Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael und Hassanin Jalil
FACTS
- Indikationen: Distale Fuß- und Zehenchirurgie
- Position des Schallkopfes: etwa am Knöchel; abhängig vom zu blockierenden Nerv
- Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums um jeden einzelnen Nerv
- Lokalanästhetikum: 3-5 ml pro Nerv
ALLGEMEINE ERWÄGUNGEN
Die Verwendung einer ultraschallgesteuerten Technik bietet dem Arzt die Möglichkeit, die Menge des für die Knöchelblockade erforderlichen Lokalanästhetikums zu reduzieren. Da sich die beteiligten Nerven relativ nahe an der Oberfläche befinden, ist die Knöchelblockade einfach durchzuführen; allerdings ist die Kenntnis der Anatomie des Knöchels für den Erfolg unerlässlich.
ULTRASCHALLANATOMIE
Bei der Knöchelblockade werden fünf verschiedene Nerven betäubt: zwei tiefe und drei oberflächliche Nerven. Die beiden tiefen Nerven sind der N. tibialis und der N. peroneus deepis, die drei oberflächlichen Nerven sind der N. peroneus superficialis, der N. suralis und der N. saphenus. Alle Nerven, außer dem Nervus saphenus, sind Endäste des Ischiasnervs; der Nervus saphenus ist ein sensorischer Ast des Nervus femoralis.
Nervus tibialis
Der Nervus tibialis ist der größte der fünf Nerven in Höhe des Knöchels und versorgt die Ferse und die Fußsohle mit Innervation. Wird der lineare Schallkopf quer auf Höhe des Malleolus medialis (oder knapp proximal davon) platziert, kann der Nerv unmittelbar hinter der Arteria tibialis posterior dargestellt werden (Abbildungen 1, 2 und 3). Farbdoppler kann bei der Lokalisierung der Arteria tibialis posterior sehr hilfreich sein, wenn sie nicht ohne weiteres erkennbar ist. Der Nerv erscheint typischerweise hyperechoisch mit wabenförmigem Muster. Eine nützliche Gedächtnishilfe für die relevanten Strukturen in der Umgebung ist Tom, Dick und Harry, was sich von vorne nach hinten auf die Tibialis-posterior-Sehne, die Flexor-digitorum-longus-Sehne, die Arterie/Nerv/Vene und die Flexor-hallucis-longus-Sehne bezieht. Diese Sehnen können dem Nerv im Aussehen ähneln, was verwirrend sein kann. Um Verwechslungen zu vermeiden, sollte die enge Beziehung des Nervs zur Arterie beachtet werden. Im Zweifelsfall ist die Struktur proximal zu verfolgen: Sehnen werden zu Muskelbäuchen, während der Nerv sein Aussehen nicht verändert.
Nervus peroneus tief
Dieser Ast des Nervus peroneus communis innerviert die Knöchelstreckmuskeln, das Sprunggelenk und den Steg zwischen dem ersten und zweiten Zeh. Bei der Annäherung an den Knöchel kreuzt der Nerv die Arteria tibialis anterior von einer medialen zu einer lateralen Position. Ein Schallkopf, der in Höhe des Retinaculum extensorum in transversaler Ausrichtung platziert wird, zeigt den Nerv unmittelbar lateral der Arterie auf der Oberfläche des Schienbeins (Abbildungen 4, 5 und 6). Bei einigen Personen verläuft der Nerv entlang der medialen Seite der Arterie. Der Nerv erscheint in der Regel hypoechoisch mit einem hyperechoischen Rand, aber er ist klein und oft schwer vom umgebenden Gewebe zu unterscheiden.
(Wiedergegeben mit Genehmigung von Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
NYSORA-Tipps
Wenn der tiefe Peronaeusnerv im Ultraschall schwer zu erkennen ist, kann eine Injektion um die Arterie herum bei der Visualisierung helfen.
Nervus peronaeus superficialis
Der Nervus peronaeus superficialis innerviert das Dorsum des Fußes. Er tritt 10-20 cm oberhalb des Sprunggelenks auf der anterolateralen Oberfläche des Beins aus der Faszie aus und teilt sich in zwei oder drei kleine Äste. Mit einem Schallkopf, der etwa 5-10 cm proximal und anterior des lateralen Malleolus transversal am Bein platziert wird, lassen sich die hyperechoischen Nervenäste identifizieren, die im subkutanen Gewebe unmittelbar oberhalb der Faszie liegen (Abbildungen 7, 8 und 9). Um den Nerv proximal seiner Aufteilung zu identifizieren, kann der Schallkopf nach proximal geführt werden, bis auf der lateralen Seite der Musculus extensor digitorum longus und der Musculus peroneus brevis mit einer ausgeprägten Rinne zwischen ihnen zu sehen sind, die zur Fibula führt (Abbildung 10).
Der Nervus peroneus superficialis befindet sich in dieser Furche, gerade tief in der Faszie. Sobald er an dieser proximaleren Stelle identifiziert wurde, kann der Nerv nach distal zum Knöchel verfolgt oder auf dieser Ebene blockiert werden. Da die oberflächlichen Nerven recht klein sind, ist ihre Identifizierung mit US nicht immer möglich.
