はじめに

適切なレベルの患者鎮静により、徹底的かつリラックスした内視鏡処置が可能となり、安全かつ高品質な結腸鏡検査が成功するためには望ましいとされています。 歴史的には，ベンゾジアゼピン系薬剤とオピオイドの併用（Bdz-O）により鎮静を誘導・維持し，軽度から中等度の鎮静を確保してきたが，最近では，プロポフォールを介した鎮静が，その薬物動態および薬力学的特性から，鎮静作用の発現・回復が速く，安全性も良好なことから，妥当な代替手段として導入されている1，2）。 伝統的に、プロポフォールは麻酔科医によって投与されますが、内視鏡検査室内での使用が増加しているため、麻酔科医以外の鎮静専門家が内視鏡処置中にプロポフォール鎮静を使用するプログラムが開発されており、通常は訓練を受けた内視鏡医または看護師によって鎮静が行われています

いくつかの研究により、プロフォールを介した鎮静は有害事象を増加させずにBdz-O鎮静と比較して良好に耐え、回復および退院時間の迅速化に関連していることが示されています

内視鏡を使用する際にプロフォール鎮静を使用することは、内視鏡検査室内での使用と同じように、麻酔を使用しないため、麻酔を介した鎮静を使用することはできません。-さらに、患者の満足度はプロポフォールを介した鎮静を受けた大腸内視鏡検査患者で高いようであり、7 この知見は患者のコンプライアンスと大腸がん検診・サーベイランスプログラムの遵守を向上させるかもしれない。

プロポフォールを介した鎮静のレベルは用量依存的に増加し、患者は一般的に処置中に必要に応じて適切なレベルの鎮静へと漸増される。8 これは、内視鏡医に徹底した視覚化のための最適条件を提供し、不快な患者によるあらゆる気晴らしを排除することにより、処置の効率と質を向上させると考えられる。 このことは、大腸内視鏡検査の品質指標である腺腫・ポリープ検出率の向上につながると考えられる。 さらに、患者の快適性と鎮静性が高ければ高いほど、特に技術的に困難な症例において、セカールや回腸終末部の挿管を実施できる可能性が高くなる9,10。 プロポフォールを介した鎮静が手技の結果、すなわち大腸内視鏡検査の質に及ぼす影響を評価することは、プロポフォールを介した鎮静を行うための環境と人員の制限に関する論争が残る中、その普及を正当化する上で最も重要であると思われます。

方法

我々は、イスラエルの大学付属病院であるHillel Yaffe Medical Centerの消化器科で15年間に結腸鏡検査を受けた連続患者を調査する大規模レトロスペクティブコホート研究を実施した。 すべての患者データは同科の電子記録システムから収集し、鎮静下結腸鏡検査を受けた患者のうち、人口統計学的詳細（年齢、性別）、処置環境（入院患者/外来患者）、検査の適応、鎮静の種類と量、腸管準備の質、検査の深さ、内視鏡所見を含む完全なデータセットを有する患者のみを最終解析に含めた。 18歳未満の患者および過去に結腸切除術を受けた患者は除外した。 この研究に参加したすべての患者には、主に演者または患者の好み/経験に基づいて、プロポフォールを介した鎮静または標準的な鎮静が非選択的に提供された。

患者は2群に分けられ，Bdz-O（ミダゾラム/フェンタニル）単独または併用（内視鏡医の指示）による鎮静を受けたすべての患者が対照群，プロポフォールを介した鎮静（プロポフォール単独またはBdzとの併用，麻酔医または内視鏡医の指示）を受けた患者が試験（プロポフォール）群を構成することとされた。

ポリープ検出率、セカール挿管率、終末回腸挿管率を調べ、鎮静群間、また腸管準備が十分な患者のみのサブグループ分析で比較した。 プロポフォール鎮静剤投与群では、投与量と検査成績の相関を評価した。 同じグループで、麻酔科医が行うプロポフォール鎮静下大腸内視鏡検査の検査成績を、内視鏡医が行うプロポフォール鎮静下処置の検査成績と比較した。 さらに、プロポフォールのみの鎮静法とバランスドプロポフォール鎮静法（Bdz-Oに加えプロポフォールを使用）の検査成績を比較した。 年齢、性別、腸管準備の質、手技環境（外来/入院）、適応症の潜在的交絡因子を調整するために多変量解析を実施した。 本研究は、Hillel Yaffe Medical Centerの現地倫理委員会の承認を得た。

統計解析

平均±SDおよびパーセントによる記述統計は、調査したさまざまなパラメーターについて提示されている。 2群間（プロポフォール群対コントロール群）の差は、カテゴリー的パラメータについてはフィッシャーの正確検定、定量的パラメータについてはt検定を用いて比較された。 ORと95％CIも2群間の差の分析に使用した。 多変量ロジスティック回帰モデルを用いて，ポリープ検出率，回腸終末部挿管率および回腸終末部挿管率に関連する独立パラメータの影響を検討した． 統計解析にはSPSSバージョン25を用い、P<0.05を有意とした。

