Introduktion

En adekvat nivå av sedering av patienten möjliggör grundliga och avslappnade endoskopiska procedurer och är önskvärd för att lyckas med en säker och högkvalitativ koloskopi. Historiskt sett inducerades och bibehölls sedering huvudsakligen av en kombination av bensodiazepiner och opioider (Bdz-O), vilket säkerställde en mild till måttlig sederingsnivå. På senare tid har dock propofolmedierad sedering introducerats som ett rimligt alternativ för sedering, på grund av dess farmakokinetiska och farmakodynamiska egenskaper, som underlättar snabb verkan och återhämtning, samt dess gynnsamma säkerhetsprofil.1,2 Traditionellt administreras propofol av anestesiologer, men på grund av dess ökande användning inom endoskopiavdelningar har program utvecklats för att sedationspersonal som inte är anestesiologer ska kunna använda propofolsedering under endoskopiprocesser, vanligtvis med sedering som ges av utbildade endoskopister eller sjuksköterskor.

Flera studier har visat att propofolmedierad sedering tolereras väl och är förknippad med kortare återhämtnings- och utskrivningstider jämfört med Bdz-O-sedering, utan att det sker en ökning av biverkningar.3-6 Dessutom verkar patienttillfredsställelsen vara större för dem som genomgår en koloskopi och får propofolmedierad sedering,7 och detta resultat kan förbättra patienternas följsamhet och efterlevnad av screening- och övervakningsprogram för kolorektalcancer.

Sedationsnivån under propofolmedierad sedering ökar på ett dosberoende sätt, och patienterna titreras i allmänhet till en adekvat sederingsnivå efter behov under ingreppet,8 vilket kan förbättra förfarandets effektivitet och kvalitet genom att ge endoskopisten optimala förhållanden för en grundlig visualisering, samtidigt som man eliminerar eventuell distraktion på grund av en obekväm patient. Detta kan leda till en ökad upptäckt av adenom/polyp, som är en viktig kvalitetsindikator för koloskopi. Ju mer bekväm och sederad en patient är, desto större är sannolikheten att intubationer av cecal eller terminal ileum kan utföras, särskilt i tekniskt svåra fall.9,10 En bedömning av effekten av propofolmedierad sedering på resultatet av ett ingrepp, nämligen kvalitetsmått för koloskopi, kan vara av största vikt för att motivera dess utbredda användning, eftersom det fortfarande råder oenighet om begränsningarna när det gäller miljöer och personal som är certifierade för att ge propofolmedierad sedering.

Metoder

Vi genomförde en stor retrospektiv kohortstudie som undersökte konsekutiva patienter som hade genomgått en koloskopi under en 15-årsperiod inom Gastroenterologiavdelningen vid Hillel Yaffe Medical Center, ett universitetsanslutet sjukhus i Israel. Alla patientuppgifter samlades in från avdelningens elektroniska journalsystem, och endast patienter som hade genomgått en sederad koloskopi och som hade ett fullständigt dataset, inklusive demografiska uppgifter (ålder, kön), procedurmiljö (inpatient/utomatisk), indikation för undersökningen, typ och dos av sedering, kvaliteten på tarmförberedelsen, undersökningsdjupet och de endoskopiska fynden, ingick i den slutliga analysen. Patienter under 18 år och patienter som hade genomgått tidigare tjocktarmsresektion uteslöts. Alla patienter som ingick i studien erbjöds oselektivt propofolmedierad eller vanlig sedering, huvudsakligen baserat på utförare eller patientens önskemål/erfarenhet.

Patienterna delades in i två grupper, där alla de som hade sederats med Bdz-O (midazolam/fentanyl) ensamt eller i kombination (styrt av endoskopisten) utgjorde kontrollgruppen, och de som genomgick propofolmedierad sedering (propofol ensamt eller i kombination med Bdz, styrt antingen av anestesiläkaren eller endoskopisten) utgjorde studie-(propofol-)gruppen.

Polyp-detektionsfrekvens, cecal-intubationsfrekvens och terminal ileum-intubationsfrekvens undersöktes och jämfördes mellan sederingsgrupperna och även för en subgruppsanalys av endast patienter med adekvat tarmförberedelse. I propofol-sedationsgruppen gjordes en bedömning av korrelationen mellan dos och undersökningsresultat. I samma grupp jämfördes undersökningsresultaten för anestesiologadministrerade propofolmedierade sederade koloskopier med endoskopiststyrda propofolmedierade sederingsprocedurer. Dessutom jämförde vi undersökningsresultaten för enbart sedering med propofol med balanserad sedering med propofol (användning av propofol utöver Bdz-O). En multivariat analys utfördes för att justera för de potentiella confounders som ålder, kön, kvaliteten på tarmförberedelsen, förfarandemiljö (öppen/sluten vård) och indikationer. Denna studie godkändes av Hillel Yaffe Medical Centers lokala etikkommitté.

