Úvod

Přiměřená úroveň sedace pacienta umožňuje důkladné a uvolněné endoskopické výkony a je žádoucí pro úspěšné provedení bezpečné a kvalitní kolonoskopie. Historicky byla sedace navozována a udržována především kombinací benzodiazepinů a opioidů (Bdz-O), která zajišťovala mírnou až střední úroveň sedace; v poslední době však byla zavedena sedace pomocí propofolu jako rozumná alternativa sedace, a to díky jeho farmakokinetickým a farmakodynamickým vlastnostem, které usnadňují rychlý nástup účinku a zotavení, a také díky jeho příznivému bezpečnostnímu profilu.1,2 Propofol tradičně podávají anesteziologové, ale vzhledem k jeho stále častějšímu používání v rámci endoskopických jednotek byly vyvinuty programy pro neanesteziology, kteří mohou používat propofolovou sedaci během endoskopických výkonů, přičemž sedaci obvykle podávají vyškolení endoskopisté nebo zdravotní sestry.

Několik studií prokázalo, že sedace zprostředkovaná propofolem je dobře snášena a je spojena s rychlejší dobou zotavení a propuštění ve srovnání se sedací Bdz-O, aniž by došlo ke zvýšení nežádoucích účinků.3-6 Kromě toho se zdá, že spokojenost pacientů podstupujících kolonoskopii, kteří dostanou sedaci zprostředkovanou propofolem, je větší,7 a toto zjištění může zlepšit compliance pacientů a jejich dodržování programů screeningu a sledování kolorektálního karcinomu.

Úroveň sedace při sedaci zprostředkované propofolem se zvyšuje v závislosti na dávce a pacienti jsou obvykle během výkonu titrováni na adekvátní úroveň sedace podle potřeby,8 což může zlepšit účinnost a kvalitu výkonu tím, že endoskopistovi poskytuje optimální podmínky pro důkladnou vizualizaci a zároveň eliminuje jakékoli rozptýlení způsobené nepohodlným pacientem. To se může promítnout do vyšší míry detekce adenomů/polypů, což je hlavní ukazatel kvality kolonoskopie. Navíc čím pohodlnější a sedativnější je pacient, tím vyšší je pravděpodobnost, že bude možné provést intubaci céka nebo terminálního ilea, zejména v technicky obtížných případech.9,10 Posouzení vlivu propofolové sedace na výsledek zákroku, konkrétně na ukazatele kvality kolonoskopie, může mít zásadní význam pro zdůvodnění jejího širokého používání, protože přetrvávají kontroverze ohledně omezení týkajících se prostředí a personálu certifikovaného k poskytování propofolové sedace.

Metody

Provedli jsme rozsáhlou retrospektivní kohortovou studii, která zkoumala konsekutivní pacienty, kteří podstoupili kolonoskopii v průběhu 15 let v rámci gastroenterologického oddělení Hillel Yaffe Medical Center, nemocnice přidružené k univerzitě v Izraeli. Všechny údaje o pacientech byly shromážděny z elektronického systému záznamů oddělení a do konečné analýzy byli zahrnuti pouze pacienti, kteří podstoupili kolonoskopii se sedací a měli úplný soubor údajů, včetně demografických údajů (věk, pohlaví), nastavení procedury (hospitalizace/ambulance), indikace k vyšetření, typu a dávky sedace, kvality přípravy střeva, hloubky vyšetření a endoskopických nálezů. Pacienti mladší 18 let a pacienti, kteří podstoupili předchozí resekci tlustého střeva, byli vyloučeni. Všem pacientům zařazeným do studie byla neselektivně nabídnuta sedace s propofolem nebo standardní sedace, a to především na základě preferencí výkonného lékaře nebo pacienta/zkušeností.

Pacienti byli rozděleni do dvou skupin, přičemž všichni ti, kteří byli sedováni pomocí Bdz-O (midazolam/fentanyl) samostatně nebo v kombinaci (na pokyn endoskopisty), představovali kontrolní skupinu, a ti, kteří podstoupili sedaci zprostředkovanou propofolem (propofol samostatně nebo v kombinaci s Bdz, na pokyn anesteziologa nebo endoskopisty), tvořili studijní (propofolovou) skupinu.

