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„Etwas zu glauben, heißt zu glauben, dass es wahr ist; deshalb glaubt ein vernünftiger Mensch, dass jeder seiner Überzeugungen wahr ist; aber die Erfahrung hat ihn gelehrt zu erwarten, dass einige dieser Überzeugungen, von denen er nicht weiß, welche, sich als falsch erweisen werden. Ein vernünftiger Mensch glaubt, kurz gesagt, dass jede seiner Überzeugungen wahr ist und einige von ihnen falsch sind.“- W.V. Quine

Dieser Beitrag ist der Beginn einer dreiteiligen Serie, in der ich versuchen werde, ein „großes und komplexes Thema zu behandeln, auch wenn wir es manchmal nicht so behandeln“. Was kommt einem in den Sinn, wenn man an einen Patienten mit schlechten Bewegungsmustern denkt? Motorische Kontrolle. Wie steht es mit Schwäche? Motorische Kontrolle. Ängste bei der Bewegung? Motorische Kontrolle. Abnormale Bewegung? Motorische Kontrolle. Eine Übung, die auf das Erkennen eines dieser Probleme folgt. Motorische Kontrolle

Motorische Kontrolle hat viele Ähnlichkeiten mit der Schmerzforschung. Es handelt sich um große, breit gefächerte Themen, die oft blind angewandt werden, ohne dass man ihre Prinzipien versteht. Dieses mangelnde Verständnis der spezifischen Ursachen einer schlechten motorischen Kontrolle und der Mechanismen zu ihrer Verbesserung kann zu schlechten Ergebnissen führen. Im Bereich der Schmerzforschung zeigt sich dies an der Unterscheidung zwischen akut und chronisch, Angst und Furcht, Nocebo und Placebo, nozizeptiv und neuropathisch, usw. Wenn die Ursache oder die Faktoren, die zur aktuellen Schmerzwahrnehmung beitragen, nicht erkannt werden, kann dies zu ungeeigneten Behandlungen führen. Das Gleiche gilt für die motorische Kontrolle. In den nächsten Beiträgen werde ich die Artikel aus der Juni-Ausgabe 2019 von JOSPT aufschlüsseln. Diese Ausgabe enthält in erster Linie klinische Kommentare, die sich mit der motorischen Kontrolle im Zusammenhang mit Kreuzschmerzen befassen. Ich empfehle Ihnen dringend, die Artikel zu lesen, um ein tieferes Verständnis dieses umfassenden und wichtigen Themas zu erlangen.

Was ist motorische Kontrolle

Zunächst einmal: Wie definieren wir motorische Kontrolle? Die einfachste Definition ist die Art und Weise, wie das Nervensystem – motorische, sensorische und zentrale Prozesse – Körperhaltung und Bewegung kontrolliert, um motorische Aufgaben zu erfüllen. Übungen zur motorischen Kontrolle zielen dann darauf ab, die Art und Weise zu verändern, wie eine Person ihren Körper kontrolliert, oft im Hinblick auf die Belastung der Wirbelsäule und der angrenzenden Strukturen. Es ist klar, dass das Training der motorischen Kontrolle in vielen Aspekten des Lebens außerhalb der Klinik vorkommt.

Das Erlernen des Gitarrenspiels, das Kicken eines Fußballs, das Zeichnen von etwas Beeindruckenderem als einem Strichmännchen und das Fahren eines Schaltgetriebes erfordern allesamt motorisches Lernen und Kontrolle. Wenn wir an unsere Patienten denken, betrachten wir die motorische Kontrolle oft im Zusammenhang mit der Veränderung von Belastungen, da die ständige mechanische Stimulation von Geweben potenziell Nozizeptoren aktivieren und Entzündungsreaktionen und Schmerzen auslösen oder verlängern kann. Darüber hinaus ist es wichtig, bei der Festlegung einer „Diagnose“ für einen Patienten und eines Untersuchungs- und Behandlungsansatzes mehrere biologische, psychologische und soziale Dimensionen zu berücksichtigen. Zum Beispiel Schmerzprovokation und -linderung, Muskelatrophie und -schwäche, propriozeptive Beeinträchtigung, Schmerzüberzeugungen und Angst vor Schmerzen und/oder erneuter Verletzung, Depression, Katastrophisierung, Selbstwirksamkeit und soziale Aspekte. Die Frage ist: Wie hängen all diese Faktoren mit der motorischen Kontrolle zusammen? Beginnen wir mit einer allgemeinen Kategorisierung und dem Aufbau eines Rahmens für die Bewertung.

