Bevezetés

A beteg megfelelő szintű szedációja lehetővé teszi az alapos és nyugodt endoszkópos eljárást, és kívánatos a biztonságos és minőségi kolonoszkópia sikeres elvégzéséhez. Történelmileg a szedációt főként benzodiazepinek és opioidok kombinációjával (Bdz-O) idézték elő és tartották fenn, ami enyhe-közepes szintű szedációt biztosított; újabban azonban a propofol-mediált szedációt a szedáció ésszerű alternatívájaként vezették be, köszönhetően farmakokinetikai és farmakodinamikai tulajdonságainak, amelyek megkönnyítik a gyors hatáskezdetet és regenerációt, valamint kedvező biztonsági profiljának.1,2 A propofolt hagyományosan aneszteziológusok adják be, de az endoszkópos egységeken belüli növekvő használata miatt programokat dolgoztak ki a nem aneszteziológus szedátorok számára a propofol szedáció alkalmazására az endoszkópos eljárások során, jellemzően úgy, hogy a szedációt képzett endoszkópos orvosok vagy ápolók adják.

Más tanulmányok bizonyították, hogy a propofol-mediált szedáció jól tolerálható, és a Bdz-O szedációhoz képest gyorsabb felépülési és elbocsátási idővel jár, a mellékhatások növekedése nélkül.3-6 Emellett úgy tűnik, hogy a propofol-mediált szedációban részesülő kolonoszkópián átesett betegek elégedettsége nagyobb,7 és ez a megállapítás javíthatja a betegek megfelelőségét és a kolorektális rákszűrési és -megfigyelési programokhoz való ragaszkodását.

A propofol-mediált szedáció alatt a szedáció szintje dózisfüggő módon növekszik, és a betegeket általában az eljárás során szükség szerint megfelelő szedációs szintre titrálják,8 ami javíthatja az eljárás hatékonyságát és minőségét azáltal, hogy az endoszkópos orvos számára optimális feltételeket biztosít az alapos vizualizációhoz, miközben kiküszöböli a kényelmetlenül érző beteg miatti figyelemelterelést. Ez fokozott adenoma/polip-detektálási arányban, a kolonoszkópia egyik legfontosabb minőségi mutatójában nyilvánulhat meg. Ráadásul minél kényelmesebb és nyugodtabb a beteg, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy a cecus vagy a terminális ileum intubációját el lehet végezni, különösen a technikailag nehéz esetekben.9,10. A propofol-mediált szedációnak az eljárás kimenetelére, nevezetesen a kolonoszkópia minőségére gyakorolt hatásának értékelése kiemelkedő jelentőségű lehet a széles körű használatának igazolásában, mivel továbbra is ellentmondásosak a propofol-mediált szedáció nyújtására alkalmas környezetet és személyzetet érintő korlátok.

Módszerek

Egy nagy retrospektív kohorszvizsgálatot végeztünk, amelyben olyan konzekvens betegeket vizsgáltunk, akik 15 év alatt kolonoszkópián estek át a Hillel Yaffe Medical Center, egy izraeli egyetemi kórház gasztroenterológiai osztályán. Az összes betegadatot az osztály elektronikus nyilvántartási rendszeréből gyűjtötték össze, és csak azokat a betegeket vonták be a végső elemzésbe, akik szedált kolonoszkópián estek át, és rendelkeztek teljes adatsorral, beleértve a demográfiai adatokat (életkor, nem), az eljárás körülményeit (fekvőbeteg/beteg), a vizsgálat indikációját, a szedáció típusát és dózisát, a bélelőkészítés minőségét, a vizsgálat mélységét és az endoszkópos leleteket. A 18 év alatti betegeket és azokat, akiknél korábban vastagbélrezekciót végeztek, kizárták. A vizsgálatba bevont valamennyi betegnek szelektálatlanul felajánlották a propofol-közvetítésű vagy a standard szedációt, elsősorban az előadó vagy a beteg preferenciája/tapasztalata alapján.

