die Rolle von PEI (und insbesondere von bereits vorhandenen Antikörpern/PEA) als Faktor, der die Immunantwort auf Impfstoffe beeinflusst, ist weithin anerkannt, und es wurden zahlreiche Versuche unternommen, die Ergebnisse nach der Impfung um die PEA-Titer zu korrigieren, d. h. PEI wird als Störfaktor betrachtet, der die Bewertung der Impfeffizienz beeinträchtigt.
PEI ist jedoch viel mehr als das und stellt ein grundlegendes, höchst variables, individuelles Merkmal von Impflingen dar, das direkt an der Formulierung der Immunantwort beteiligt ist. Vielfalt ist die Grundlage der Evolution, auch der von Viren und Menschen, die sich gegenseitig beeinflussen. Dieses koevolutionäre Wettrüsten zwischen pathogenen Viren und ihren menschlichen Wirten ist eine der wichtigsten treibenden Kräfte der molekularen Evolution des Menschen. Die individuelle Vielfalt der PEI spiegelt sich in der hohen Variabilität der Immunreaktionen wider und stellt ein grundlegendes Merkmal des adaptiven Immunsystems dar, wobei jedes Individuum über ein persönliches adaptives Immunrepertoire verfügt. Es ist die „Gefahr der Homogenität“, die die Evolution verhindert, und es ist eine vorteilhafte Vielfalt, die das Entstehen und die Konsolidierung von evolutionären Qualitäten begünstigt, die für das Überleben notwendig sind, einschließlich der Resistenz gegen Infektionskrankheiten.
Die in unserem Labor erzielten Ergebnisse weisen eindeutig auf die entscheidende Rolle des PEI in der Immunantwort und die Bedeutung des PEI als Selektionskriterium für die Impfung hin. Um aussagekräftige und reproduzierbare Ergebnisse nach der Impfung zu erhalten, erwies sich eine vorherige Aufteilung der zu immunisierenden und hinsichtlich ihrer relevanten PEA sehr heterogenen Probanden in homogene PEA-Gruppen als unerlässlich. Der relevante PEA und die adaptiven Antikörper nach der Impfung wiesen eine negative Korrelation auf. Nur Personen mit niedrigem PEA waren in der Lage, eine adäquate adaptive Immunantwort zu entwickeln, während es keinen Sinn machte, Träger mit hohem PEA zu immunisieren, die keine adaptiven Antikörper bildeten. Darüber hinaus zeigte sich bei der Immunisierung von Personen mit hohem PEA-Gehalt ein gefährlicher Trend der PEA-Reduktion in der ersten Phase der Impfung aufgrund des Verbrauchs der PEA und ihres drastischen Rückgangs, was bedeutet, dass eine unzureichende Impfung PEA entziehen kann, ohne dass adaptive Antikörper gebildet werden. Daher muss die Höhe der PEA vor der Impfung berücksichtigt werden.
Ausgehend von den obigen Überlegungen kann die Unkenntnis der PEI durch die Praxis der allgemeinen Impfung in direktem Zusammenhang mit der geringen Wirksamkeit der derzeitigen Impfstoffe und ihrer potenziellen Gefahr für bestimmte Empfänger, insbesondere einige ältere Menschen, stehen. Diese gebrechliche Bevölkerungsgruppe gilt in der Regel als „immunosensibel“, d. h. sie verfügt über eine altersbedingte, sowohl angeborene als auch adaptive Immunität, die sie unfähig macht, eine angemessene Immunantwort auf die Impfung zu entwickeln. Dennoch sind viele ältere Menschen im Laufe ihres langen Lebens mehrfach mit natürlichen Grippeviren und auch mit Grippeimpfstoffen in Berührung gekommen. Jedes dieser Ereignisse hinterließ einen Abdruck in ihrem Immungedächtnis; sie erwarben schließlich ein breites Spektrum an grippespezifischen PEA, die ausreichen könnten, um zumindest gegen einige der neu auftretenden Virusstämme eine schützende Immunität zu gewährleisten. In einer Arbeit wurde berichtet, dass 67 % der älteren Menschen vor der Impfung schützende Antikörper gegen die relevanten A- und B-Stämme aufwiesen.
Das bedeutet, dass ältere Menschen oft hohe PEA-Träger sind und keine Impfung benötigen. Erinnern wir uns daran, dass es ältere Menschen waren, die sich bei der tödlichen Spanischen Grippe und der Pandemie 2009 aufgrund ihres PEI-Potenzials als am besten geschützt erwiesen. Wenn wir die Vielfalt ignorieren, die gesamte Bevölkerung oder Hochrisikogruppen als immunologisch homogen betrachten und Grippeimpfstoffe „frei verkäuflich“ anbieten, begehen wir einen schweren Fehler, verhalten uns wie ein Elefant im Porzellanladen und setzen viele Menschen, die keine Impfung benötigen, unnötigen Risiken aus. Wir müssen uns darüber im Klaren sein, dass wir es mit einem vielschichtigen Problem zu tun haben, und wir sehen nur die Spitze des Eisbergs.
Wenn man davon ausgeht, dass Grippeimpfstoffe und Geimpfte gleichermaßen aktive, rechtmäßige Akteure bei der Impfung sind, gibt es vier Optionen für ihre Interaktion. Es liegt nahe, dass nur eine davon für die Geimpften von Vorteil wäre – ein geeigneter Impfstoff und ein geeigneter Empfänger. Die anderen drei Optionen wären bestenfalls nutzlos. Im schlimmsten Fall (ungeeigneter Impfstoff und ungeeigneter Empfänger) kann die Impfung zum Zusammenbruch der Immunität, zur schweren Verschlimmerung bestehender Gesundheitszustände und zur schnellen Entwicklung tödlicher Komplikationen führen.
Die obigen Überlegungen fordern keine utopischen „persönlichen“ Grippeimpfstoffe, aber sie unterstreichen die entscheidende Bedeutung der Bewertung des individuellen PEI-Status vor der Impfung und der Verwendung dieses Parameters als neuartiger Stratifizierungs-/Fitnessindex. Dieser Index sollte gründlich verfeinert werden, und die Schlüsselparameter der vorbestehenden humoralen und zellulären Immunität, die den größten Einfluss auf die Immunantwort auf die Impfung haben, sollten eingehend untersucht werden. Es sollten neuartige nationale Infrastrukturen geschaffen werden, einschließlich Datenbanken mit regelmäßig aktualisierten persönlichen Serum- und Krankengeschichten, und es sollten neuartige Methoden entwickelt werden, um schnelle computergestützte individuelle Auswertungen zu gewährleisten, was in einer Pandemiezeit entscheidend ist.
Dieser Ansatz wird unweigerlich Kritik hervorrufen, da er ein bereits komplexes Problem verkompliziert. Er kann jedoch dazu beitragen, die gegenwärtige Politik der Grippeimpfung aus der Sackgasse zu führen, die menschliche Gesundheit zu erhalten und Leben zu retten. „Das Rennen läuft, es steht viel auf dem Spiel, und die Welt schaut nervös zu“.