Im Allgemeinen umfasst die motorische Kontrolle des Rumpfes die Modulation der intrinsischen Steifigkeit durch tonische Muskelaktivität, antizipatorische Kontrolle und Feedback-Kontrolle. Eine Methode, sich der motorischen Kontrolle zu nähern, besteht darin festzustellen, ob ein Patient eine „lockere“ oder „enge“ Kontrolle zeigt. Bei einer engen Kontrolle ist die Aktivierung der Rumpfmuskulatur sowohl in Ruhe als auch bei Aktivität erhöht. Dies ermöglicht eine bessere Kontrolle der Wirbelsäule – insbesondere einen Schutz vor „übermäßigen“ Bewegungen -, geht jedoch mit einer höheren Belastung der Muskeln und der Wirbelsäule einher. Umgekehrt bedeutet eine lockere Kontrolle eine geringere Muskelaktivierung. Die Vermeidung von hohen Muskelkräften und Druckbelastungen führt zu einer geringeren Bewegungskontrolle und möglicherweise zu einer hohen Zugbelastung des Gewebes. Bei der Betrachtung von „lockerer“ und „fester“ Kontrolle als allgemeiner Rahmen für die Bewertung der motorischen Kontrolle eines Patienten besteht die Herausforderung darin, die Ursache zu ermitteln. Sowohl erregende als auch hemmende Wirkungen auf die Muskelaktivität können aus Verletzungen und Nozizeption sowie aus der Erwartung oder Angst vor Schmerzen resultieren. Im Grunde genommen haben wir es mit einem „Huhn oder Ei“-Rätsel zu tun.

Wir können motorische Steuerungsaufgaben weitgehend in drei Klassen unterteilen:

• Kontrolle des Rumpfes in stabiler Haltung und Bewegung
• Kontrolle der Rumpfhaltung und -bewegung, wenn sie durch vorhersehbare Störungen herausgefordert werden (antizipatorische/Feedforward-Kontrolle)
• Kontrolle der Rumpfhaltung und -bewegung, wenn sie durch unvorhersehbare Störungen herausgefordert werden (reaktive/Feedback-Kontrolle)

Leider gibt es bei den Patienten Unstimmigkeiten in Bezug auf diese drei Klassen von Bewegungen. Abgesehen von der Vorliebe für eine „enge“ oder „lockere“ Kontrolle sehen wir bei den Patienten Unterschiede in der Reihenfolge der Muskelrekrutierung und in der Geschwindigkeit der Bewegung. Typischerweise werden Rumpfbewegungen bei Patienten mit LBP langsamer ausgeführt als bei Patienten ohne LBP. Darüber hinaus zeigen Patienten mit LBP oft eine geringe Präzision bei der Kontrolle der Rumpfhaltung, der Rumpfbewegung und der Kraftproduktion durch die Rumpfmuskeln. Es gibt zwar Belege für eine stärkere Kopplung von Becken- und Thoraxbewegungen und eine geringere Variabilität der Rumpfbewegungen, aber viele Studien zeigen genau das Gegenteil. Eine hohe individuelle Variabilität kann Ausdruck einer schlechten Kontrolle sein, oder sie kann eine gezielte Bewegung widerspiegeln, die auf die Bedürfnisse des Einzelnen zugeschnitten ist, wie z. B. die Angst vor Belastung. Darüber hinaus kann es vorteilhaft sein, die Belastung auf verschiedene Strukturen zu verteilen oder neue Bewegungsmöglichkeiten zu bieten, um das Lernen und die Anpassung zu fördern. Erkennen Sie nun die Komplexität der motorischen Kontrolle und die Notwendigkeit der Individualität bei der Beurteilung und Behandlung?