A betegeket két csoportra osztották: mindazok, akiket Bdz-O (midazolam/fentanil) önmagában vagy kombinációban (az endoszkópos orvos által irányítva) szedáltak, képezték a kontrollcsoportot, és azok, akik propofol-mediált szedáláson estek át (propofol önmagában vagy Bdz-vel kombinálva, az aneszteziológus vagy az endoszkópos orvos által irányítva), a vizsgálati (propofolos) csoportot alkották.

Vizsgálták és összehasonlították a polip-detektálási arányt, a cecalis intubációs arányt és a terminális ileum-intubációs arányt a szedációs csoportok között, valamint a csak megfelelő bélelőkészítéssel rendelkező betegek alcsoportelemzésében is. A propofolos szedációs csoportban értékelték a dózis és a vizsgálati eredmény közötti összefüggést. Ugyanebben a csoportban összehasonlították az aneszteziológus által beadott, propofol-közvetítésű szedált kolonoszkópiák vizsgálati eredményeit az endoszkópos orvos által irányított, propofol-közvetítésű szedált eljárásokkal. Továbbá összehasonlítottuk a kizárólag propofolos szedáció vizsgálati eredményeit a kiegyensúlyozott propofolos szedációval (propofol alkalmazása Bdz-O mellett). Többváltozós elemzést végeztünk az életkor, a nem, a bélelőkészítés minősége, az eljárás helyszíne (járóbeteg/fekvőbeteg) és az indikációk potenciális zavaró tényezőihez igazodva. Ezt a vizsgálatot a Hillel Yaffe Orvosi Központ helyi etikai bizottsága hagyta jóvá.

Statisztikai elemzés

A különböző vizsgált paraméterekre vonatkozó leíró statisztikákat átlag ± SD és százalékos értékek formájában mutatjuk be. A két csoport (propofolcsoport vs. kontrollcsoport) közötti különbségeket a kategorikus paraméterek esetében a Fisher-féle egzakt teszt, a kvantitatív paraméterek esetében pedig a t-próba segítségével hasonlítottuk össze. A két csoport közötti különbségek elemzéséhez OR-okat és 95%-os CI-ket is használtunk. Több többváltozós logisztikus regressziós modellt alkalmaztunk, hogy meghatározzuk a polipfelismerési arányhoz, valamint a terminális ileum- és cecalis intubációs arányhoz kapcsolódó független paraméterek hatását. A statisztikai elemzéshez az SPSS 25-ös verzióját használtuk, és a P<0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak.

Eredmények

Kórházunkban 15 év alatt (2003-2018) 44 794, szedált kolonoszkópián átesett beteg adatait vizsgáltuk. A kolonoszkópiát 16 992 betegnél (37,9%) végezték propofol-mediált szedációval, és ezeket a betegeket a propofol-csoportba soroltuk. Összesen 15 474 (91%) betegnél endoszkópos orvos által irányított propofol-mediált szedációt, 3012 (17,6%) betegnél propofol-monoterápiás szedációt, 12 462 (73,4%) betegnél pedig Bdz-O-val kombinált propofolt alkalmaztak, míg 1518 betegnél (9%) a propofolt aneszteziológus adta be. A kontrollcsoportot 27 802 beteg (62,1%) alkotta, akik Bdz-OP-közvetítésű, endoszkópos orvos által irányított szedációt kaptak a kolonoszkópia során.