Statistisk analys

Deskriptiv statistik i form av medelvärden ± SD och procentandelar presenteras för de olika undersökta parametrarna. Skillnader mellan de två grupperna (propofolgrupp vs kontrollgrupp) jämfördes med hjälp av Fishers exakta test för kategoriska parametrar och t-test för kvantitativa parametrar. ORs och 95 % CIs användes också för att analysera skillnaderna mellan de två grupperna. Flera multivariata logistiska regressionsmodeller användes för att fastställa effekten av de oberoende parametrar som var förknippade med polypupptäckningsfrekvensen, liksom terminal ileum- och cecalintubationsfrekvensen. SPSS version 25 användes för den statistiska analysen, och P<0,05 ansågs vara signifikant.

Resultat

Dokumentationen av 44 794 patienter som hade genomgått en sederad koloskopi på vårt sjukhus under en 15-årsperiod (2003-2018) granskades. Koloskopier utfördes med propofolmedierad sedering hos 16 992 patienter (37,9 %), och dessa patienter klassificerades som propofolgruppen. Totalt fick 15 474 (91 %) av dessa patienter endoskopistledd propofolmedierad sedering, 3 012 (17,6 %) patienter propofol-monoterapisedering och hos 12 462 (73,4 %) patienter propofolkombination med Bdz-O, medan hos 1 518 patienter (9 %) administrerades propofol av en anestesiolog. Kontrollgruppen bestod av 27 802 patienter (62,1 %) som fick Bdz-OP-medierad, endoskopiststyrd sedering under sin koloskopi.

Baseline-karakteristika för båda grupperna sammanfattas i tabell 1. Medelåldern var 58,5±14,3 och 59,0±14,5 år i kontroll- respektive propofolgruppen, och det fanns en liten men obetydlig dominans av män i båda grupperna (50,9 % i kontrollgruppen och 51,8 % i propofolgruppen, P=0,06). I båda grupperna utfördes den stora majoriteten av ingreppen (85,1 %) i öppenvården. Totalt sett var de vanligaste indikationerna för koloskopi i båda grupperna buksmärta och diarré (24,2 %), rektalblödning (15,3 %), anemi (11,3 %) och förstoppning (11,0 %). Men även om det inte fanns någon framträdande skillnad i procedurindikationer mellan grupperna, noterades en statistiskt signifikant skillnad för flera koloskopiindikationer, där ett större antal procedurer i propofolgruppen utfördes på grund av en personlig historia av polyper (8,6 % vs 6,7 %, P<0,01), positivt fekalt ockult blodtest (8,6 % vs 6,6 %, P<0,01), positivt fekalt ockult blodtest (8,6 % vs 6,6 %, P<0,01), positivt fekalt blodtest (8,6 % vs 6,6 %, P<0,01).01) och screening (5 % vs 2,4 %,P<0,01), men färre för rektalblödning (12,9 % vs 16,9 %,P<0,01), familjehistoria av kolorektalcancer (8,6 % vs 10 %,P<0,001) och förstoppning (7.3% vs 13,3%, P<0,001).

Tabell 1 Grundläggande egenskaper hos grupperna med propofol- och kontrollsedation Abkortningar: CRC, kolorektal cancer; FOBT, fecal occult blood test; IBD, inflammatorisk tarmsjukdom.

I fråga om tarmförberedelse fanns det en liten men signifikant skillnad mellan grupperna, eftersom patienterna i kontrollgruppen var mindre adekvat förberedda jämfört med propofolgruppen (67,4 % mot 69 %, P<0,001). Patienter som fick propofolmedierad sedering hade större sannolikhet att få en förbättrad polypupptäckningsfrekvens (22,8 % vs 20,9 %, P<0,001), cecalintubationsfrekvens (90,4 % vs 87,3 %, P<0,001) och terminal ileumintubationsfrekvens (6,4 % vs 1,6 %, P<0,001), och denna trend kvarstod i subgruppsanalysen av patienter med adekvat tarmförberedelse (tabell 2). I en multivariat analys visade sig propofolmedierad sedering vara signifikant förknippad med polypupptäckningsfrekvens (OR 1,08, 95 % CI 1,03-1,13; P=0,029), cecalintubationsfrekvens (OR 1,33, 95 % CI 1,25-1,42; P<0,001) och terminal ileum-intubationsfrekvens (OR 4,72, 95 % CI 4,19-5,31; P<0,0001).