結果

15年間（2003-2018）に当院で鎮静大腸内視鏡を受けた患者44,794人の記録を調査した。 大腸内視鏡検査は16,992例（37.9％）でプロポフォールを介した鎮静法で行われ，これらの患者をプロポフォール群に分類した。 これらの患者のうち15,474人（91％）が内視鏡医指示のプロポフォール介在鎮静法、3,012人（17.6％）がプロポフォール単剤鎮静法、12,462人（73.4％）がBdz-Oとの併用で、1,518人（9％）が麻酔科医によるプロフォール投与を受けている。 対照群は、大腸内視鏡検査時にBdz-OPを介した内視鏡医主導の鎮静を受けた27,802人（62.1%）である。

両群のベースラインの特徴を表1にまとめた。 平均年齢は対照群58.5±14.3歳、プロポフォール群59.0±14.5歳で、両群ともわずかにだが男性が優勢であった（対照群50.9%、プロポフォール群51.8%、P=0.06）。 両群とも、手術の大部分（85.1％）は外来で行われた。 全体として、両群で最も多かった結腸鏡検査の適応は、腹痛と下痢（24.2%）、直腸出血（15.3%）、貧血（11.3%）と便秘（11.0%）であった。 しかし、手技の適応については両群間に顕著な差は認められなかったが、いくつかの大腸内視鏡検査の適応については統計的に有意な差が認められ、プロポフォール群ではポリープの個人歴（8.6% vs 6.7%, P<0.01 ）、便潜血検査陽性（8.6% vs 6.6%, P<0.00 ）でより多く施行されることが明らかにされた。01）、スクリーニング（5％ vs 2.4％、P<0.01）であったが、直腸出血（12.9％ vs 16.9％、P<0.01）、大腸癌の家族歴（8.6％ vs 10％、P<0.001）、便秘（7.3% vs 13.3%, P<0.001）。

表1 プロポフォールと対照鎮静群のベースライン特性 略語。 CRC、大腸がん、FOBT、便潜血検査、IBD、炎症性腸疾患

腸の準備に関しては、コントロール群の患者はプロポフォール群と比較して準備が不十分であり、群間で小さいながらも有意差があった（67.4%対69%、P< 0.001 ）。 プロポフォールを介した鎮静を受けた患者は，ポリープ検出率（22.8%対20.9%，P<0.001），盲腸挿管率（90.4%対87.3%，P<0.001）および回腸末端挿管率が向上し，この傾向は，適切な腸の準備をした患者のサブグループ分析でも変わらなかった（表2）． 多変量解析では，プロポフォールを介した鎮静が，ポリープ検出率（OR 1.08，95% CI 1.03-1.13；P=0.029 ），セカール挿管率（OR 1.33，95% CI 1.25-1.42；P<0.001 ），ターミナルイレウム挿管率（OR 4.72，95% CI 4.19-5.31；P<0.0001 ）に大きく関連していたことが明らかにされた．

表2 両鎮静群の内視鏡所見

プロポ-ル群では、麻酔科医師投与によるプロポ-ルを介した鎮静はポルプ検出率の上昇と関連していました（26.3%対22.5%、P<0.01）、しかし、セカール挿管率（84.1%対91%、P<0.01）、ターミナル回腸挿管率（6.6%対3.8%、P<0.01）は改善されなかった。 プロポフォールを単剤で使用した場合，プロポフォールとBdzの併用と比較して，ポリープ検出率（25.7％ vs 21.7％，P<0.01），盲腸挿管率（95％ vs 91.7％，P<0.01）および回腸終末挿管率（11.7％ vs 5.4％，P0.01 ）の上昇と関連していた． さらに、プロポフォール単剤での鎮静は、ポリープ検出率、セカール挿管率、終末回腸挿管率と直接的な用量依存関係を示した（図1）

図1 プロフォール用量と結腸鏡の質の指標間の相関 注：注。 プロポフォール単剤療法は、用量依存的に大腸内視鏡検査の品質指標を改善した。 *P<0.01; **P<0.01.

考察

大腸挿管率とポリープ検出率は、結腸鏡検査の品質指標の中で最も重要であり、手技品質の主要指標として考えられている。11 最終回腸挿管率とともに、これらの指標により検査結果や内視鏡医のパフォーマンスが信頼性高く予測できる。 本研究では、プロポフォールを介した鎮静やBdz-Oによる鎮静後に大腸内視鏡検査を受けた大規模な患者コホートを対象とし、鎮静が検査結果や成績に与える影響を比較検討した。 これらの品質指標は、患者の人口統計学、腸管準備の品質、手技のタイミング（入院/外来）、適応によって影響を受ける可能性があるため、これらのパラメータに注目し、交絡因子として考えられる影響を中和するために多変量解析を行った