Byla zkoumána a porovnávána míra detekce polypů, míra intubace céka a míra intubace terminálního ilea mezi jednotlivými sedativními skupinami a také pro analýzu podskupiny pacientů pouze s adekvátní přípravou střeva. Ve skupině se sedací propofolem byla hodnocena korelace mezi dávkou a výsledkem vyšetření. Ve stejné skupině byly porovnány výsledky vyšetření u kolonoskopií pod sedací s propofolem podávaným anesteziologem a u kolonoskopií pod sedací s propofolem podávaným endoskopistou. Dále jsme porovnávali výsledky vyšetření při sedaci pouze propofolem s vyváženou sedaci propofolem (použití propofolu navíc k Bdz-O). Byla provedena multivariační analýza s cílem upravit potenciální matoucí faktory, kterými jsou věk, pohlaví, kvalita střevní přípravy, prostředí procedury (ambulantní/nemocniční) a indikace. Tato studie byla schválena místní etickou komisí Hillel Yaffe Medical Center.

Statistická analýza

Pro jednotlivé zkoumané parametry jsou uvedeny popisné statistiky ve smyslu průměrů ± SD a procent. Rozdíly mezi oběma skupinami (propofolová skupina vs kontrolní skupina) byly porovnány pomocí Fisherova exaktního testu pro kategoriální parametry a t-testů pro kvantitativní parametry. K analýze rozdílů mezi oběma skupinami byly rovněž použity OR a 95% CI. Ke stanovení vlivu nezávislých parametrů spojených s mírou detekce polypů a mírou intubace terminálního ilea a céka bylo použito několik multivariačních logistických regresních modelů. Pro statistickou analýzu byl použit program SPSS verze 25 a za signifikantní bylo považováno P<0,05.

Výsledky

Byly zkoumány záznamy 44 794 pacientů, kteří v naší nemocnici podstoupili sedativní kolonoskopii v průběhu 15 let (2003-2018). U 16 992 pacientů (37,9 %) byla kolonoskopie provedena s použitím sedace zprostředkované propofolem a tito pacienti byli zařazeni do skupiny s propofolem. Celkem 15 474 (91 %) z těchto pacientů dostalo sedaci zprostředkovanou propofolem pod vedením endoskopisty, 3 012 (17,6 %) pacientů sedaci zprostředkovanou propofolem a u 12 462 (73,4 %) pacientů kombinaci propofolu s Bdz-O, zatímco u 1 518 pacientů (9 %) byl propofol podán anesteziologem. Kontrolní skupinu tvořilo 27 802 pacientů (62,1 %), kterým byla během kolonoskopie podána sedace s Bdz-OP v režii endoskopisty.

Základní charakteristiky obou skupin jsou shrnuty v tabulce 1. Průměrný věk v kontrolní skupině byl 58,5 ± 14,3 let a ve skupině s propofolem 59,0 ± 14,5 let a v obou skupinách mírně, ale nevýznamně převažovali muži (50,9 % v kontrolní skupině a 51,8 % ve skupině s propofolem, P=0,06). V obou skupinách byla naprostá většina zákroků (85,1 %) provedena v ambulantním prostředí. Celkově byly nejčastějšími indikacemi ke kolonoskopii v obou skupinách bolesti břicha a průjem (24,2 %), krvácení z konečníku (15,3 %), anémie (11,3 %) a zácpa (11,0 %). 01) a screeningu (5 % vs 2,4 %,P<0,01), ale méně pro krvácení z konečníku (12,9 % vs 16,9 %,P<0,01), rodinnou anamnézu kolorektálního karcinomu (8,6 % vs 10 %, P<0,001) a zácpu (7,6 % vs 10 %, P<0,001).3 % vs 13,3 %, P<0,001).

Tabulka 1 Základní charakteristiky skupin s propofolem a kontrolní sedací Zkratky:

Z hlediska přípravy střeva byl mezi skupinami malý, ale významný rozdíl, neboť pacienti v kontrolní skupině byli ve srovnání se skupinou s propofolem méně adekvátně připraveni (67,4 % vs 69 %, P<0,001). U pacientů, kterým byla podána sedace s propofolem, byla častěji zvýšena míra detekce polypů (22,8 % vs 20,9 %, P<0,001), míra intubace céka (90,4 % vs 87,3 %, P<0,001) a míra intubace terminálního ilea (6,4 % vs 1,6 %, P<0,001) a tento trend zůstal zachován i při analýze podskupin pacientů s adekvátní přípravou střeva (tabulka 2). Ve vícerozměrné analýze bylo zjištěno, že propofolová sedace je významně spojena s mírou detekce polypů (OR 1,08, 95% CI 1,03-1,13; P=0,029), mírou intubace céka (OR 1,33, 95% CI 1,25-1,42; P<0,001) a mírou intubace terminálního ilea (OR 4,72, 95% CI 4,19-5,31; P<0,0001).

