Ich hatte kürzlich ein interessantes Gespräch mit dem Pionier der kardialen Computertomographie (CT) Arthur Agatston, M.D., dem Namensgeber des Agatston-Kalzium-Scores zur Risikobewertung von Herzinfarkten. Eines der großen Themen auf der Jahrestagung 2019 der Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) im Juli waren die kürzlich aktualisierten Richtlinien der American Heart Association (AHA) zum Cholesterinmanagement. In den Leitlinien wird nun die Verwendung von CT-Untersuchungen des Koronarkalkes (CAC) empfohlen, um das Risiko eines Patienten für ein koronares Ereignis besser bestimmen zu können und um festzustellen, ob er Statine einnehmen muss.

Die Mitglieder der SCCT sind mit der Verwendung von niedrig dosierten Kalzium-Scoring-Untersuchungen bestens vertraut und befürworten seit langem die Verwendung dieser Art von bildgebenden Untersuchungen als erste Risikobewertung. Ohne die Auflistung der CAC-Untersuchungen als primärer diagnostischer Test in den Leitlinien waren die Mitglieder jedoch der Ansicht, dass der Test keine breite Anwendung finden würde. Dies änderte sich jedoch mit den neuen Leitlinien, die auf der AHA-Tagung 2018 im vergangenen November vorgestellt und im Januar dieses Jahres veröffentlicht wurden. Das Ergebnis war, dass das CT-Kalzium-Scoring unter Verwendung des Agatston-Scoring-Systems in Dutzenden von SCCT-Sitzungen in diesem Jahr diskutiert wurde, da die Bildgebungsexperten nun erwarten, dass diese Untersuchungen in naher Zukunft viel häufiger eingesetzt werden.

Auf dem SCCT gab es keinen Mangel an führenden Kardiologen, die über den Wert von CAC-Untersuchungen sprechen konnten, aber ich wollte jemanden finden, der in einem Video interviewt werden sollte, der allgemein als wichtiger Experte anerkannt war und der Hintergrundinformationen dazu geben konnte, warum es mehr als 20 Jahre dauerte, bis die Untersuchung endlich in die AHA-Richtlinien aufgenommen wurde. Damals traf ich Dr. Agatston in der Halle zwischen den Sitzungen und fragte ihn, ob er ein paar Minuten Zeit für ein Interview hätte.

Seine Augen leuchteten auf und er sagte, er würde gerne erzählen, wie er und seine Kollegen auf die Idee für das Kalzium-Scoring-System kamen. Agatston erläuterte die Geschichte der CT in den 1980er Jahren, die ihn dazu veranlasste, von einem Echokardiographen zu einem Experten für kardiale CT zu werden.

Er wurde stark von der Framingham Heart Study und den Daten beeinflusst, die sie ab den 1960er Jahren zur Identifizierung von kardialen Risikofaktoren lieferte. In den 1980er Jahren wurden in der Framingham-Studie Risikofaktoren im Zusammenhang mit dem Cholesterinspiegel aufgezeigt. „Menschen mit hohem Cholesterinspiegel, die einen Herzinfarkt erlitten, und solche, die keinen Herzinfarkt erlitten, hatten wirklich die gleichen Cholesterinwerte, so dass es keinen wirklichen Unterschied zwischen ihren Risiken gab“, sagte Agatston. „Zu dieser Zeit gab es auch die ersten Statine, und wir hatten wirklich die Möglichkeit, das LDL-Cholesterin zu senken. Aber die Frage war, bei wem man es senken sollte. Wenn man allen Statine gäbe, würde man viele Menschen unnötig behandeln, aber wenn man sie nur den Menschen mit den höchsten Cholesterinwerten gäbe, würde man die Mehrheit der Menschen mit Herzinfarkten übersehen.“

1988 kaufte sein Krankenhaus, das Mount Sinai Medical Center in Miami Beach, einen Ultrafast-CT-Scanner. Dieser verfügte über die schnellste zeitliche Auflösung aller damals gebauten CT-Scanner, nahm Bilder des Herzens in einem Bruchteil einer Sekunde auf und war in der Lage, die Herzbewegungen einzufrieren. Die langsameren, herkömmlichen CT-Systeme der 1980er Jahre konnten das Herz nicht ohne Bewegungsunschärfe abbilden.

„Zum ersten Mal konnten wir die Bewegung des Herzens einfrieren und Details erkennen. Da der damalige Chefarzt der Kardiologie am Mount Sinai die Koronararterien immer noch mit Durchleuchtung untersuchte, kannte ich die Literatur über Koronarkalk. Mit dieser neuen Technologie, sagte er, wenn wir Kalzium sehen können, und wir wissen, dass es Jahre vor einem Herzinfarkt beginnt, dann könnten wir die Plaque Jahre vor einem Ereignis identifizieren und wüssten, wen wir aggressiv mit Statinen und Diät behandeln sollten“, sagte Agatston. „Wir haben uns also ein paar Ärzte geschnappt und sie auf die Idee gebracht, sie in den Scanner zu stecken, ein Protokoll zu erstellen, und die Bilder waren sensationell. Es war klar, dass man das Kalzium quantifizieren und leicht erkennen konnte.“

Sie begannen eine Studie, bei der sie Patienten mit bekannter Koronarerkrankung und Patienten ohne Koronarerkrankung in Serie scannten, und es wurde schnell klar, dass bei allen Patienten mit bekannter Erkrankung oder früheren Herzinfarkten Kalzium vorhanden war. „Es gab einen gewaltigen Unterschied“, sagte Agatston.

