Issue: Juni 2005

Door Murray Fingeret, OD

Een oudere man met een complexe voorgeschiedenis werd door een van onze studenten onderzocht. Hij is 79 jaar oud en bij hem werd 3 jaar geleden primair open-hoek glaucoom vastgesteld. Hij woonde tot voor kort alleen, en zijn dochter is nu betrokken bij zijn zorg vanwege zijn dementiegeschiedenis. Aanvankelijk kreeg hij glaucoommedicatie, maar hij kwam niet terug voor follow-up. Toen hij 18 maanden later terugkwam, gebruikte hij de medicatie niet, en de vraag rees of er sprake was van glaucoom.

Het in twijfel trekken van de diagnose kwam door de moeilijke aard van het onderzoek. Deze man heeft cataract, waardoor zowel zijn gezichtsvermogen als het zicht op de oogzenuw verminderd zijn. Bovendien heeft onze patiënt moeite met het maken van een gezichtsveld. Zijn IOP was constant in de lage 20 met dunne hoornvliezen (520 µm in beide ogen). De artsen overwogen argonlasertrabeculoplastiek als therapeutische maatregel, maar trokken uiteindelijk de medicatie in en wilden dat hij over 6 maanden terugkwam voor verdere evaluatie. Hij zag onze student 1 jaar later, en terwijl we het verhaal in elkaar zetten, erkennen we dat de diagnose zal afhangen van een zorgvuldige beoordeling van de oogzenuw/zenuwvezellaag (RNFL).

Mijn beoordeling van deze moeilijk te zien oogzenuw (weergegeven in de figuur hierboven) was als volgt: de oogschijf was van gemiddelde grootte; de ISNT regel werd niet gehoorzaamd, omdat de superieure randbreedte dunner was dan de andere sectoren; er was geen peripapillaire atrofie; RNFL dropout was niet zichtbaar; en schijfbloedingen waren niet aanwezig.

De student vroeg naar de cup-to-disc (C/D) ratio en of onze patiënt glaucoom had. Ik was verrast door de vragen, want ik dacht dat mijn analyse duidelijk was in die zin dat glaucoom aanwezig was. Immers, de rand is dun, en de ISNT regel wordt niet nageleefd. Wat had ik nog meer moeten zeggen? Toch, voor de student, zonder dat ik bekend maakte wat de C/D ratio was, kon deze persoon geen glaucoom hebben.

C/D-verhouding en de oogzenuw

Jarenlang waren veel optometristen van mening dat de C/D-verhouding voldoende informatie verschafte om de oogzenuw adequaat te beschrijven en te documenteren. Hoewel de C/D-verhouding moet worden geregistreerd (en het het beste is om de horizontale en verticale afmetingen te registreren), bestaat er meer belangrijke informatie die ook moet worden gedocumenteerd.

De C/D ratio vertegenwoordigt de depressie in de oogschijf waarin neuraal weefsel afwezig is en wordt vergeleken met de totale grootte van de oogschijf. Ogen die glaucoom hebben kunnen een kleine of grote C/D ratio hebben. Ook heeft een grotere C/D-verhouding een groter risico op het ontwikkelen van glaucoom.

De C/D verhouding op zichzelf is geen goede voorspeller of het oog glaucomateus is. Wij zijn geneigd een grote C/D als glaucoom te bestempelen, terwijl het in aanwezigheid van een grote oogschijf volkomen gezond kan zijn, omdat er een direct verband bestaat tussen de grootte van de oogschijf en de C/D-verhouding. Het gevolg hiervan is dat een kleine optische schijf een kleine cup heeft. Kleine glaucoom cupping wordt vaak niet gediagnosticeerd omdat we verwachten dat een glaucoom oogzenuw grote cupping heeft. Het is vaak voorgekomen dat de diagnose glaucoom onterecht werd gesteld omdat de cup van een persoon groot was terwijl de schijf groot was en het randweefsel gezond, en in andere gevallen werd glaucoom gemist omdat de cupping klein was.

Een andere manier om hierover na te denken is dat de cup het gat in de donut voorstelt. Maar we geven meer om de donut (neuroretinale rand weefsel) dan om het gat (cup). De breedte van de neuroretinale rand moet het breedst zijn inferieur, dan superieur, dan nasaal en het smalst in de tijd (ISNT regel). Veranderingen in de rand van het breedste naar het smalste gebied moeten vloeiend zijn, met vroeg verlies vertegenwoordigd door kleine, discrete, ontbrekende beten.

Optische zenuw evaluatie: vijf R’s

Robert Weinreb en Jost Jonas hebben enkele elegante verhandelingen geschreven over de optische zenuw evaluatie bij glaucoom. Dr. Weinreb’s “vijf R’s” analyse techniek breekt de oogschijf evaluatie in een vereenvoudigd schema.

