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Orthopädische Chirurgen müssen bei der Auswahl des geeigneten Transplantats für die ACL-Rekonstruktion bei Sportlern mehrere Faktoren berücksichtigen, einschließlich der Frage, welches Transplantat für den jeweiligen Patienten am besten geeignet ist.
„Die Wahl des Transplantats ist eine persönliche Entscheidung, die sowohl vom Patienten als auch vom Chirurgen getroffen werden muss“, erklärte Patrick C. McCulloch, MD, außerordentlicher Professor in der Abteilung für orthopädische Chirurgie am Houston Methodist Hospital, gegenüber Orthopedics Today. „Für jede der verschiedenen Möglichkeiten gibt es Vor- und Nachteile, und deshalb müssen der Patient und der Arzt ein Gespräch führen, in dem sie diese abwägen und sich für das richtige Transplantat für eine bestimmte Situation entscheiden.“
Bei der Wahl des geeigneten Transplantats haben orthopädische Chirurgen und Patienten die Möglichkeit, entweder ein Autotransplantat oder ein Allotransplantat zu verwenden.
Bild: Houston Methodist
„Der Hauptvorteil von Autotransplantaten – der Verwendung von eigenem Gewebe – ist die Tatsache, dass die Heilung wahrscheinlich viel besser und schneller verläuft als bei der Verwendung von Leichentransplantaten“, so E. Lyle Cain Jr, MD, Fellowship-Direktor am American Sports Medicine Institute und Gründungspartner des Andrews Sports Medicine and Orthopedics Center, sagte:
Zu den am häufigsten verwendeten Autotransplantaten gehören die Patellasehne und die Hamstringsehne sowie die Quadrizepssehne, so Brett D. Owens, MD, Professor in der Abteilung für orthopädische Chirurgie an der Brown University Alpert Medical School.
„Die andere große Familie von Optionen ist die der Allotransplantate, für die es viele Möglichkeiten gibt, in erster Linie Achillessehnen-Allotransplantate, Patellasehnen-Allotransplantate und dann auch Hamstring- und Tibialissehnen-Allotransplantate“, so Owens.
Transplantatoptionen
Obwohl für die ACL-Rekonstruktion mehrere Allotransplantat- und Autotransplantatoptionen zur Verfügung stehen, stellte Owens eine höhere Ausfallrate fest, wenn Allotransplantate bei jungen Sportlern verwendet werden. In einer systematischen Übersicht über acht sich überschneidende Meta-Analysen fanden Randy Mascarenhas, MD, FRCSC, und seine Kollegen bei Autotransplantaten im Vergleich zu Allotransplantaten geringere Rissraten, aber keine signifikanten Unterschiede bei den klinischen Ergebnissen zwischen den beiden Transplantaten. Cain wies darauf hin, dass das Patellasehnen-Transplantat von vielen orthopädischen Chirurgen gewählt wird, weil es eine ähnliche Gewebequalität aufweist wie das ACL.
„Es verbindet bereits zwei Knochenstücke, während andere Weichteiltransplantate Muskeln mit Knochen verbinden, so dass es sich um einen anderen Gewebetyp handelt“, sagte Cain.
Er fügte hinzu, dass, wenn die Patellasehne mit dem Knochentunnel am Oberschenkelknochen und am Schienbein zusammenpasst, der Knochen innerhalb des Knochens schneller heilt, verglichen mit der Heilungsrate von Weichgewebe.
Diese Knochen-zu-Knochen-Heilung mit dem Patellatransplantat ist laut Owens vorteilhaft für Sportler, die so schnell wie möglich wieder aktiv werden wollen. Das Patellasehnen-Transplantat bietet auch Fixierungsoptionen, „mit der Möglichkeit, störende Schrauben einzusetzen und sich nicht auf die aufhängende Fixierung zu verlassen, die manchmal bei Kniesehnen-Transplantaten verwendet wird“, sagte er.
Laut McCulloch gab es Berichte, dass Patienten Schmerzen im vorderen Knie hatten, wenn ein Patellasehnen-Transplantat bei der ACL-Rekonstruktion verwendet wurde.
