Čistá alexie
Čistá alexie je získaná neschopnost číst navzdory zachování přiměřeného zraku (ostrost, pole a pozornost) a zachování ostatních jazykových schopností (tedy „čistá“ alexie nebo alexie bez agrafie).
Příčinou čisté alexie jsou léze v okcipitotemporálních lalocích jazykově dominantní (obvykle levé) hemisféry (tabulka 141-2). Není specifická pro žádnou příčinu a může se vyskytovat po infarktech, krváceních, nádorech, abscesech a dokonce i po ložiskových degenerativních poruchách. Většina případů v klinické praxi je způsobena infarkty teritoria levé zadní mozkové tepny. Dlouho se předpokládalo, že čistá alexie je odpojením zrakového vstupu od jazykově příslušného levého spánkového laloku. Toto odpojení je různě charakterizováno jako anatomické nebo psychofyziologické. Anatomické odpojení je přímočaré. Nejčastější anatomickou lézí čisté alexie je velká mediální okcipitotemporální léze, která způsobuje pravostrannou hemianopii a poškozuje ventrální, zadní kalózní projekce. To znemožňuje přenos zpracovaných zrakových informací z pravé dolní asociační kůry do levé, alespoň těmi nejúčinnějšími cestami, a tím zhoršuje extrakci jazykových informací. Léze bílé hmoty sousedící s touto oblastí mohou rovněž způsobit alexii tím, že naruší vstup levého a pravého zrakového asociačního kortexu do kritické korové oblasti pro zpracování zrakových a jazykových informací, ať už s deficitem pravého zorného pole, nebo bez něj. Léze v levé dolní okcipitotemporální junkci (oblasti 37 a 19) mohou rovněž vyvolat alexii, což tuto oblast identifikuje jako kritické místo pro vizuálně-jazykové asociace.
Pravděpodobně je přesnější charakterizovat diskonekci jako narušení jazykově specifického zpracování vizuálních informací a obsáhnout ji v jiných termínech. Ve ventrálním levém týlním a spánkovém laloku existuje řada částečně vnořených neuronálních systémů, které postupně extrahují a kódují vizuální rysy odlišné pro písmena a slova. Poškození těchto systémů nebo drah, které je spojují nebo do nich přenášejí vizuální informace, narušuje čtení, aniž by jinak ovlivnilo jazyk. Existují četné důkazy z pozitronové emisní tomografie a funkčních aktivačních studií magnetické rezonance u normálních osob, které potvrzují existenci a umístění těchto systémů. Fungují s vysokou prostorovou frekvencí. Vyžadují velmi rychlé zpracování. U některých pacientů může být čistá alexie způsobena neschopností zpracovávat operace specifické pro písmena dostatečně rychle, aby bylo možné z písmenných podnětů sestavit slova.
Málo případů „čisté“ alexie je zcela čistých. Častá je pravostranná hemianopie způsobená poškozením genikulokalkarinových drah nebo kalkarinového kortexu. Častá je také anomická afázie, i když obvykle mírná, odrážející poškození dolního temporálního gyru. Může se vyskytnout zvláště závažný deficit v pojmenovávání barev. Obecný deficit pojmenování může být mnohem závažnější při vizuální prezentaci předmětů než při taktilní prezentaci nebo spontánní řeči, tzv. optická afázie nebo vizuální anomie. Velké léze mohou způsobit agnózii předmětů. Léze, které zasahují hipokampus, parahipokampální gyrus nebo hlubokou mediální temporální bílou hmotu, způsobují významné problémy s pamětí. Alexie je nezávislá na jakémkoli z těchto přidružených deficitů. Pacienti si jsou vědomi své hemianopie a poruchy čtení, ale mohou si být méně vědomi souvisejících deficitů.
Testování alexie je jednoduché: Předkládejte podněty v nepřeplněném poli, abyste vyloučili problémy s pozorností, vnímáním a skenováním. Začněte s jednotlivými písmeny a přejděte k jednotlivým slovům a poté ke krátkému spojenému textu. Požádejte pacienta, aby cíle přečetl nahlas. Pokud se vám to nedaří, předložte pole čtyř až šesti psaných podnětů (písmen nebo slov) a požádejte pacienta, aby na ně při pojmenování ukázal. Každý pacient, který si stěžuje na alexii, musí být vyšetřen z hlediska dalších jazykových deficitů, zejména psaní, a z hlediska vizuálního rozpoznávání nebo alespoň pojmenování na vizuální prezentaci dalších podnětů (např. barev, běžných předmětů). Lze postupovat stejným způsobem (pojmenování barev nebo předmětů na vizuální prezentaci a následné ukázání na určenou barvu nebo předmět v řadě čtyř až šesti; v případě poruchy v posledním případě pojmenování předmětů, které jsou nahmatány nebo popsány).
Pacienti s těžkou čistou alexií nedokážou přečíst nebo rozpoznat jednotlivá písmena, ačkoli mohou stále rozpoznávat ikonické písemné podněty, jako jsou reklamní nápisy, dopravní značky, položky jídelního lístku nebo vlastní jména. Když jsou nuceni volit mezi psanými slovy, mohou prokázat značnou schopnost rozpoznávat slova. Určité třídy slov rozpoznávají snáze, a to i v případě, že zcela chybí schopnost přečíst slovo nahlas nebo dát najevo, že si uvědomují jeho význam. Zdá se, že emocionálně silná slova, vlastní jména a názvy velmi dobře zobrazitelných, konkrétních předmětů přežívají obzvlášť dobře. Pacienti si často nejsou vědomi, že tuto schopnost rozpoznávání mají.
Zlepšování má typický průběh. Zlepšuje se rozpoznávání písmen, a jak se zlepšuje, pacienti začínají číst písmeno po písmenu a skládají slova pomalým odčítáním písmen. To se zrychluje a zdá se, že rozpoznávají celá krátká slova. Při větším zlepšení se strategie čtení po písmenech pozorovateli neprojeví, s výjimkou velmi dlouhých a neznámých slov. V tomto okamžiku již pacient není skutečně alektický, ale čtení je natolik namáhavé, že se mu věnuje jen zřídka. Navíc jakékoli poškození verbální paměti v důsledku poškození mediálního spánku téměř znemožní, aby si pacient vzpomněl na to, co s takovým úsilím přečetl.
Léčba není prokázána. Povrchní podobnosti u pacientů s čistou alexií pravděpodobně skrývají rozdíly v úrovni poruchy zpracování. Většina léčebných postupů byla vyzkoušena pouze na jednotlivých pacientech a jejich obecná účinnost není známa. Pokud pacient nedokáže přečíst jednotlivá písmena, nemusí existovat žádná rozumná léčba. Čtení po písmenech se zlepšuje jednoduchým nácvikem. Pacienti by pravděpodobně měli používat vizuálně nepřeplněný text s dobře vyznačenými okraji. Obsah čtecího materiálu by měl být pacientovi známý, aby nemusel dodatečně bojovat o význam nad rámec jednotlivých slov. Rychlé úkoly s nuceným výběrem slov mohou pacientovi pomoci zlepšit rozpoznávání slov, aniž by se musel uchylovat k pracné strategii „písmeno po písmenu“. Připomeňme, že terapie by měla být zmírněna, pokud má pacient také deficity verbální paměti.