Tabulka 2 Endoskopické nálezy v obou skupinách se sedací

Ve skupině s propofolem byla sedace podávaná poskytovatelem anesteziologie spojena se zvýšenou mírou detekce polypů (26.3 % vs 22,5 %, P<0,01), ale ne se zvýšenou mírou intubace céka (84,1 % vs 91 %, P<0,01) nebo mírou intubace terminálního ilea (6,6 % vs 3,8 %, P<0,01). Použití propofolu jako monosedativa ve srovnání s propofolem v kombinaci s Bdz bylo spojeno se zvýšenou mírou detekce polypů (25,7 % vs 21,7 %, P<0,01), mírou intubace céka (95 % vs 91,7 %, P<0,01) a mírou intubace terminálního ilea (11,7 % vs 5,4 %, P<0,01). Kromě toho prokázala sedace propofolem přímou závislost na dávce s mírou detekce polypů, intubace céka a terminální ileointubace (Obrázek 1).

Obrázek 1 Korelace mezi dávkou propofolu a ukazateli kvality kolonoskopie. Pozn: Monoterapie propofolem zlepšila ukazatele kvality kolonoskopie v závislosti na dávce. *P<0,01; **P<0,01.

Diskuse

Míra intubace céka a detekce polypů jsou považovány za jedny z nejdůležitějších ukazatelů kvality kolonoskopie a klíčové ukazatele kvality výkonu.11 Spolu s mírou intubace terminálního ilea mohou tyto ukazatele spolehlivě předpovědět výsledek vyšetření a výkon endoskopisty. Do současné studie byla zahrnuta velká skupina pacientů, kteří podstoupili kolonoskopický výkon po sedaci propofolem nebo Bdz-O, aby bylo možné porovnat vliv sedace na výsledek a výkonnost výkonu. Vzhledem k tomu, že tyto ukazatele kvality mohly být ovlivněny demografickými údaji pacienta, kvalitou přípravy střeva, načasováním procedury (hospitalizace/ambulance) a indikací, byly tyto parametry zaznamenány a provedena multivariační analýza s cílem neutralizovat jejich možný vliv jako matoucích faktorů.

Aktuální studie prokázala potenciální pozitivní vliv sedace zprostředkované propofolem na ukazatele kvality a zvýšení výkonu endoskopisty ve srovnání se standardní sedací. Sedace zprostředkovaná propofolem byla významně spojena se zvýšenou mírou detekce polypů, zvýšenou mírou intubace céka a byla spojena s provedením většího počtu intubací terminálního ilea. Pokud je nám známo, jedná se o první studii, která prokázala takovou pozitivní souvislost mezi sedací zprostředkovanou propofolem a výsledky kolonoskopie.

Ve studii Wanga a spol.12 , která srovnávala mírnou a střední úroveň sedace pomocí Bdz-O s hlubší úrovní sedace pomocí propofolu, bylo uvedeno, že při sedaci zprostředkované propofolem je o 25 % vyšší pravděpodobnost detekce pokročilé léze. Thirumurthi a spol.13 však prokázali, že hluboká sedace dosažená pomocí propofolu významně nezlepšila míru detekce polypů nebo intubace céka při počátečních screeningových kolonoskopiích s průměrným rizikem ve srovnání s mírnou sedací. Jiné studie poskytly podobně rozporuplné výsledky, většinou neuvádějí žádný zjevný rozdíl v celkové míře detekce polypů nebo míře intubace céka.14-16

V posledních letech se bezpečně a široce praktikuje endoskopická sedace vedená propofolem a přibývá důkazů, které prokazují, že tato praxe je bezpečná, bez statisticky významného zvýšení nežádoucích účinků ve srovnání s jinými sedativními režimy.17 Kromě toho může sedace zprostředkovaná propofolem podpořit programy sledování a screeningu, neboť bylo zjištěno, že je jednoznačně spojena s větší spokojeností pacientů.18 Navzdory těmto výhodám však může nedávný trend k většímu zapojení anestezie do endoskopických výkonů, zvýšené náklady, četná omezení vydaná několika gastroenterologickými a anesteziologickými společnostmi a regionální předpisy týkající se využívání sedace zprostředkované propofolem při kolonoskopiích omezovat používání propofolu. Americká společnost anesteziologů a další anesteziologické společnosti nadále zastávají názor, že sedace zprostředkovaná propofolem by měla být řízena pouze poskytovateli anestezie,19-21 nicméně podle nedávných pokynů vydaných Americkou společností pro gastrointestinální endoskopii týkajících se sedace a anestezie během gastrointestinální endoskopie je použití sedace zprostředkované propofolem endoskopisty doporučeno, pokud se očekává, že zlepší bezpečnost a pohodlí pacienta a účinnost procedury.22