„Eines der Probleme bei Patienten mit Patellarsehnentransplantaten besteht darin, dass in den frühen Studien bis zu 10 % der Patienten anhaltende Schmerzen im vorderen Knie hatten, was insbesondere für Sportler, die kniend trainieren, ein Problem darstellen kann“, so McCulloch.
Doch Brian J. Cole, MD, MBA, Professor in der Abteilung für orthopädische Chirurgie am Midwest Orthopedics at Rush, fest, dass „die Häufigkeit von Schmerzen im vorderen Knie bei Patellasehnen-Transplantationen nicht kategorisch höher ist und bei jeder ACL-Operation oder Knieoperation im Allgemeinen auftreten kann.“
„Wir führen eine Analyse der Ausfallraten und Komplikationen bei VKB-Operationen im Allgemeinen durch, und die Patienten müssen hinsichtlich ihres relativen Risikos in Bezug auf die Wahl des Transplantats stratifiziert werden“, sagte Cole.
Patienten mit Patellasehnen-Transplantaten haben laut Cain zu Beginn der Rehabilitation auch etwas mehr Schwierigkeiten im Vergleich zu Leichentransplantaten.
„Unsere Wahl hängt normalerweise vom Aktivitätsniveau der Person ab“, sagte Cain. „Bei Athleten mit geringerem Aktivitätsniveau, Wochenend-Kriegern und Skifahrern, kann man Kniesehnen oder manchmal auch Leichentransplantate verwenden, während bei Athleten mit höherem Aktivitätsniveau aufgrund der schnelleren Heilung und der Gewebeeigenschaften des Transplantats selbst Patellasehnen-Autotransplantate die erste Wahl sind.“
Im Vergleich zu Patellasehnen-Transplantaten haben Hamstring-Transplantate eine Morbidität an der Entnahmestelle, aber Owens stellte weniger Knieschmerzen fest.
„Hamstring-Transplantate haben auch eine Morbidität an der Entnahmestelle, vor allem eine gewisse Schwäche der Hamstrings“, sagte Owens. „Es kann etwas weniger Probleme mit Schmerzen im vorderen Knie geben.
Mark E. Steiner, MD, Leiter der Abteilung für Sportmedizin am New England Baptist Hospital, wies darauf hin, dass Allotransplantate im Allgemeinen weniger Schmerzen verursachen und im Vergleich zu Autotransplantaten leichter zu rehabilitieren sind, aber auch ein erhöhtes Risiko für erneute Verletzungen aufweisen, insbesondere bei College- und High-School-Sportlern, und ein theoretisches Risiko für eine durch das Transplantat übertragene Infektion darstellen.
„Wir sollten Weichteil-Allotransplantate von so genannten BPTB- oder Patellasehnen-Allotransplantaten unterscheiden“, sagte Steiner. „BPTB-Allotransplantate haben eine steifere Fixierung und möglicherweise bessere Ergebnisse.“
Nach McCulloch können die Patienten die verschiedenen Vor- und Nachteile der Transplantatoptionen unterschiedlich bewerten und sollten bei der Wahl des Transplantats ein Mitspracherecht haben.
„Für einen Spitzensportler kann die Vorstellung, dass er mit einem Patellasehnen-Transplantat ein steifes und starkes Transplantat mit dem geringsten Risiko eines erneuten Risses erhält, aber auf Kosten von möglichen Beschwerden im vorderen Knie und einer vielleicht etwas schwierigeren Reha in den ersten Wochen, ein vernünftiger Kompromiss sein“, so McCulloch. „Jemandem, der über 40 Jahre alt ist und keinen Mannschaftssport betreibt, kann die Entscheidung für eine Allograft-Sehne durchaus recht sein, denn die Allograft-Sehne hat eine hohe Erfolgsquote und kann es ihm ermöglichen, schneller wieder zu arbeiten und keine Morbidität an der Entnahmestelle zu haben.“
Steiner merkte an, dass die erfolgreiche Implantation des Transplantats wichtiger sein kann als die Art des verwendeten Transplantats.
