Peter G. Pavlidakey, MD, Dipartimento di Patologia, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio; Erin E. Brodell, University of Richmond; Professore associato di Medicina Interna, Northeastern Ohio Universities School of Medicine, Rootstown, Ohio; Stephen E. Helms, MD, Assistant Professor of Dermatology, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio

Abstract
I pazienti che presentano una storia di “allergia” agli anestetici locali sono comuni nella pratica clinica. La difenidramina iniettabile all’1% è un anestetico locale sicuro, economico ed efficace per semplici procedure dermatologiche in pazienti che riportano allergie alla “caina”. L’utilizzo di questo agente permette al dermatologo di operare al momento della visita iniziale e di programmare un rinvio all’allergologo per i test di sensibilità definitivi a convenienza del paziente. (J Clin Aesthetic Dermatol. 2009;2(10):37-40.)

La difenidramina cloridrato (DPH) ha numerosi usi farmacologici in medicina. È un antistaminico orale di prima generazione, sedativo. Quando viene applicato topicamente, il DPH ha eccellenti effetti anestetici e antipruriginosi. DPH ha anche dimostrato di essere un efficace farmaco iniettabile per l’anestesia locale. Questo può essere dovuto alla sua struttura tridimensionale, che è simile ad altri farmaci anestetici. Gli autori presentano un paziente la cui storia di una grave reazione “allergica” a un anestetico locale “caino” ha spinto all’uso del DPH all’1% per consentire un intervento chirurgico nello stesso giorno ed evitare qualsiasi possibilità di una reazione potenzialmente pericolosa per la vita.

Rapporto sul caso
Un uomo di 51 anni si è presentato per la valutazione di una “ciste” di 2 cm di diametro liberamente mobile sulla schiena. Ha riferito di aver sperimentato un’allergia alla Novocain© (procaina) durante una procedura nello studio del dentista 30 anni prima. I sintomi includevano un battito nel petto e vertigini, che si sono verificati immediatamente dopo l’iniezione dell’anestetico locale. Una visita al pronto soccorso è sfociata in un ricovero di 24 ore in ospedale. La cartella clinica di questo incidente non era disponibile. Il paziente ha assiduamente evitato le iniezioni di anestetico locale dopo questo evento.

Un rinvio a un allergologo per il test definitivo di un’allergia alla “caina” è stato considerato e discusso con il paziente. Tuttavia, per permettere un intervento chirurgico “in giornata”, è stato usato 1cc di DPH 10mg/mL come anestetico locale. Il paziente non ha sperimentato alcun dolore e non ha avuto alcun effetto collaterale negativo durante la rimozione della cisti utilizzando una tecnica di punch incision/estrazione della cisti.

Discussione
La causa della reazione di questo paziente 30 anni prima non è chiara. Le reazioni vasovagali derivano da un aumento dell’attività simpatica in risposta alla paura, al dolore o alla vista del sangue. Questo provoca un’esplosione di attività parasimpatica che porta alla testa leggera, allo svenimento e a volte al sobbalzo clonico degli arti associato a un ritmo cardiaco lento. Le reazioni vasovagali non producono “martellamento” nel petto. Molto probabilmente, questo paziente ha avuto una reazione farmacologica all’epinefrina o una reazione anafilattica all’anestetico iniettabile stesso.

L’epinefrina è combinata con gli anestetici iniettabili per diminuire il sanguinamento durante la chirurgia e prolungare gli effetti anestetici. Anche se piccole quantità di epinefrina negli anestetici locali di solito non causano alcuna reazione, sono state segnalate rare reazioni idiosincratiche, che potrebbero includere battito nel petto e stordimento sperimentato dal nostro paziente. È interessante notare che l’epinefrina, se somministrata in presenza di un beta-bloccante, può causare un’attività alfa-agonista non contrastata che porta a un drammatico aumento della pressione sanguigna. È stato anche raccomandato di non somministrare l’epinefrina con inibitori delle monoaminoossidasi (MAOI) o antidepressivi triciclici (Tabella 1). Questo può causare un aumento degli effetti farmacologici, tra cui palpitazioni, tachicardia, sudorazione, nausea, vomito, difficoltà respiratorie, pallore, vertigini, debolezza, tremore, mal di testa e ansia. Si discute, tuttavia, se la quantità di epinefrina usata in piccole procedure dermatologiche possa produrre effetti clinicamente significativi in questi pazienti.