Die unterschiedlichen Reaktionen auf Schmerz

Als wir von Komplexität sprachen, sollten wir dieses andere umfassende und komplexe Thema, die Schmerzforschung, mit einbeziehen. Es gibt zwei Hauptthemen, die zu berücksichtigen sind: die aktuelle Wahrnehmung von Schmerz und die Angst und Furcht, die mit Schmerzen verbunden sind. Verletzungen und Nozizeption können die motorische Kontrolle beeinträchtigen, da sie die Erregbarkeit der motorischen Bahnen auf verschiedenen Ebenen des Nervensystems verändern können. Noch grauer wird es, wenn die Angst hinzukommt. Vergleicht man Patienten mit LBP und Patienten ohne LBP, so kann die Beeinträchtigung der motorischen Kontrolle bei Patienten, die mehr Angst vor Schmerzen haben, stärker ausgeprägt sein. Im Wesentlichen ist die Veränderung eine Folge der Motivation des Systems, sich als gezielte Strategie anzupassen, um die Körperregion vor weiteren Schmerzen und Verletzungen zu schützen. Überraschung, Überraschung, die Patienten sind motiviert, Schmerzen zu vermeiden.

Das ist kein grünes Licht für die Verwendung der Phrase „no pain, no gain“. Es bedeutet lediglich, dass eine Beeinträchtigung der motorischen Kontrolle oft mehr ist als eine reine Schwäche; vermeiden Sie die Versuchung, sofort zum Muschelband zu rennen, wenn Sie einen medialen Kniekollaps bei Kniebeugen sehen. Lassen Sie uns noch einen Schritt weiter gehen. Was passiert, wenn der Schmerz anhaltend ist? Nichts Gutes. Strukturelle Veränderungen – Verlust der segmentalen Steifigkeit, Muskelschwund und Bindegewebsveränderungen – verändern das Verhältnis zwischen motorischen Befehlen und motorischem Output und können dadurch die motorische Kontrolle beeinträchtigen.

Was geschieht nun, wenn der Schmerz verschwindet? Verbessert sich das Bewegungsmuster auf magische Weise? Wenn man nicht nur gesunde Jugendliche mit akuten Knöchelverstauchungen Grad 1 behandelt, oft nicht. Die vollständige Vermeidung von Bewegungen oder kompensatorische Bewegungsmuster, die unter Schmerzen wiederholt werden, können zu erlernten Reaktionen werden und zu weiteren Anpassungen der motorischen Kontrolle führen. Die gleichen antizipatorischen Reaktionen können auftreten, obwohl keine Nozizeption auftritt.

Bei der Betrachtung von Schmerzen und deren Auswirkungen auf die motorische Kontrolle ist es hilfreich, ein klinisches Konstrukt zu entwickeln, das aus drei Kategorien besteht:

• Schmerz und Nozizeption (z.B. Regulierung der absteigenden nozizeptiven Modulation)
• Sensormotorik (z.B. Produktion motorischer Outputs, Kodierung sensorischer Inputs)
• Kognitionen und Emotionen (z.B. Kodierung von Überzeugungen und Gedanken)

In Bezug auf die Verarbeitung von Schmerz und Nozizeption besitzt unser Nervensystem Plastizität und kann für zukünftige Reize sensibilisiert werden. Warum ist das ein Problem, fragen Sie? Nun, eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit oder eine herabgesetzte Reizschwelle kann dazu führen, dass mehr Bewegungen vermieden werden, da zuvor harmlose Reize nun als gefährlich wahrgenommen werden können. Patienten zeigen in Erwartung eines schädlichen Reizes veränderte Aktivierungsmuster der Rumpfmuskulatur, auch wenn keine Gefahr einer tatsächlichen Gewebeschädigung besteht.

Das bedeutet nicht, dass unser Gehirn dumm ist und eine Meditationssitzung braucht, um sich zu beruhigen. Es gibt einen Grund, warum wir eine veränderte Biomechanik und eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit haben. Nach einer akuten Verletzung des Gewebes wollen wir vermeiden, das Gewebe zu belasten und zu stressen, damit es heilen kann. Die erhöhte Empfindlichkeit dient als Mahnung. Stellen Sie sich vor, Ihr Gehirn würde ein riesiges „Nicht berühren“-Schild auf die verletzte Stelle kleben. Außerdem dienen die Veränderungen in der Muskelaktivierung dazu, den Schutz zu verbessern. Problematisch wird es, wenn die Veränderungen über die normale Heilung des Gewebes hinaus andauern.