„Das wichtigste Merkmal einer erfolgreichen VKB-Rekonstruktion ist die Platzierung des Transplantats und die Fixierung des Transplantats, wichtiger als die Art des Transplantats“, sagte Steiner gegenüber Orthopedics Today. „Alle diese Transplantate sind mindestens 1,5-mal so stark wie das ursprüngliche VKB, daher ist die Art und Weise, wie sie eingesetzt werden, am wichtigsten.“
Unterschiede bei Sportarten und Geschlecht
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Mannschaftsärzte die Verwendung von Autotransplantaten der Patellasehne bevorzugen. In einer in der Zeitschrift Arthroscopy veröffentlichten Studie fanden Brandon J. Erickson, MD, Cole und ihre Kollegen heraus, dass 136 (99,3 %) Orthopäden der National Football League (NFL) und der National Collegiate Athletic Association Division I Football-Mannschaften Autotransplantate wählten, davon 86,1 % BPTB-Autotransplantate zur Behandlung von ACL-Rissen bei ihren Running Backs.
Nathan A. Mall, MD, Cole und ihre Kollegen fanden außerdem heraus, dass 26 (87 %) Mannschaftsärzte der National Basketball Association (NBA) Autotransplantate für die primäre ACL-Rekonstruktion wählten, wobei 81 % BPTB-Autotransplantate, 12 % Quadruple-Hamstring-Autotransplantate, 4 % Double-Hamstring-Autotransplantate mit oder ohne Allotransplantat-Augmentation und 4 % Quadrizepssehnen-Autotransplantate mit Knochenblock verwendeten. Die Ergebnisse zeigten jedoch, dass bei Revisionen häufiger Allotransplantate als Autotransplantate verwendet wurden (57 % gegenüber 43 %).
„Als wir die Chirurgen untersuchten, die Profifußballer in den Vereinigten Staaten und Kanada betreuen, indem wir die Mannschaftsärzte der Major League Soccer (MLS) befragten, stellten wir fest, dass sie in etwa 70 % der Fälle ein Patellarsehnen-Autotransplantat bevorzugten“, so McCulloch. „
Cole sagte, dass es regionale Unterschiede bei der Wahl der Transplantate für Sportler gibt, wobei orthopädische Chirurgen im Vereinigten Königreich bei Profifußballern in der Regel Kniesehnen-Transplantate verwenden, während Chirurgen an der Westküste der Vereinigten Staaten eher Allotransplantate einsetzen. Cole fügte hinzu, dass die großen amerikanischen Sportverbände wie die NFL, die MLS und die NBA dazu neigen, Patellasehnen-Autotransplantate zu verwenden.
„Die wichtige Botschaft ist, dass es mehr als einen Weg gibt, es richtig zu machen, und dass es prozentuale Unterschiede gibt“, erklärte Cole gegenüber Orthopedics Today. „Es gibt keine absolut richtige Antwort, sondern nur Forschungsergebnisse, die auf mögliche Unterschiede zwischen diesen Transplantaten je nach Alter, Sportart, Geschlecht und ähnlichen Faktoren hindeuten, und das ist die Glockenkurve.“
Wenn es um das Geschlecht geht, haben weibliche Athleten eine höhere Rate an Kreuzbandrissen als männliche.
„Die Gründe dafür sind multifaktoriell, aber es hat sich gezeigt, dass Frauen eine stärkere Quad-Dominanz haben, d. h. eine relativ schwächere Kraft zwischen Kniesehne und Quadrizeps“, sagte er. „
Er fuhr fort und bemerkte, dass einige orthopädische Chirurgen aufgrund von Studien, die zeigen, dass die Kraft der hinteren Oberschenkelmuskulatur zwei Jahre nach der Entnahme nicht vollständig wiederhergestellt ist, Hamstring-Autotransplantate bei weiblichen Spitzensportlern seltener verwenden, „weil sie befürchten, dass es zu einer Restschwäche der Oberschenkelmuskulatur kommen könnte, die sie längerfristig gefährden könnte.“
Owens merkte an, dass die meisten ACL-Chirurgen, die viele Athleten behandeln, dazu neigen, bei der Wahl des Transplantats bei ihren sportlichen Patienten etwas aggressiver vorzugehen als bei nicht-sportlichen Patienten. Steiner merkte außerdem an, dass bei Sportlern Autotransplantate in Betracht gezogen werden sollten, insbesondere Patellasehnen-Autotransplantate, bei denen der Erfolg bei der Rückkehr zum Sport höher ist als bei Kniesehnen-Autotransplantaten, während bei Nicht-Sportlern Allotransplantate in Betracht gezogen werden sollten, da bei Sportlern mit Allotransplantaten die Wiederverletzungsrate höher ist. Cole wies jedoch darauf hin, dass die Wahl des Transplantats nicht allein davon abhängen sollte, ob der Patient ein Sportler ist.