本研究では、標準の鎮静と比較して品質指標に対するプロポフォールを介した鎮静の潜在的なプラスの効果、内視鏡医のパフォーマンスの向上が実証された。 プロポフォールを介した鎮静は、ポリープ検出率の向上、セカール挿管率の向上と有意に関連し、より多くの回腸末端挿管の実施と関連した。 Wangらの研究では、Bdz-Oによる軽度・中等度の鎮静とプロポフォールによる深い鎮静レベルを比較し、プロポフォールを介した鎮静の方が進行病変を発見する可能性が25%高いと報告された。 しかし、Thirumurthi ら13 は、プロポフォールによる深い鎮静は、中程度の鎮静と比較して、初期平均リスクスクリーニング大腸内視鏡におけるポリープ検出率およびセカール挿管率を有意に改善しないことを示している。 近年、内視鏡医が指示するプロポフォールによる鎮静が安全かつ広く行われるようになり、他の鎮静法と比較して有害事象が統計的に有意に増加することはなく、この方法が安全であることを示す証拠が増えてきている17。 しかし、これらの利点にもかかわらず、内視鏡手術における麻酔の関与が増加する最近の傾向、コストの増加、いくつかの消化器病学会や麻酔科学会から出された多くの制約、大腸内視鏡検査におけるプロポフォール鎮静法の使用に関する地域の規制などにより、プロフォールの使用は制限されるかもしれない。 米国麻酔科学会および他の麻酔科学会は、プロポフォールを介した鎮静は麻酔科医のみが管理すべきであると主張し続けている19-21。しかし、米国消化器内視鏡学会が最近発行した消化器内視鏡検査時の鎮静と麻酔に関するガイドラインによれば、患者の安全性と快適性、手技効率の改善が期待できる場合は、内視鏡医によるプロポフォール系鎮静の使用を推奨している22。

多くの内視鏡医は、プロポフォールの使用に関する患者の満足度は、処置の結果や効率に対する効果が確立されていない内視鏡処置におけるルーチン使用を正当化するには十分ではないと信じている。 したがって、大腸内視鏡検査の成績と転帰に有利な影響を与える可能性を示唆する我々の研究結果は、最も重要であり、大腸内視鏡検査時の鎮静の方針を決定する際に考慮されるべきものである。 良好な安全性プロファイルと患者の満足度を考慮すると、我々の知見は大腸内視鏡検査時の選択的鎮静法としてプロポフォールを介した鎮静法を採用することを支持し、その使用を制限する規制や制約を緩和することに役立つと思われる。 しかし，これらの知見を支持し確認するためには，前向き無作為化試験が必要である。

本研究では，プロポフォール単独療法に焦点を当てたプロポフォール介在鎮静剤群のサブグループ解析により，内視鏡所見および成績との直接的な用量依存的な関連が示された（図1）。 したがって、投与量の制限は好ましくなく、意識レベルや患者の不快感を手技中継続的にモニタリングし、それに応じて投与量を漸増し、鎮静レベルを維持することが必要である。 さらに、さらなるサブグループ解析により、プロポフォールのバランス鎮静法（Bdz-Oに加えてプロポフォールを使用）は、プロポフォール単剤療法と比較して品質指標を改善しないことが示された。 いくつかの報告によると、過鎮静のリスクを減らすために、バランスのとれたプロポフォール鎮静法が望ましいが、22,23我々の経験では、プロポフォール単剤療法は扱いやすく、呼吸抑制との関連も少なく、予測可能で迅速な回復が可能である。

本研究では、麻酔科医が行うプロポフォールを介した鎮静は、内視鏡医が行うプロポフォールを介した鎮静と比較して、ポリープ検出率は有意に向上するが、セカール挿管率および回腸末端挿管率は低いことが示された。 麻酔科医が行う鎮静法の利点としては、モニタリングの向上と内視鏡医の注意力低下の減少が考えられる。 しかし、麻酔科医の関与は手技のコストを増加させ、低リスクの患者や手技では安全性の付加がないことがいくつかの研究で証明されているため、保証されないかもしれない24,25

限界

この研究はレトロスペクティブという性質上、限界を持っている。 内視鏡医の経験や離脱時間など、品質指標に影響を与える他の交絡因子は含まれておらず、これらは結果に影響を与えた可能性がある。 さらに、ポリープの大きさやその組織学的データも考慮されていない。 腺腫発見率はより信頼性が高く、広く研究されていると判断されるが、ポリープ発見率は活用しやすく、大腸内視鏡検査の報告書から容易に入手できるため、内視鏡検査や病理検査の報告書を取り入れる必要がないことから、ポリープ発見率を用いることが望ましいと考えた。 本研究は、プロポフォールを介した鎮静に関する安全性の問題を扱うようには設計されていない。これは、先に述べたように、以前の研究で広範に研究され検証されているからである17

結論

我々の研究は、プロポフォールを介した鎮静の使用と結腸鏡検査の品質指標の向上との関連を実証している。 しかし、これらの知見を確認するために大規模な前向き試験や無作為化対照試験が必要である。

倫理的承認

研究プロトコルは1980年のヘルシンキ宣言の倫理ガイドラインに準拠し、Hillel Yaffe Medical Center倫理委員会（0013-18HYMC）によって承認されている。 同委員会は，この非介入研究のために遡及的に取得し匿名化したデータの収集，分析，公表について，同意を得る必要を免除した。

謝辞

著者は，この論文の研究，執筆，出版に関して金銭的支援を受けていない。

情報開示

著者らは、この仕事における利益相反を報告しない。

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