Le reazioni agli anestetici locali “caini”, quando sono limitate al sito di iniezione, sono causate da reazioni di ipersensibilità di tipo 4.4 I segni possono includere macule, chiazze, papule, vescicole e placche eritematose localizzate o diffuse. Le reazioni anafilattiche mediate dalle immunoglobuline E (IgE) più gravi rappresentano meno dell’uno per cento delle allergie agli anestetici locali. I pazienti possono essere esposti a un allergene molte volte senza alcuna reazione, ma una volta che la sensibilizzazione è avvenuta, ci si aspetta una risposta simile ogni volta che l’antigene viene presentato. L’anafilassi è associata a una diminuzione della pressione sanguigna causata da un aumento della permeabilità del letto capillare. Clinicamente, questo produce un battito cardiaco rapido, orticaria, stridore, respiro sibilante, angioedema, stordimento, svenimento, nausea e a volte la morte.

L’attenta considerazione dell’anamnesi e la revisione delle cartelle cliniche disponibili sono passi fondamentali nella valutazione dei pazienti. Se si determina che una reazione è il risultato dell’epinefrina, si può somministrare un anestetico “caino” senza epinefrina. Tuttavia, se c’è una qualche possibilità di una reazione anafilattica all’anestetico “caino” in passato, c’è il potenziale per un evento significativo, anche pericoloso per la vita, con la reintroduzione dell’anestetico locale. La maggior parte delle reazioni IgE-mediate di tipo 1 sono causate da anestetici esteri, mentre gli anestetici amidici causano queste reazioni solo molto raramente (tabella 2). Mentre la cross-reattività allergica si verifica tra vari anestetici esteri e all’interno della classe degli amidi, non c’è cross-reattività tra anestetici esteri e amidici. In sintesi, se l’identità dell’anestetico incriminato (solitamente un estere) può essere determinata con certezza in un paziente con vere reazioni allergiche IgE-mediate, si potrebbe utilizzare un’ammide in una soluzione senza conservanti. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi in ambito ambulatoriale, è impossibile determinare esattamente quale anestetico è stato utilizzato prima della reazione allergica. In questo caso, si suggerisce di rivolgersi a un allergologo per i test.

Il metodo definitivo per determinare se il paziente è suscettibile di soffrire di anafilassi con l’esposizione futura agli anestetici “caini” è lo scratch test seguito dal challenge sottocutaneo con concentrazioni crescenti dell’allergene sospettato. Anche i controlli con istamina e soluzione fisiologica vengono utilizzati al momento del test. Se lo scratch test è positivo a un campione dell’anestetico locale, non sono necessari ulteriori test e a questi pazienti non dovrebbe essere somministrata quella particolare classe di anestetici “caine” iniettabili. Se gli scratch test sono negativi, il challenge sottocutaneo può essere eseguito con concentrazioni crescenti di anestetico locale, testando dal farmaco più diluito a quello a piena potenza. Non ci si aspetterebbe test falsi-negativi poiché questo imita l’iniezione di un anestetico locale. Tuttavia, sono stati riportati frequentemente test falsi positivi nei test cutanei intradermici.

Recentemente è stato proposto un approccio completo e algoritmico alla valutazione dell’ipersensibilità agli anestetici locali.18 È interessante notare che gli allergologi a volte scelgono di non eseguire questi test quando le prove di anafilassi sono forti, poiché l’anafilassi può derivare dall’uso dei materiali di prova. Inoltre, alcuni pazienti possono scegliere di non sottoporsi ai test allergologici a causa dei costi aggiuntivi. Tuttavia, il costo di questi test nell’ufficio dell’allergologo è ragionevole quando si realizzano i benefici dei test. Le spese ammissibili Medicare (MAC) nella regione degli autori includono quanto segue: 1) consultazione del nuovo paziente ($122.06, CPT 99243); 2) scratch test con controlli positivi e negativi ($5.77/scratch x 3 = $17.31, CPT 95004); e 3) challenge sottocutaneo ($12.62/diluizione o full strength x 5 = $63.10, CPT 95015). Pertanto, il costo totale di questa valutazione sarebbe di $202,47.

Riconoscendo che c’è sempre il rischio di una reazione anafilattica durante la procedura di test allergici, ci sono diverse ragioni importanti per cui il dermatologo può scegliere di riferire i pazienti per test allergici “caine”. In primo luogo, i pazienti che sono confermati avere reazioni anafilattiche agli anestetici locali dovrebbero essere identificati e indossare un braccialetto per informare gli operatori sanitari di questo fatto in caso di emergenza. Questo può impedire che un paziente con una storia significativa di anafilassi “caina” riceva questo farmaco in caso di aritmia cardiaca o come anestetico locale. Allo stesso modo, i pazienti che sono stati erroneamente etichettati come allergici agli anestetici “caine” dovrebbero essere identificati in modo che possano ricevere i farmaci “caine” di cui hanno bisogno senza ritardi. In secondo luogo, i pazienti potrebbero un giorno avere bisogno di procedure chirurgiche dentali o altre più estese che richiedono un blocco anestetico regionale. Come notato sopra, il DPH è controindicato in questo contesto. Infine, il costo di questo test è ragionevole, e la maggior parte dei piani di benefici assicurativi coprono questi costi.