A két csoport kiindulási jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. Az átlagéletkor 58,5±14,3 és 59,0±14,5 év volt a kontroll-, illetve a propofolcsoportban, és mindkét csoportban enyhe, de jelentéktelen túlsúlyban voltak a férfiak (50,9% a kontrollcsoportban és 51,8% a propofolcsoportban, P=0,06). Mindkét csoportban az eljárások túlnyomó többségét (85,1%) járóbeteg-ellátásban végezték. Összességében a kolonoszkópia leggyakoribb indikációja mindkét csoportban a hasi fájdalom és hasmenés (24,2%), a végbélvérzés (15,3%), a vérszegénység (11,3%) és a székrekedés (11,0%) volt. Bár a csoportok között nem volt szembetűnő különbség az eljárás indikációi között, statisztikailag szignifikáns különbség volt megfigyelhető több kolonoszkópia indikációja tekintetében: a propofolos csoportban több eljárást végeztek polipok személyes kórtörténete miatt (8,6% vs. 6,7%, P<0,01), pozitív széklet okkult vérvizsgálat (8,6% vs. 6,6%, P<0.01) és a szűrés (5% vs. 2,4%, P<0,01), de kevesebbet a végbélvérzés (12,9% vs. 16,9%, P<0,01), a vastagbélrák családi előzményei (8,6% vs. 10%, P<0,001) és a székrekedés (7.3% vs 13,3%, P<0,001).

Táblázat 1 A propofolos és kontroll szedációs csoportok kiindulási jellemzői A rövidítések:

A bél előkészítése tekintetében kis, de szignifikáns különbség volt a csoportok között, mivel a kontrollcsoport betegei kevésbé voltak megfelelően előkészítve a propofolos csoporthoz képest (67,4% vs. 69%, P<0,001). A propofol-mediált szedációban részesülő betegeknél nagyobb volt a polipok felismerési aránya (22,8% vs 20,9%, P<0,001), a cecalis intubációs arány (90,4% vs 87,3%, P<0,001) és a terminális ileum-intubációs arány (6,4% vs 1,6%, P<0,001), és ez a tendencia a megfelelő bélelőkészítésű betegek alcsoportos elemzésében is fennmaradt (2. táblázat). A többváltozós elemzésben a propofol-mediált szedáció szignifikáns összefüggést mutatott a polipok felfedezésének arányával (OR 1,08, 95% CI 1,03-1,13; P=0,029), a cecalis intubáció arányával (OR 1,33, 95% CI 1,25-1,42; P<0,001) és a terminális ileum intubáció arányával (OR 4,72, 95% CI 4,19-5,31; P<0,0001).

Táblázat 2 Endoszkópos leletek mindkét szedációs csoportban

A propofolcsoportban az aneszteziológiai szolgáltató által alkalmazott propofol-közvetítésű szedáció fokozott polip-kimutatási aránnyal járt együtt (26.3% vs. 22,5%, P<0,01), de nem járt együtt a cecalis intubációs arány (84,1% vs. 91%, P<0,01) vagy a terminális ileum-intubációs arány (6,6% vs. 3,8%, P<0,01) javulásával. A propofol monosedatív szerként történő alkalmazása a Bdz-vel kombinált propofolhoz képest a polipok felismerési aránya (25,7% vs. 21,7%, P<0,01), a cecalis intubációs arány (95% vs. 91,7%, P<0,01) és a terminális ileum-intubációs arány (11,7% vs. 5,4%, P<0,01) növekedésével járt. Emellett a propofol-monoterápiás szedáció egyenes dózisfüggő korrelációt mutatott a polip-detektálás, a cecalis intubáció és a terminális ileum-intubáció arányával (1. ábra).

1. ábra A propofol-dózis és a kolonoszkópia minőségi mutatói közötti korrelációk. Jegyzetek: A propofol monoterápia dózisfüggő módon javította a kolonoszkópia-minőségi mutatókat. *P<0,01; **P<0,01.

Diszkusszió

A vastagbél intubációs és polip-detektálási arányokat a kolonoszkópia legfontosabb minőségi mutatói között tartják számon, és a minőségi eljárás kulcsfontosságú mérőszámainak.11 A terminális ileum-intubációs arányokkal együtt ezek a mutatók megbízhatóan előre jelzik a vizsgálat eredményét és az endoszkópos orvos teljesítményét. A jelenlegi vizsgálatba olyan betegek nagy kohorszát vonták be, akik propofol-mediált szedációval vagy Bdz-O-val végzett kolonoszkópiás eljárásokon estek át, annak érdekében, hogy összehasonlítsák a szedációval kapcsolatos befolyást az eljárás kimenetelére és teljesítményére. Mivel ezeket a minőségi mutatókat befolyásolhatják a betegek demográfiai jellemzői, a bélelőkészítés minősége, az eljárás időzítése (fekvőbeteg/beteg) és az indikáció, ezeket a paramétereket feljegyezték, és többváltozós elemzést végeztek, hogy semlegesítsék esetleges zavaró hatásukat.