Die chronische suboptimale Belastung des Wirbelsäulengewebes, das Vermeiden bestimmter Verhaltensweisen und der Rückzug von Aktivitäten können zu einer Kaskade von gesundheitlichen, sozialen und persönlichen Problemen führen. Wenn der Schmerz anhält, verschiebt sich die Aktivität in Richtung emotionaler Gehirnbereiche. Dies führt zu einem verstärkten Einfluss der neuronalen Netzwerke, die für Unangenehmes kodieren, und zu einem geringeren Einfluss der neuronalen Netzwerke, die für Intensität und sensorische Merkmale kodieren. Im Wesentlichen überwiegen bei chronischen Schmerzen die emotionalen Dimensionen des Schmerzes – seine „Unangenehmkeit“ – gegenüber den sensorischen, unterscheidenden Dimensionen des Schmerzes. Was ist das? Sie wollen genauere Details? Gerne.

Diese Veränderungen führen zu einer verminderten Integrität der weißen Substanz, was zu einer geringeren Nutzung propriozeptiver Signale führt. Dies kann die Genauigkeit der Interpretation des sensorischen Inputs beeinträchtigen. Darüber hinaus kann es zu einer Reorganisation des sensomotorischen Ruhezustandsnetzwerks kommen, die den Nutzen der sensorischen Signale aus dem Rücken verändert. Einfacher ausgedrückt: Chronische Schmerzen führen dazu, dass jemand nicht in der Lage ist, den Empfindungen, die er spürt, zuverlässig zu vertrauen. Darüber hinaus verändert sich unsere Fähigkeit, Muskeln bewusst zu aktivieren, auch ohne Angst vor Bewegung. Es gibt Hinweise auf eine erhöhte Reaktionsfähigkeit der kortikomotorischen Inputs für die Versteifungsstrategie – unter Verwendung oberflächlicher Muskeln wie dem Rectus abdominus – und verringerte Inputs für Muskeln, die an der subtilen Feinabstimmung der Wirbelsäulenkontrolle beteiligt sind – tiefe Muskeln wie der transversale abdominus -, was die Fähigkeit zur optimalen Belastung der Wirbelsäule einschränken kann.

Übertragung auf die Klinik

Nun, da wir einen guten Hintergrund über die Probleme mit der motorischen Kontrolle und die Notwendigkeit ihrer Behandlung haben, was ist der beste Ansatz?

Warten Sie es ab….

Warten Sie es ab…..

Wir wissen es nicht. Das mag überraschen, aber es gibt keine eindeutige Antwort, und darüber hinaus gibt es verschiedene Denkansätze. Darauf gehen wir im nächsten Beitrag ein.

Zum Schluss noch ein kurzer Blick auf das große Ganze. Es hat sich gezeigt, dass ein Training, das auf das Erlernen motorischer Fähigkeiten abzielt, die Lage der primären motorischen Kortexnetzwerke normalisiert, die an der Aktivierung bestimmter Rumpfmuskeln beteiligt sind, während allgemeine Übungen wie Gehen dies nicht tun. Wenn man etwas tiefer eintaucht, zeigt sich, dass ein gestörtes Körperbild bei Patienten mit chronischem LWS-Schmerz im Bereich der üblichen Schmerzen auf die Notwendigkeit von Behandlungsoptionen hindeutet, die sich auf die Wiederherstellung eines normalen Körperbildes konzentrieren, das die Körperwahrnehmung stärkt. Dies alles deutet auf die allgemeine Idee hin, dass ein gewisses Maß an Spezifität besser ist als eine generische Übung. Die Frage bleibt, wie spezifisch?

Ich fordere jeden von Ihnen auf, bei der Beurteilung der „motorischen Kontrolle“ ein wenig tiefer zu gehen. Sobald Sie ein klareres Bild davon haben, was hinter den Beeinträchtigungen und dem Verhalten der Bewegungsmuster des Patienten steckt, sollten Sie auf die jeweilige Person zugeschnittene Interventionen entwickeln. Genauso wie „Bewegung“ und „manuelle Therapie“ weit gefasste Begriffe sind, die allein nicht die notwendigen Details für die Entwicklung einer Behandlungsstrategie liefern, ist „motorische Kontrolle“ ein weit gefasster Begriff für die Kennzeichnung von Beeinträchtigungen und Übungsinterventionen.

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