Tabell 2 Endoskopiska fynd i båda sederingsgrupperna

I propofolgruppen var anestesiologiskt vårdgivares propofolmedierade sedering förknippad med en ökad polypupptäckningsgrad (26.3 % vs 22,5 %, P<0,01), men inte med en förbättrad cecalintubationsfrekvens (84,1 % vs 91 %, P<0,01) eller terminal ileum-intubationsfrekvens (6,6 % vs 3,8 %, P<0,01). Användning av propofol som monosedativt medel jämfört med propofol i kombination med Bdz var förknippat med en ökad polypupptäckningsfrekvens (25,7 % vs 21,7 %, P<0,01), cecalintubationsfrekvens (95 % vs 91,7 %, P<0,01) och terminal ileum-intubationsfrekvens (11,7 % vs 5,4 %, P<0,01). Dessutom uppvisade sedering med propofol-monoterapi en rak dosberoende korrelation med polypdetektion, cecalintubation och terminal ileum-intubationsfrekvens (figur 1).

Figur 1 Korrelationer mellan propofoldos och indikatorer för koloskopikvalitet. Anteckningar: Propofolmonoterapi förbättrade indikatorerna för koloskopikvalitet på ett dosberoende sätt. *P<0,01; **P<0,01.

Diskussion

Rater för intubation av tarmen och polypdetektering anses vara bland de viktigaste kvalitetsindikatorerna för koloskopi och nyckelmått för en kvalitetsprocedur.11 Tillsammans med rater för intubation av terminalt ileum kan dessa indikatorer på ett tillförlitligt sätt förutsäga undersökningens utfall och en endoskopists prestation. I den aktuella studien inkluderades en stor kohort av patienter som hade genomgått koloskopiingrepp efter att ha varit sederade med propofolmedierad sedering eller Bdz-O, för att jämföra den sederingsrelaterade påverkan på ingreppets resultat och prestanda. Eftersom dessa kvalitetsindikatorer skulle kunna påverkas av patientens demografi, tarmförberedelsens kvalitet, procedurtidpunkt (inpatient/utpatient) och indikation, noterades dessa parametrar och en multivariat analys utfördes för att neutralisera deras eventuella effekt som confounders.

Den aktuella studien visade på en potentiell positiv effekt av propofolmedierad sedering på kvalitetsindikatorer och förbättrad endoskopistprestanda jämfört med standardsedering. Propofolmedierad sedering var signifikant förknippad med en förbättrad polypupptäckningsfrekvens, ökad cecalintubationsfrekvens och var förknippad med utförandet av ett större antal terminala ileumintubationer. Såvitt vi vet är detta den första studien som visar ett sådant positivt samband mellan propofolmedierad sedering och resultat av koloskopi.

I en studie av Wang et al,12 som jämförde mild-moderat sedering med Bdz-O med djupare sederingsnivåer med propofol, rapporterades att det var 25 % större sannolikhet att upptäcka en avancerad lesion med propofolmedierad sedering. Thirumurthi et al13 visade dock att djup sedering som uppnåddes med propofol inte signifikant förbättrade polypupptäckten eller intubationsfrekvensen för cecalintubation vid initiala genomsnittliga risk-screeningkoloskopier jämfört med måttlig sedering. Andra studier har på samma sätt gett motstridiga resultat och har huvudsakligen inte rapporterat någon uppenbar skillnad i den totala polypupptäckningsfrekvensen eller cecalintubationsfrekvensen.14-16