Die Forscher entwickelten ein neues Scoring-System, das auf dem Auszählen der vorhandenen Kalziummenge basiert, um die Patienten zu stratifizieren. Sie berichteten 1990 im Journal of the American College of Cardiology über ihre Erfahrungen und die Anwendung des neuen Risikoscores.

„Als die Leute über den Score sprachen, begannen sie, ihn den Agatston Score zu nennen, weil ich als Erstautor in unserer ersten Arbeit genannt wurde, und der Name hat die Zeit überdauert“, erklärte er. „Manchen Leuten mag es wie eine verrückte Hypothese vorgekommen sein, aber nicht mir. Wir wussten, dass Koronarkalk mit der Gesamtmenge der Plaque-Belastung korreliert, also wussten wir, dass es helfen könnte, Koronarerkrankungen vorherzusagen.“

Agatston sagte, er sei enttäuscht, dass es fast 30 Jahre gedauert hat, bis der Score Teil der Leitlinien wurde. „Ehrlich gesagt bin ich der Meinung, dass er schon lange in die Leitlinien hätte aufgenommen werden müssen, aber wir sind sehr froh, dass sie jetzt dazu kommen. Die Plaque-Belastung, die sich im Kalzium-Score widerspiegelt, ist der beste Indikator für das kardiale Risiko. Das Risikoverhältnis liegt bei 10:1, je nachdem, wie hoch der Kalziumgehalt eines Patienten ist. Kein anderer Risikofaktor kommt auch nur annähernd an diese Werte heran. Ich denke, dass der Grad der Evidenz, der notwendig ist, um in die Leitlinien aufgenommen zu werden, schon vor langer Zeit eine kritische Masse erreicht hat.“

Ein Problem mit dem CAC-Scoring in der Anfangszeit sei jedoch gewesen, dass es nur sehr wenig Zugang zu den Ultrafast-CT-Scannern gab, die sie in ihrer Studie verwendeten. Der Scanner war damals etwa doppelt so teuer wie ein herkömmliches CT-System, und er wurde eigentlich nur für die Herzbildgebung benötigt. Die meisten Krankenhäuser waren damals nicht bereit, eine so große Investition für einen Test zu tätigen, der nicht von der Versicherung übernommen wurde. Erst mit der Verbreitung von Multi-Slice-CT-Scannern und der allgemeinen Steigerung der zeitlichen Geschwindigkeit aller Systeme sei das Calcium-Scoring im letzten Jahrzehnt in allen Krankenhäusern verfügbar geworden.

Heute bieten viele Krankenhäuser Kalzium-Scans zu geringen Kosten – zwischen 50 und 150 Dollar – an, um Patienten zu untersuchen und Patienten mit höherem Risiko in das kardiologische Versorgungsnetz des Krankenhauses aufzunehmen.

Agatston sagte, die Strategie der CAC-Überwachung bestehe darin, mit dem Scannen bei Männern ab 40 Jahren und bei Frauen ab 50 Jahren zu beginnen, oder früher, wenn es eine starke familiäre Vorbelastung mit koronaren Erkrankungen gibt. Die Scans zeigen jede Entwicklung von Plaque an. Wenn keine Plaque vorhanden ist, spricht Agatston von der so genannten „Macht der Null“, was bedeutet, dass der Patient kein Herzinfarktrisiko hat und nicht mit Statinen behandelt werden muss. Er sagte, dass die Untersuchung in fünf Jahren wiederholt werden kann, um zu sehen, ob sich Kalzium entwickelt.

„Bis zu 50 Prozent der Menschen, die auf der Grundlage der nationalen Richtlinien Statine erhielten, brauchten sie wirklich nicht, weil sie einen Kalziumwert von Null hatten“, sagte Agatston. „Aber es gab auch Menschen, die keinen sehr hohen Cholesterinspiegel, aber viel Plaque hatten und eine aggressive Intervention benötigten.“ Er sagte, dass die Kalzium-Scoring-Untersuchungen besser zeigen können, wer eine Statintherapie und eine Ernährungsumstellung erhalten sollte. Wenn Sie nach Vorschlägen suchen, wie Sie Ihre Ernährung ändern können, um den Cholesterinspiegel zu senken, kann Agatson Ihnen einige anbieten – er ist der Autor des Bestsellers „South Beach Diet“, den er als Ergebnis seines tiefen Eintauchens in die Cholesterinforschung vor 30 Jahren schrieb.

Sehen Sie mehr von dem Interview mit Agatston im VIDEO: Die Geschichte des CT-Calcium-Scoring.

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