Edizione: Giugno 2005

Di Murray Fingeret, OD

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Un uomo anziano con una storia complessa è stato esaminato da uno dei nostri studenti. Ha 79 anni e gli è stato diagnosticato un glaucoma primario ad angolo aperto 3 anni fa. Ha vissuto da solo fino a poco tempo fa, e sua figlia è ora coinvolta nella sua cura a causa della sua storia di demenza. Inizialmente è stato messo sotto farmaci per il glaucoma, ma non è tornato per il follow-up. Quando è tornato 18 mesi dopo, non stava usando il farmaco, ed è sorto un dubbio sulla presenza del glaucoma.

La messa in discussione della diagnosi è avvenuta a causa della natura difficile dell’esame. Quest’uomo ha la cataratta, che ha ridotto sia la sua visione che quella del nervo ottico. Inoltre, il nostro paziente ha difficoltà a fare un campo visivo. La sua IOP era costantemente intorno ai 20 anni con cornee sottili (520 µm in entrambi gli occhi). I medici hanno preso in considerazione la trabeculoplastica con argon laser come modalità terapeutica, ma hanno finito per ritirare i farmaci, chiedendogli di tornare tra 6 mesi per un’ulteriore valutazione. Ha visto il nostro studente 1 anno dopo, e mentre mettiamo insieme la storia, riconosciamo che la diagnosi dipenderà da un’attenta valutazione del nervo ottico e dello strato di fibre nervose della retina (RNFL).

La mia valutazione di questo nervo ottico difficile da vedere (mostrato nella figura sopra) era questa: il disco ottico era di dimensioni medie; la regola ISNT non era rispettata, poiché la larghezza del bordo superiore era più sottile degli altri settori; non esisteva atrofia peripapillare; il dropout RNFL non era visibile; e non erano presenti emorragie del disco.

Lo studente chiese del rapporto coppa-disco (C/D) e se il nostro paziente aveva un glaucoma. Sono stato sorpreso dalle domande, poiché pensavo che la mia analisi fosse chiara nel senso che il glaucoma era presente. Dopo tutto, il bordo è sottile e la regola ISNT non è rispettata. Cos’altro avrei dovuto dire? Ancora, per lo studente, senza che io annunciassi quale fosse il rapporto C/D, questo individuo non poteva avere un glaucoma.

Il rapporto C/D e il nervo ottico

Per anni, molti optometristi hanno ritenuto che il rapporto C/D fornisse ampie informazioni per descrivere e documentare adeguatamente il nervo ottico. Mentre il rapporto C/D dovrebbe essere registrato (ed è meglio registrare le dimensioni orizzontali e verticali), esistono informazioni più importanti che dovrebbero anche essere documentate.

Il rapporto C/D rappresenta la depressione nel disco ottico in cui il tessuto neurale è assente ed è paragonato alla dimensione complessiva del disco ottico. Gli occhi che hanno il glaucoma possono avere un rapporto C/D piccolo o grande. Inoltre, un rapporto C/D più grande ha un rischio maggiore di sviluppare il glaucoma.

Il rapporto C/D di per sé non è un buon predittore se l’occhio è glaucomatoso. Tendiamo ad etichettare un grande C/D come glaucomatoso quando, se in presenza di un grande disco, potrebbe essere del tutto sano perché c’è una relazione diretta tra le dimensioni del disco ottico e il rapporto C/D. Il corollario è che un disco ottico piccolo ha una piccola coppa. Una piccola coppa glaucomatosa è spesso non diagnosticata perché ci aspettiamo che un nervo ottico glaucomatoso abbia una grande coppa. Ci sono molte volte in cui una persona è stata diagnosticata impropriamente come avente un glaucoma a causa della sua grande coppa in presenza di un grande disco e di un tessuto di bordo sano e altre occasioni in cui il glaucoma è stato mancato perché la coppettazione era piccola.

Un altro modo di pensare a questo è che la coppa rappresenta il buco nella ciambella. Ma a noi interessa di più la ciambella (tessuto del bordo neuroretinico) che il buco (coppa). La larghezza del bordo neuroretinico dovrebbe essere più larga inferiormente, poi superiormente, poi nasalmente e più sottile temporalmente (regola ISNT). I cambiamenti del bordo dall’area più larga a quella più stretta dovrebbero essere uniformi, con una perdita precoce rappresentata da piccoli morsi discreti e mancanti.

Valutazione del nervo ottico: cinque Rs

Robert Weinreb e Jost Jonas hanno scritto alcuni eleganti articoli sulla valutazione del nervo ottico nel glaucoma. La tecnica di analisi delle “cinque R” del Dr. Weinreb rompe la valutazione del disco ottico in uno schema semplificato.