„Wenn Sie als Chirurg mit einer bestimmten Transplantatwahl auf der Grundlage Ihrer spezifischen Entscheidungskriterien ausgezeichnete Erfahrungen gemacht haben, dann bleibt dies eine erfahrungsbasierte Entscheidung des Chirurgen, um die höchsten Erfolgsraten zu erzielen“, sagte Cole.
Er fügte hinzu: „Es gibt verschiedene Bereiche, für die man sich entscheidet, und es gibt keine absolut richtige Antwort, aber es gibt eine Möglichkeit, die vorhandene Literatur zu betrachten, um die beste Entscheidung im Interesse des Patienten zu treffen.“
Risikofaktoren für ein Scheitern
Nach Ansicht von Steiner kann ein erneuter Riss des vorderen Kreuzbandes nach einer primären Rekonstruktion die Chancen auf eine Rückkehr zum Sport auf höherem Niveau verringern.
„Ein großes Risiko oder ein negatives Ergebnis ist der Verlust einer längeren Sportpause und der Verlust des Vertrauens in das Knie“, sagte Steiner. „
„Für einen Spitzensportler ist eine einmalige ACL-Rekonstruktion eine traumatische Sache, die seine Karriere und seine Finanzen belasten kann“, sagte McCulloch. „Der Gedanke, dass es zu einem erneuten Riss kommen könnte, ist eine schreckliche Komplikation, die um jeden Preis vermieden werden sollte.“
Cole merkte jedoch an, dass eine unvollständige Rehabilitation zu einem erneuten Riss des VKB beitragen kann, und McCulloch sagte, dass auch technische Fehler seitens des Orthopäden zum Scheitern der VKB-Rekonstruktion beitragen können.
„Wenn das Transplantat nicht in der richtigen Position platziert wird, kann es entweder übermäßig belastet werden, so dass es vorzeitig versagt, oder es bietet dem Knie nur eine geringe Stabilität, so dass das Knie weiterhin dem Risiko eines wiederkehrenden Instabilitätsereignisses ausgesetzt ist“, sagte McCulloch.
Die Art und Weise, wie ein Athlet seine sportlichen Aktivitäten ausübt und nach einer VKB-Rekonstruktion zum Sport zurückkehrt, kann ebenfalls Risikofaktoren für einen erneuten Bruch darstellen.
„Es gibt bestimmte biomechanische Faktoren in der Art und Weise, wie Athleten beim Absprung landen und wie sie sich schneiden, drehen und schwenken, und das sind die Dinge, die wir im Laufe der Jahre mit bestimmten Präventionsprogrammen zu modifizieren versuchen, um die Art und Weise zu beeinflussen, wie das Knie während der Aktivität des Athleten mechanisch belastet wird“, sagte Cain.
Zu den unabhängigen Risikofaktoren für einen erneuten Bruch gehören das Alter und die Männlichkeit, wobei die Ausfallrate bei männlichen Patienten, die jünger als 25 Jahre sind, höher ist, so Cole.
„Weitere Risikofaktoren für ein Scheitern sind begleitende oder assoziierte Bandverletzungen, Meniskusverletzungen und die Ausrichtung“, so Cole gegenüber Orthopedics Today.
Ratschläge für Orthopäden
Cole sagte, dass es für Orthopäden am wichtigsten ist, eine erfolgreiche ACL-Rekonstruktion beim ersten Mal durchzuführen.