Under de senaste åren har endoskopiststyrd propofolmedierad sedering praktiserats på ett säkert och allmänt sätt, och det finns en växande mängd bevis som visar att denna metod är säker, utan statistiskt signifikanta ökningar av biverkningar jämfört med andra sederingsregimer.17 Dessutom kan propofolmedierad sedering stärka övervaknings- och screeningprogrammen, eftersom det har visat sig vara klart förknippat med förbättrad patienttillfredsställelse.18 Men trots dessa fördelar kan den senaste trenden mot ökad inblandning av anestesi vid endoskopiska ingrepp, den ökade kostnaden, de många restriktioner som utfärdats av flera gastroenterologiska och anestesiologiska sällskap och regionala bestämmelser om användning av propofolmedierad sedering vid koloskopier begränsa användningen av propofol. American Society of Anesthesiologists och andra anestesiologiska sällskap fortsätter att hävda att propofolmedierad sedering endast bör hanteras av anestesiologer,19-21 men enligt de riktlinjer som nyligen utfärdats av American Society for Gastrointestinal Endoscopy om sedering och anestesi vid gastrointestinal endoskopi, rekommenderas endoskopistanvändning av propofolbaserad sedering när det förväntas förbättra patientens säkerhet och komfort och förfarandets effektivitet.22

Många endoskopister anser att patientens tillfredsställelse med avseende på användningen av propofol inte är tillräcklig för att motivera dess rutinmässiga användning vid endoskopiska ingrepp utan en fastställd effekt på ingreppets resultat och effektivitet. Därför är vår studies resultat som tyder på en möjlig gynnsam effekt på koloskopins prestanda och resultat av största vikt och bör beaktas när policyn för sedering vid koloskopier fastställs. Med tanke på den gynnsamma säkerhetsprofilen och patienttillfredsställelsen kan våra resultat stödja antagandet av propofolmedierad sedering som den sedation som är det bästa valet vid koloskopier, och detta kan bidra till att lätta på de bestämmelser och begränsningar som begränsar användningen av den. Det behövs dock prospektiva och randomiserade studier för att stödja och bekräfta dessa resultat.

I den aktuella studien visade en subgruppsanalys av gruppen med propofolmedierad sedering med fokus på propofolmonoterapi ett direkt dosberoende samband med endoskopiska fynd och prestanda (figur 1). Därför är dosbegränsning inte tillrådligt, och övervakning av medvetandenivån och patientens obehag bör utföras kontinuerligt under hela ingreppet, med dosen titrerad i enlighet med detta för att bibehålla sederingsnivån. Dessutom visade ytterligare en subgruppsanalys att balanserad sedering med propofol (användning av propofol utöver Bdz-O) inte förbättrade kvalitetsindikatorerna jämfört med monoterapi med propofol. Även om balanserad sedering med propofol är att föredra, eftersom det enligt vissa rapporter minskar risken för överdosering,22,23 har vi erfarenhet av att monoterapi med propofol är lätt att hantera, är mindre förknippad med andningsdepression och möjliggör en förutsägbar och snabb återhämtning.

I den här studien har vi visat att propofolmedierad sedering administrerad av en anestesiolog var förknippad med en signifikant förbättrad polypdetekteringsfrekvens, men var förknippad med lägre frekvenser av cecalintubation och terminal ileumintubation jämfört med endoskopiststyrd propofolmedierad sedering. Potentiella fördelar med anestesiologiskt administrerad sedering kan vara förbättrad övervakning och färre distraktioner för endoskopister. Anestesitjänstens medverkan ökar dock kostnaden för ett ingrepp och är kanske inte motiverad för patienter och ingrepp med låg risk, eftersom flera studier har visat att det inte finns någon extra säkerhetsfördel.24,25

Begränsningar

Denna studie har begränsningar som är inneboende i dess retrospektiva karaktär. Andra confounders som påverkar kvalitetsindikatorerna, t.ex. endoskopisternas erfarenhet och uttagningstider, ingick inte, och dessa kan ha påverkat resultaten. Dessutom beaktades inte polypernas storlek och deras histologiska data. Även om adenomupptäcktsfrekvensen bedöms vara mer tillförlitlig och har studerats i stor utsträckning, föredrog vi att använda polypupptäcktsfrekvensen, eftersom den är lätt att använda och var lättillgänglig från koloskopirapporterna, vilket gjorde det onödigt att införliva endoskopi- och patologirapporterna. Den aktuella studien var inte utformad för att ta upp säkerhetsfrågor i samband med propofolmedierad sedering, eftersom detta har studerats utförligt och validerats i tidigare studier, vilket diskuterats tidigare.17

Slutsats

Vår studie visar att användning av propofolmedierad sedering är förknippad med förbättrade indikatorer för koloskopikvalitet. Stora prospektiva eller randomiserade kontrollstudier är dock motiverade för att bekräfta dessa resultat.

Etiskt godkännande

Studieprotokollet överensstämde med de etiska riktlinjerna i Helsingforsdeklarationen från 1980 och godkändes av Hillel Yaffe Medical Center Ethics Committee (0013-18HYMC). Kommittén avstod från att inhämta samtycke för insamling, analys och publicering av retrospektivt erhållna och anonymiserade data för denna icke-interventionella studie.