In questo metodo, le cinque aree valutate sono le dimensioni del disco ottico, la larghezza del tessuto del bordo utilizzando la regola ISNT, la presenza di perdita di RNFL, la presenza di atrofia peripapillare (PPA) e la presenza di emorragie del disco. Passo attraverso queste regole nella mia testa mentre valuto ogni nervo ottico. Alcuni esempi sono mostrati nelle foto di accompagnamento.

Il rapporto C/D per molte delle figure mostrate sarebbe simile, eppure i nervi ottici hanno un aspetto molto diverso. Altre informazioni oltre al C/D sono necessarie per descrivere e documentare il nervo ottico, comprese le dimensioni del disco, la larghezza del bordo e la presenza o assenza di PPA, emorragia del disco o difetti RNFL. Valutando queste aree, vengono fornite un’analisi e una documentazione più approfondite sulla presenza o meno di una neuropatia ottica glaucomatosa.

Esame del nervo ottico

Relativamente alla documentazione del nervo ottico, è stata recentemente posta una domanda su una lista di e-mail sul glaucoma che chiedeva “la raccomandazione di prendere immagini stereo simultanee”. Il Dr. Juhani Airaksinen, uno dei giganti nel mondo del glaucoma e dell’esame del nervo ottico/RNFL, ha chiesto perché uno dovrebbe anche solo voler ottenere fotografie stereo. Il suo punto di vista è che “sono ottenibili, ma con un sacco di costi aggiuntivi”.

Ha continuato a spiegare che “l’unica ragione che mi viene in mente è quella di avere il controllo delle misure di profondità. Ma quanto sono importanti nel glaucoma? A mio parere (basato sull’evidenza), ciò che conta nel glaucoma è la larghezza dell’area del bordo neuroretinico. Nel glaucoma, la profondità non ha alcun valore rispetto all’area del bordo”. Il dottor Airaksinen si riferisce alla documentazione, non all’esame.

Il secondo passo della sequenza di esami delle cinque R si basa su una valutazione accurata della larghezza del bordo. Il tessuto del bordo inclinato è difficile da valutare senza le viste stereo e potrebbe portare a sottostimare l’area del bordo. La vista stereo è ottenuta con una lampada a fessura, una pupilla dilatata e una lente da fundus.

La documentazione è una storia diversa. Per una serie di ragioni, l’uso della fotografia stereo è diminuito. La conservazione e il tempo necessario per valutare le foto sono alcune delle ragioni per cui non sono più comunemente usate. Con l’evoluzione delle cartelle cliniche elettroniche (digitali), il problema della visualizzazione delle coppie stereo su un monitor è un problema che deve essere risolto.

Riconoscendo l’uso ridotto della fotografia stereo nella documentazione del nervo ottico e l’aumento dell’uso della strumentazione di imaging, il 2003 Structure and Function Consensus Meeting per l’Association of International Glaucoma Societies (AIGS) ha fatto alcune dichiarazioni di consenso significative che includono:

1. Un metodo per rilevare le anomalie e documentare la struttura del nervo ottico dovrebbe far parte della gestione clinica di routine del glaucoma.
2. Secondo le prove limitate, la sensibilità e la specificità disponibili degli strumenti di imaging per la rilevazione del glaucoma sono paragonabili a quelle dell’interpretazione esperta della stereofotografia a colori e dovrebbero essere considerate quando tale parere esperto non è disponibile.
3. L’imaging digitale è raccomandato come strumento clinico per migliorare e facilitare la valutazione del disco ottico e dello strato di fibre nervose retiniche nella gestione del glaucoma.

Queste affermazioni riflettono la realtà della pratica clinica, e qualsiasi metodo che possa portare i medici a documentare il nervo ottico/RNFL dovrebbe essere incoraggiato. Se l’utilizzo di strumenti di imaging (forme digitali) piuttosto che fotografie stereo per documentare il nervo ottico/RNFL porterà i medici a documentare il segmento posteriore, questo è un passo importante.

Per vostra informazione:

• Murray Fingeret, OD, è capo della sezione di optometria al Department of Veterans’ Affairs Medical Center di Brooklyn e Saint Albans, N.Y., e professore al SUNY College of Optometry. È anche membro del comitato editoriale di Primary Care Optometry News. Può essere contattato al St. Albans VA Hospital, Linden Blvd. e 179th St., St. Albans, NY 11425; (718) 526-1000; fax: (516) 569-3566; e-mail: [email protected].

Letture consigliate

• Weinreb RN, Greve EL. Glaucoma diagnosi: struttura e funzione. Serie di consenso 1. Associazione internazionale di studi sul glaucoma. 2004, Kugler Publications, L’Aia, Paesi Bassi
• Fremont AM, Lee PP, Mangione CM, et al. Modelli di cura per il glaucoma ad angolo aperto nella cura gestita. Arch Ophthalmology. 2003;121:777-783.