Mnoho endoskopistů se domnívá, že spokojenost pacientů s použitím propofolu není dostatečná k tomu, aby ospravedlnila jeho rutinní používání při endoskopických výkonech bez prokázaného vlivu na výsledky a účinnost zákroku. Proto jsou zjištění naší studie, která naznačují možný příznivý vliv na výkon a výsledek kolonoskopie, nesmírně důležitá a měla by být zohledněna při stanovování zásad pro sedaci při kolonoskopiích. Vzhledem k příznivému bezpečnostnímu profilu a spokojenosti pacientů mohou naše zjištění podpořit přijetí sedace zprostředkované propofolem jako sedace volby při kolonoskopických výkonech, což může přispět ke zmírnění předpisů a omezení omezujících její používání. K podpoře a potvrzení těchto zjištění je však zapotřebí provést prospektivní a randomizované studie.

V současné studii analýza podskupiny skupiny se sedací zprostředkovanou propofolem zaměřená na monoterapii propofolem prokázala přímou závislost dávky na endoskopických nálezech a výkonu (obrázek 1). Omezení dávky se proto nedoporučuje a monitorování úrovně vědomí a nepohodlí pacienta by mělo být prováděno průběžně po celou dobu zákroku a dávka by měla být odpovídajícím způsobem titrována tak, aby byla zachována úroveň sedace. Další analýza podskupin navíc ukázala, že vyvážená sedace propofolem (použití propofolu navíc k Bdz-O) nezlepšuje ukazatele kvality ve srovnání s monoterapií propofolem. Ačkoli je preferována vyvážená sedace propofolem, protože podle některých zpráv snižuje riziko nadměrné sedace,22,23 podle našich zkušeností je monoterapie propofolem snadno zvládnutelná, méně spojená s respirační depresí a umožňuje předvídatelné a rychlé zotavení.

V této studii jsme prokázali, že sedace propofolem podávaná poskytovatelem anestezie byla spojena s významně vyšší mírou detekce polypů, ale byla spojena s nižší mírou intubace céka a terminálního ilea ve srovnání se sedací propofolem v režii endoskopisty. Mezi potenciální výhody sedace vedené poskytovatelem anestezie může patřit lepší monitorování a menší rozptylování endoskopisty. Zapojení anesteziologických služeb však zvyšuje náklady na zákrok a nemusí být opodstatněné u pacientů a zákroků s nízkým rizikem, protože několik studií prokázalo, že nepřináší žádný další bezpečnostní přínos.24,25

Omezení

Tato studie má omezení vyplývající z její retrospektivní povahy. Nebyly zahrnuty další matoucí faktory ovlivňující ukazatele kvality, jako jsou zkušenosti endoskopistů a doba odběru, které mohly ovlivnit výsledky. Navíc nebyla zohledněna velikost polypů a jejich histologické údaje. Ačkoli je míra detekce adenomů hodnocena jako spolehlivější a byla široce studována, dali jsme přednost použití míry detekce polypů, protože je snadno využitelná a byla snadno dostupná z kolonoskopických zpráv, čímž odpadla nutnost zahrnutí endoskopických a patologických zpráv. Současná studie nebyla navržena tak, aby se zabývala otázkami bezpečnosti spojenými se sedací zprostředkovanou propofolem, protože ta byla rozsáhle studována a ověřena v předchozích studiích, jak bylo uvedeno výše.17

Závěr

Naše studie ukazuje, že použití sedace zprostředkované propofolem je spojeno s lepšími ukazateli kvality kolonoskopie. K potvrzení těchto zjištění je však třeba provést rozsáhlé prospektivní nebo randomizované kontrolní studie.

Etické schválení

Protokol studie byl v souladu s etickými pokyny Helsinské deklarace z roku 1980 a byl schválen etickou komisí Hillel Yaffe Medical Center (0013-18HYMC). Výbor upustil od nutnosti získat souhlas se sběrem, analýzou a zveřejněním retrospektivně získaných a anonymizovaných údajů pro tuto neintervenční studii.