Acknowledgments

Författarna har inte fått något ekonomiskt stöd för forskning, författarskap och/eller publicering av denna artikel.

Oppenläggning

Författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.

		Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R. Propofol. En uppdatering av dess kliniska användning. Anesthesiology. 1994;81(4):1005.
			Shafer SL. Framsteg inom farmakokinetik och farmakodynamik för propofol. J Clin Anesth. 1993;5(6):14-21.
		Ulmer BJ, Hansen JJ, Overley CA, et al. Propofol jämfört med midazolam/fentanyl vid koloskopi i öppenvården: administrering av sjuksköterskor övervakade av endoskopister. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):425-432.
		Sipe BW, Scheidler M, Baluyut A, Wright B. A prospective safety study of a low-dose propofol sedation protocol for colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(5):563-566.
		Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol för sedering vid koloskopi. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006268.
			Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
		Padmanabhan A, Frangopoulos C, Shaffer LET. Patienttillfredsställelse med propofol vid koloskopi i öppenvården: en prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie. Dis Colon Rectum. 2017;60(10):1102.
		Ramsay MAE, Newman KB, Jacobson RM, et al. Sederingsnivåer under propofoladministrering för koloskopier i öppenvård. Proc. 2014;27(1):12-15.
		Bannert C, Reinhart K, Dunkler D, et al. Sedation in screening colonoscopy: impact on quality indicators and complications. Am J Gastroenterol. 2012;107(12):1837-1848.
		Radaelli F, Meucci G, Sgroi G, Minoli G, Italian Association of Hospital Gastroenterologists (AIGO). Tekniska resultat vid koloskopi: den centrala rollen för sedering/analgesi och andra kvalitetsindikatorer. Am J Gastroenterol. 2008;103(5):1122-1130.
		Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J, et al. Kvalitetsindikatorer för koloskopi. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):31-53.
		Wang A, Hoda KM, Holub JL, Eisen GM. Påverkar sederingsnivån upptäckten av avancerad neoplasi? Dig Dis Sci. 2010;55(8):2337-2343.
		Thirumurthi S, Raju GS, Pande M, et al. Does deep sedation with propofol affect adenoma detection rates in average risk screening colonoscopy exams? World J Gastrointest Endosc. 2017;9(4):177-182.
		Paspatis GA, Tribonias G, Manolaraki MM, et al. Deep sedation compared with moderate sedation in polyp detection during colonoscopy: a randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2011;13(6):e137-e144.
		Nakshabendi R, Berry AC, Munoz JC, John BK. Val av sedering och dess inverkan på upptäcktsfrekvensen av adenom vid screeningkoloskopier. Ann Gastroenterol. 2016;29(1):50-55.
		Metwally M, Agresti N, Hale WB, et al. Medvetet eller omedvetet: effekten av valet av sedering på upptäckt av adenom i kolon. World J Gastroenterol. 2011;17(34):3912-3915.
		Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
		Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol för sedering under koloskopi. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006268.
			Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK, Kwo PY. Position statement: Icke-anestesiologer administrerar propofol vid Gi endoskopi. Am J Gastroenterol. 2009;104(12):2886-2892.
		Perel A. Non-anaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: a consensus statement of 21 European national societies of anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(8):580-584.
			Pelosi P. Retraction of endorsement: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates och European Society of Anaesthesiology guideline: non-anesthesiologist administration of propofol for Gi endoscopy. Endoskopi. 2012;44(3):302.
		Early DS, Lightdale JR, Vargo JJ, et al. Riktlinjer för sedering och anestesi vid GI-endoskopi. Gastrointest Endosc. 2018;87(2):327-337.
		Cohen LB, Hightower CD, Wood DA, Miller KM, Aisenberg J. Moderate level sedation during endoscopy: a prospective study using low-dose propofol, meperidine/fentanyl, and midazolam. Gastrointest Endosc. 2004;59(7):795-803.
		Cooper GS, Kou TD, Rex DK. Komplikationer efter koloskopi med anestesiassistans: en befolkningsbaserad analys. JAMA Intern Med. 2013;173(7):551-556.
		Wernli KJ, Brenner AT, Rutter CM, Inadomi JM. Risker i samband med anestesitjänster vid koloskopi. Gastroenterology. 2016;150(4):888-894.