„Es gibt viele Möglichkeiten, unabhängig von der Wahl des Transplantats ein erfolgreiches Ergebnis zu erzielen, und statistisch gesehen sollte dies auch der Fall sein“, sagte Cole.
Um eine erfolgreiche Operation durchzuführen, müssen die Orthopäden jedoch mit allen Transplantaten vertraut sein, so Steiner.
„Ich würde vorschlagen, dass der Chirurg in der Lage ist, alle VKB-Rekonstruktionen mit allen Transplantaten durchzuführen und auf die Wahl des Patienten einzugehen, da die Unterschiede in den Ergebnissen zwischen den verschiedenen Transplantaten gering sind“, sagte Steiner. „Chirurgen sollten die Wünsche des Patienten berücksichtigen und in der Lage sein, ACL-Rekonstruktionen mit all diesen verschiedenen Transplantaten durchzuführen.“
Cain merkte an, dass die Verfügbarkeit mehrerer Transplantatoptionen auch dann hilfreich ist, wenn ein Sportler bereits eine frühere Operation oder Verletzung in diesem Bereich erlitten hat.
„Jemand kann bereits eine Patella-Verletzung oder eine frühere Patellasehnen-Operation gehabt haben, bei der man dieses Transplantat nicht verwenden kann“, sagte Cain. „
„Das Wichtigste ist, dass die Chirurgen ihre eigenen Gründe dafür haben, warum sie bestimmte Transplantate bei bestimmten Patienten verwenden, und dass sie in der Lage sind, dies zu erklären und hoffentlich mit Daten zu untermauern, so dass sie den Patienten die Vorteile der einzelnen Transplantate erklären und möglicherweise alle Fragen der Patienten beantworten können“, fügte er hinzu. – von Casey Tingle
- Erickson BJ, et al. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.02.034.
- Mall NA, et al. Am J Orthop. 2014;43:267-271.
- Mascarenhas R, et al. Arthroscopy. 2015;doi:10.1016/j.arhtro.2014.07.011.
- Für weitere Informationen:
- E. Lyle Cain Jr., MD, ist zu erreichen im Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, 805 St. Vincent’s Dr., Ste. 100, Birmingham, AL 35205; E-Mail: [email protected].
- Brian J. Cole, MD, MBA, ist zu erreichen in Midwest Orthopedics at Rush, 1611 W. Harrison St., Chicago, IL 60612; E-Mail: [email protected].
- Patrick C. McCulloch, MD, ist zu erreichen im Houston Methodist Hospital, Smith Tower, 6550 Fannin St., Houston, TX 77030; E-Mail: [email protected].
- Brett D. Owens, MD, ist zu erreichen an der Brown University Alpert Medical School, 222 Richmond St., Providence, RI 02903.
- Mark E. Steiner, MD, ist zu erreichen am New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave, Boston, MA 02120; E-Mail: [email protected].
Enthüllung: McCulloch berichtet, dass er Forschungsunterstützung von Arthrex und Smith & Nephew für das Methodist Sports Medicine Fellowship Program erhält. Owens berichtet, dass er als Berater für die Musculoskeletal Transplant Foundation, Conmed Linvatec und Mitek tätig ist. Steiner berichtet, dass er Tantiemen von Stryker erhält. Cain und Cole berichten, dass sie keine relevanten finanziellen Angaben gemacht haben.
Gibt es Vorteile bei der Verwendung von Autotransplantaten für die ACL-Rekonstruktion bei Sportlern im Vergleich zu Allotransplantaten?
Verwendung von Knochen-Sehnen-Knochen-Autotransplantaten
Eine Sportsaison vergeht nicht ohne Berichte über ACL-Risse bei Sportlern jeden Alters. Eine chirurgische Rekonstruktion ist die beste Alternative, wenn die Sportler wieder auf demselben oder annähernd demselben Niveau spielen wollen. Trotz des zunehmenden Interesses an Quadrizepssehnen-, Hamstring- und Allotransplantaten bleibt Knochen-Sehnen-Knochen (BTB) in dieser jungen, aktiven Altersgruppe wahrscheinlich die beste Option. Unabhängig von der Wahl des Transplantats ist die Versagensrate in dieser aktiven Population höher als bei Patienten, die älter als 25 Jahre sind.