Poděkování

Autoři neobdrželi žádnou finanční podporu na výzkum, autorství a/nebo zveřejnění tohoto článku.

Zveřejnění informací

Autoři neuvádějí žádný střet zájmů v této práci.

		Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R. Propofol. Aktualizace jeho klinického použití. Anesteziologie. 1994;81(4):1005.
		Shafer SL. Pokroky ve farmakokinetice a farmakodynamice propofolu. J Clin Anesth. 1993;5(6):14-21.
		Ulmer BJ, Hansen JJ, Overley CA, et al. Propofol versus midazolam/fentanyl pro ambulantní kolonoskopii: podání sestrami pod dohledem endoskopisty. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):425-432.
		Sipe BW, Scheidler M, Baluyut A, Wright B. A prospective safety study of a low-dose propofol sedation protocol for colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(5):563-566.
		Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006268.
		Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
		Padmanabhan A, Frangopoulos C, Shaffer LET. Spokojenost pacientů s propofolem při ambulantní kolonoskopii: prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie. Dis Colon Rectum. 2017;60(10):1102.
		Ramsay MAE, Newman KB, Jacobson RM, et al. Sedation levels during propofol administration for outpatient colonoscopies. Proc. 2014;27(1):12-15.
		Bannert C, Reinhart K, Dunkler D, et al. Sedace při screeningové kolonoskopii: vliv na ukazatele kvality a komplikace. Am J Gastroenterol. 2012;107(12):1837-1848.
		Radaelli F, Meucci G, Sgroi G, Minoli G, Italian Association of Hospital Gastroenterologists (AIGO). Technické provedení kolonoskopie: klíčová role sedace/analgezie a dalších ukazatelů kvality. Am J Gastroenterol. 2008;103(5):1122-1130.
		Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J, et al. Ukazatele kvality pro kolonoskopii. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):31-53.
		Wang A, Hoda KM, Holub JL, Eisen GM. Má úroveň sedace vliv na detekci pokročilé neoplazie? Dig Dis Sci. 2010;55(8):2337-2343.
		Thirumurthi S, Raju GS, Pande M, et al. Does deep sedation with propofol affect adenoma detection rates in average risk screening colonoscopy exams? World J Gastrointest Endosc. 2017;9(4):177-182.
		Paspatis GA, Tribonias G, Manolaraki MM, et al. Deep sedation compared with moderate sedation in polyp detection during colonoscopy: a randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2011;13(6):e137-e144.
		Nakshabendi R, Berry AC, Munoz JC, John BK. Volba sedace a její vliv na míru detekce adenomů při screeningových kolonoskopiích. Ann Gastroenterol. 2016;29(1):50-55.
		Metwally M, Agresti N, Hale WB, et al. Při vědomí nebo v bezvědomí: vliv volby sedace na detekci adenomů tlustého střeva. World J Gastroenterol. 2011;17(34):3912-3915.
		Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
		Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006268.
		Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK, Kwo PY. Position statement: Nonanesthesiologist administration of propofol for Gi endoscopy (Stanovisko: Podávání propofolu neanesteziologem při endoskopii). Am J Gastroenterol. 2009;104(12):2886-2892.
		Perel A. Non-anaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: a consensus statement of 21 European national societies of anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(8):580-584.
		Pelosi P. Retraction of endorsement: Směrnice Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii, Evropské společnosti gastroenterologů a endoskopických sester a spolupracovníků a Evropské anesteziologické společnosti: Podávání propofolu neanesteziologem při Gi endoskopii. Endoskopie. 2012;44(3):302.
		Early DS, Lightdale JR, Vargo JJ, et al. Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2018;87(2):327-337.
		Cohen LB, Hightower CD, Wood DA, Miller KM, Aisenberg J. Moderate level sedation during endoscopy: a prospective study using low-dose propofol, meperidine/fentanyl, and midazolam. Gastrointest Endosc. 2004;59(7):795-803.
		Cooper GS, Kou TD, Rex DK. Komplikace po kolonoskopii s asistencí při anestezii: populační analýza. JAMA Intern Med. 2013;173(7):551-556.
		Wernli KJ, Brenner AT, Rutter CM, Inadomi JM. Rizika spojená s anesteziologickými službami při kolonoskopii. Gastroenterologie. 2016;150(4):888-894.