NYSORA-Tipps
Die Verwendung einer kleinkalibrigen Nadel (25er Nadel) wird empfohlen, um die Beschwerden des Patienten zu verringern, da die Nadeleinführung in diesem Bereich schmerzhaft sein kann.
Nervus suralis
Der Nervus suralis innerviert den seitlichen Rand des Fußes und des Knöchels. Proximal des lateralen Malleolus kann der Nervus suralis als kleine hyperechoische Struktur dargestellt werden, die eng mit der kleinen Vena saphena magna oberflächlich der tiefen Faszie assoziiert ist.
Der Nervus suralis kann entlang des hinteren Aspekts des Beins zurückverfolgt werden und verläuft in der Mittellinie oberflächlich der Achillessehne und des Gastrocnemiusmuskels (Abbildungen 11, 12 und 13). Zur Vergrößerung der Vene und zur Erleichterung der Darstellung kann eine Wadenstauung verwendet werden; der Nerv befindet sich häufig in unmittelbarer Nähe der Vene.
Nervus saphenus
Der Nervus saphenus innerviert den medialen Malleolus und einen variablen Teil der medialen Seite des Beins unterhalb des Knies. Der Nerv zieht entlang der Vena saphena magna das mediale Bein hinunter. Da es sich um einen kleinen Nerv handelt, lässt er sich am besten 10-15 cm proximal des Malleolus medialis visualisieren, wobei die Vena saphena magna als Orientierungspunkt dient (Abbildungen 14, 15 und 16). Eine proximale Wadenabschnürung kann verwendet werden, um die Größe der Vene zu vergrößern.
Der Nerv erscheint als kleine hyperechoische Struktur, neben der Vene. Auf dieser Ebene hat der Nerv oft mehrere Äste.
NYSORA-Tipps
Wenn Sie Venen als Landmarken verwenden, üben Sie so wenig Druck wie möglich auf den Schallkopf aus, damit sich die Venen füllen können.
Für eine umfassendere Übersicht über die Verteilung der einzelnen Nerven siehe Funktionelle Regionalanästhesie Anatomie.
VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE
Eine Blockade des Knöchelnervs führt zu einer Anästhesie des gesamten Fußes.
Ausrüstung
Die empfohlene Ausrüstung für eine Knöchelblockade ist:
- Ultraschallgerät mit linearem Schallkopf (8-18 MHz), sterilem Schlauch und Gel
- Standard-Nervenblockschale
- Drei 10-mL-Spritzen mit Lokalanästhetikum
- Ein 1.5-Zoll-Nadel, 22- bis 25-Gauge, mit Verlängerungsschlauch mit geringem Volumen
- Sterile Handschuhe
Erfahren Sie mehr über die Ausrüstung für periphere Nervenblockaden
LANDMARKEN UND POSITIONIERUNG DES PATIENTEN
Diese Nervenblockade wird in der Regel in Rückenlage mit einer Fußstütze unter der Wade durchgeführt, um den Zugang zum Knöchel zu erleichtern, insbesondere für die Blockade des Nervus tibialis und suralis. Ein Assistent ist hilfreich, um die Innen- oder Außenrotation des Beins je nach Bedarf aufrechtzuerhalten.
ZIEL
Das Ziel ist es, die Nadelspitze unmittelbar neben jedem der fünf Nerven zu platzieren und das Lokalanästhetikum so lange einzubringen, bis die Ausbreitung um jeden Nerv herum erreicht ist.
TECHNIQUE
Während der Patient in der richtigen Position liegt, wird die Haut desinfiziert. Für jede der Nervenblockaden kann die Nadel entweder in-plane oder out-of-plane eingeführt werden. Die Ergonomie gibt oft vor, welcher Ansatz am effektivsten ist.
Eine erfolgreiche Nervenblockade wird durch die Ausbreitung des Lokalanästhetikums unmittelbar neben dem Nerv vorhergesagt. Eine Umlenkung zur Erzielung einer zirkulären Ausbreitung ist nicht erforderlich, da diese Nerven klein sind und das Lokalanästhetikum schnell in das Nervengewebe diffundiert. 3-5 ml Lokalanästhetikum pro Nerv sind in der Regel ausreichend für eine wirksame Nervenblockade.
TIPS
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- Wenn die kleineren oberflächlichen Nerven (N. suralis, N. saphenus und N. peroneus superficialis) nicht zu sehen sind, können diese Nerven einfach durch Injektion von Lokalanästhetikum in das subkutane Gewebe als „Hautquellung“ blockiert werden; Für den Nervus suralis injizieren Sie von der Achillessehne zum Außenknöchel; für den Nervus peroneus superficialis und den Nervus saphenus injizieren Sie anterior von einem Knöchel zum anderen, wobei Sie darauf achten müssen, die Vena saphena magna nicht zu verletzen.
- Die Blockade des Nervus saphenus kann bei Operationen am Vorfuß und an den Zehen weggelassen werden. Bei 97 % der Patienten reicht die Innervation des Nervus saphenus nicht über den Mittelfuß hinaus. In einer anatomischen Studie wurden jedoch bei 28 % der Patienten Äste des Nervus saphenus gefunden, die den ersten Mittelfußknochen erreichen.
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Knöchelblock
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