In zahlreichen Studien, darunter zwei unserer eigenen, haben wir eine höhere Versagensrate von BTB-Allotransplantaten gegenüber BTB-Autotransplantaten bei der ACL-Rekonstruktion nachgewiesen. Kürzlich wurde eine genauere Tunnelpositionierung untersucht. Es wird eine anatomischere Lage des Tunnels im ACL-Fußbereich empfohlen. Dies bringt eine Reihe von Problemen mit der Verkürzung des Femurtunnels mit sich. Die Umstellung auf einen zweischneidigen Zugang, insbesondere bei Revisionen, kann einige dieser Probleme vermeiden. Der Femurtunnel kann unabhängig vom Tibiatunnel gebohrt werden und bleibt anatomisch. Der Sportler sollte über die Vor- und Nachteile der Transplantatauswahl, die Schmerzen im vorderen Knie, die spätere Arthritis, das Empfinden, die Ausfallrate und die Krankheitsübertragung beraten werden.
Für den jüngeren, aktiveren Sportler wäre ein BTB-Autotransplantat mit Interferenzschraubenbefestigung mein Transplantatkonstrukt der Wahl. Ich hätte keine Vorbehalte, zu einer Zweischnitttechnik überzugehen. Obwohl das Allotransplantat einfacher ist und weniger Morbidität aufweist, hat das BTB-Autotransplantat die besten Chancen auf langfristigen Erfolg und die Rückkehr zum Sport.
Gene R. Barrett, MD, ist außerordentlicher Professor für orthopädische Chirurgie in der Abteilung für orthopädische Chirurgie und Rehabilitation am University of Mississippi Medical Center in Jackson, Miss.
Bekanntgabe: Barrett gibt keine relevanten finanziellen Informationen bekannt.
Verwendung von Kniesehnen-Autotransplantaten
Die Literatur ist ziemlich eindeutig, was die Vorteile von Autotransplantaten gegenüber Allotransplantaten bei der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes bei jungen Sportlern betrifft. Dies wurde in zwei großen Multicenterstudien sowohl für die primäre als auch für die revidierte VKB-Rekonstruktion unter dem Gesichtspunkt der frühzeitigen Inkorporation und des geringeren Risikos einer Reruptur nachgewiesen. Der Grund für den Vorstoß in Richtung Allotransplantat-Rekonstruktion war die Möglichkeit, die Morbidität an der Entnahmestelle zu vermeiden und eine schnellere frühe Genesung zu erreichen.
In meiner Praxis sind wir der Meinung, dass wir durch die Verwendung von Hamstring-Autotransplantaten eine schnellere Genesung und eine geringere Morbidität an der Entnahmestelle erreichen können. Im Vergleich zu BTB-Autotransplantaten bietet ein Hamstring in der Regel ein größeres intraartikuläres Transplantatvolumen und hat ähnliche Inkorporationsraten wie BTB. Unsere Erfahrung zeigt eine schnellere Genesung und eine leichtere Rückkehr zu Wettkämpfen bei unseren Collegesportlern. In der Vergangenheit bestand die Herausforderung bei der Verwendung von Hamstrings für die ACL-Rekonstruktion in den Methoden zur Fixierung der Transplantate. Ich glaube, dass diese Probleme gelöst sind.
Meine derzeitige Technik umfasst sowohl die Interferenz- als auch die Suspensoriumsfixierung eines viersträngigen Transplantats. Ich verwende keine intraartikulären Nähte im Transplantat und falte es nicht mehr als einmal. In Revisionsfällen bevorzuge ich nach wie vor Autotransplantate und entnehme sie bei Bedarf von der kontralateralen Extremität.
A. Brent Bankston, MD, ist leitender Mannschaftsarzt an der Louisiana State University und außerordentlicher Professor für orthopädische Chirurgie an der Louisiana State University, Baton Rouge, La.
Bekanntgabe: Bankston gibt keine relevanten finanziellen Informationen an.
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