Se viene fatto o meno un riferimento a un allergologo, l’intervento chirurgico in giornata è possibile se viene scelto un anestetico locale alternativo che non reagisce in modo incrociato con gli agenti “caine” (Tabella 3). L’alcol benzilico è stato usato come anestetico locale con un certo successo e queste iniezioni hanno dimostrato di essere meno dolorose della lidocaina tamponata. Tuttavia, la sua utilità è limitata a causa del suo rapido assorbimento. Questo problema può essere ridotto quando l’epinefrina è combinata con l’alcol benzilico. Questo approccio ha due svantaggi principali. In primo luogo, la durata dell’anestesia di alcool benzilico/epinefrina è ancora più breve di quella della lidocaina. In secondo luogo, questo approccio non è praticabile in pazienti in cui l’epinefrina è controindicata o in pazienti in cui l’epinefrina può aver avuto un ruolo in reazioni precedenti. Sorprendentemente, la soluzione salina normale ha anche dimostrato di fornire un’adeguata anestesia locale in piccole aree della pelle. È stata trovata meno dolorosa all’iniezione rispetto alla lidocaina e ha fornito un’anestesia adeguata durante l’inserimento di cateteri intravenosi. In assenza di un chiaro meccanismo d’azione correlato a questo effetto, siamo scettici sul fatto che questo approccio possa produrre risultati uniformi.

La soluzione DPH 1% è la nostra alternativa preferita. È stata utilizzata dal 1939 nel campo dell’anestesia dentale, della chirurgia e nel pronto soccorso in pazienti che sono allergici agli anestetici locali. Il DPH è una scelta ideale poiché fornisce un’anestesia adeguata e non ha una reattività incrociata allergica agli anestetici “caini”. Un’iniezione locale di DPH all’1% fornisce un’anestesia adeguata per l’80% delle persone entro cinque minuti. La durata dell’anestesia è compresa tra 15 minuti e tre ore, che è adeguata per la maggior parte delle procedure dermatologiche comuni. DPH è anche poco costoso. Il costo medio all’ingrosso (AWP) del DPH al 5% è di circa 24 centesimi/cc. In confronto, la lidocaina iniettabile costa 15 centesimi/cc. Per preparare una soluzione all’1% di DPH (10mg/cc), 10cc di soluzione salina normale vengono rimossi da una fiala da 50cc e scartati. Dieci cc di DPH al 5% vengono poi iniettati nella soluzione salina rimanente.

Quando il DPH all’1% viene usato come anestetico locale, possono verificarsi effetti collaterali. La sedazione è legata alla dose, e si consiglia cautela alla guida quando vengono iniettati più di 25 mg (2,5 cc di 1% DPH). Nei bambini più piccoli, il dosaggio totale dovrebbe essere regolato in base al peso corporeo. Questi sono volumi che forniscono un’anestesia di successo per la maggior parte delle piccole procedure dermatologiche. Gli effetti soporiferi del DPH sono potenziati nei pazienti che assumono sedativi. È stato riportato che il DPH causa più dolore legato all’iniezione rispetto alla lidocaina quando viene somministrato per l’anestesia locale. È interessante notare che il buffering non sembra ridurre il dolore delle iniezioni locali con DPH. Formazione di vescicole, eritema, iperestesia di rimbalzo e irritazione dei tessuti si verificano raramente. Sono stati riportati casi di sloughing della pelle utilizzando la difenidramina al 5%, ma questo non è stato riportato con la difenidramina all’1%. DPH è controindicato nei pazienti con una storia di dermatite allergica da contatto a DPH topica o precedenti reazioni allergiche a DPH orale o intramuscolare. Inoltre, si sconsiglia l’uso di DPH per i blocchi digitali che sono stati associati con anestesia patchy prolungata e paraestesia. Le controindicazioni relative del DPH includono gravidanza, allattamento, asma, glaucoma ad angolo stretto, ulcera peptica, ipertrofia prostatica benigna e malattia intestinale ostruttiva.

Conclusione
La soluzione DPH 1% è un’alternativa sicura, efficace ed economica agli anestetici locali “caine”. Questo permette un intervento chirurgico nello stesso giorno in pazienti con un’anamnesi confermata di reazioni all’anestetico “caino” e in pazienti con un’anamnesi dubbia che non sono stati sottoposti a test allergici definitivi. I dermatologi dovrebbero consigliare i pazienti sui vantaggi del rinvio a un allergologo per i test definitivi.

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