In deze methode zijn de vijf geëvalueerde gebieden: grootte van de optische schijf, breedte van het randweefsel volgens de ISNT regel, aanwezigheid van RNFL verlies, aanwezigheid van peripapillaire atrofie (PPA) en aanwezigheid van schijfbloedingen. Ik doorloop deze regels in mijn hoofd terwijl ik elke oogzenuw evalueer. Enkele voorbeelden hiervan zijn te zien op de bijgaande foto’s.

De C/D verhouding voor veel van de getoonde figuren zou vergelijkbaar zijn, maar toch zien de oogzenuwen er heel verschillend uit. Er is meer informatie dan C/D nodig om de oogzenuw te beschrijven en te documenteren, met inbegrip van schijfgrootte, randbreedte en de aan- of afwezigheid van PPA, schijfbloeding of RNFL defecten. Door het evalueren van deze gebieden, een meer grondige analyse en documentatie worden verstrekt over de vraag of glaucomateuze optische neuropathie aanwezig is.

Onderzoek van de oogzenuw

In verband met het documenteren van de oogzenuw werd onlangs op een glaucoom e-maillijst een vraag geplaatst waarin werd gevraagd naar “de aanbeveling voor het maken van gelijktijdige stereobeelden.” Dr. Juhani Airaksinen, een van de reuzen in de wereld van glaucoom en oogzenuw/RNFL onderzoek, vroeg zich af waarom men eigenlijk stereofoto’s zou willen maken. Zijn punt is dat “ze te verkrijgen zijn, maar tegen veel extra kosten”.

Hij ging verder met uit te leggen dat “de enige reden die ik kan bedenken is om controle te hebben over dieptemetingen. Maar hoe belangrijk zijn die bij glaucoom? Naar mijn mening (gebaseerd op bewijs), wat telt in glaucoom is de breedte van het gebied van de neuroretinale rand. In glaucoom heeft diepte geen waarde boven het gebied van de rand.” Dr. Airaksinen verwijst naar documentatie, niet naar onderzoek.

De tweede stap in de vijf V’s onderzoeksvolgorde is gebaseerd op een nauwkeurige beoordeling van de breedte van de rand. Schuin randweefsel is moeilijk te beoordelen zonder stereo-aanzicht en kan leiden tot onderschatting van de randoppervlakte. Het stereo-aanzicht wordt verkregen met een spleetlamp, verwijde pupil en funduslens.

Documentatie is een ander verhaal. Om een groot aantal redenen is het gebruik van stereofotografie teruggelopen. Opslag en de tijd die nodig is om de foto’s te beoordelen zijn enkele van de redenen waarom ze niet langer algemeen worden gebruikt. Naarmate elektronische (digitale) medische dossiers evolueren, is het probleem van het bekijken van stereoparen op een monitor een probleem dat moet worden verholpen.

Het verminderde gebruik van stereofotografie bij het documenteren van de oogzenuw en het toegenomen gebruik van beeldvormende instrumenten erkennende, heeft de 2003 Structure and Function Consensus Meeting voor de Association of International Glaucoma Societies (AIGS) een aantal belangrijke consensusverklaringen afgelegd, waaronder:

1. Een methode voor het opsporen van afwijkingen en ook het documenteren van de structuur van de oogzenuw zou deel moeten uitmaken van de routinematige klinische behandeling van glaucoom.
2. Volgens het beperkte bewijsmateriaal, zijn de beschikbare gevoeligheid en specificiteit van beeldvormingsinstrumenten voor de opsporing van glaucoom vergelijkbaar met die van deskundige interpretatie van stereokleurenfotografie en zouden moeten worden overwogen wanneer dergelijk deskundig advies niet beschikbaar is.
3. Digitale beeldvorming wordt aanbevolen als een klinisch hulpmiddel om de beoordeling van de optische schijf en de netvlieszenuwvezellaag bij het beheer van glaucoom te verbeteren en te vergemakkelijken.

Deze verklaringen weerspiegelen de realiteit van de klinische praktijk, en elke methode die artsen kan krijgen om de oogzenuw/RNFL te documenteren moet worden aangemoedigd. Als het gebruik van beeldvormende instrumenten (digitale formulieren) in plaats van stereofoto’s om de oogzenuw/RNFL te documenteren, artsen ertoe zal brengen het achterste segment te documenteren, is dit een belangrijke stap.

Ter informatie:

• Murray Fingeret, OD, is hoofd van de optometrie-afdeling bij het Department of Veterans’ Affairs Medical Center in Brooklyn en Saint Albans, N.Y., en een professor aan het SUNY College of Optometry. Hij is tevens lid van de Primary Care Optometry News Editorial Board. Hij kan worden gecontacteerd op St. Albans VA Hospital, Linden Blvd. and 179th St., St. Albans, NY 11425; (718) 526-1000; fax: (516) 569-3566; e-mail: [email protected].

Suggested Readings

• Weinreb RN, Greve EL. Glaucoom diagnose: structuur en functie. Consensus Series 1. Association of International Glaucoma Studies. 2004, Kugler Publications, The Hague, the Netherlands
• Fremont AM, Lee PP, Mangione CM, et al. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care. Arch Ophthalmology. 2003;121:777-783.