A jelenlegi vizsgálat a propofol-mediált szedáció lehetséges pozitív hatását mutatta a minőségi mutatókra és az endoszkópos teljesítmény fokozására a standard szedációhoz képest. A propofol-mediált szedáció szignifikánsan összefüggésbe hozható volt a polipok felismerési arányának javulásával, a cecalis intubációs arány növekedésével, és nagyobb számú terminális ileum intubáció elvégzésével. Legjobb tudomásunk szerint ez az első tanulmány, amely ilyen pozitív összefüggést mutat ki a propofol-mediált szedáció és a kolonoszkópia eredményei között.

A Wang és munkatársai tanulmányában,12 amelyben a Bdz-O-val végzett enyhe-közepes szedációt a propofollal végzett mélyebb szedációs szintekkel hasonlították össze, arról számoltak be, hogy 25%-kal nagyobb valószínűséggel lehet előrehaladott elváltozást felfedezni propofol-mediált szedációval. Thirumurthi és munkatársai13 azonban kimutatták, hogy a propofollal elért mély szedáció nem javította szignifikánsan a polipok felismerésének vagy a cecalis intubáció arányát a kezdeti átlagos kockázatú szűrő kolonoszkópiáknál a mérsékelt szedációhoz képest. Más tanulmányok hasonlóan ellentmondásos eredményeket szolgáltattak, főként arról számoltak be, hogy nincs nyilvánvaló különbség az általános polipfelismerési arányban vagy a cecalis intubációs arányban.14-16

Az utóbbi években az endoszkópos orvos által irányított propofol-közvetített szedációt biztonságosan és széles körben alkalmazzák, és egyre több bizonyíték bizonyítja, hogy ez a gyakorlat biztonságos, és nem növeli statisztikailag szignifikánsan a nemkívánatos események számát más szedációs rendekhez képest.17 Ezen túlmenően a propofol-mediált szedáció fellendítheti a felügyeleti és szűrőprogramokat, mivel egyértelműen összefüggésbe hozható a betegek jobb elégedettségével.18 Ezen előnyök ellenére azonban az endoszkópos eljárásokban az aneszteziológia fokozott részvételének közelmúltbeli tendenciája, a megnövekedett költségek, a számos gasztroenterológiai és aneszteziológiai társaság által kiadott számos korlátozás, valamint a propofol-mediált szedáció kolonoszkópiák során történő alkalmazására vonatkozó regionális szabályozások korlátozhatják a propofol használatát. Az Amerikai Aneszteziológusok Társasága és más aneszteziológiai társaságok továbbra is fenntartják, hogy a propofol-közvetítésű szedációt csak az aneszteziológiai szolgáltatóknak kellene irányítaniuk,19-21 ugyanakkor az American Society for Gastrointestinal Endoscopy által a gasztrointesztinális endoszkópia során alkalmazott szedációról és anesztéziáról nemrégiben kiadott irányelvek szerint a propofol-alapú szedáció endoszkópos alkalmazása akkor ajánlott, ha az várhatóan javítja a beteg biztonságát és kényelmét, valamint az eljárás hatékonyságát.22

Sok endoszkópos orvos úgy véli, hogy a betegek elégedettsége a propofol használatával kapcsolatban nem elegendő ahhoz, hogy indokolja annak rutinszerű alkalmazását endoszkópos eljárásokban anélkül, hogy az eljárás kimenetelére és hatékonyságára gyakorolt hatása bizonyított lenne. Ezért vizsgálatunk eredményei, amelyek a kolonoszkópia teljesítményére és kimenetelére gyakorolt lehetséges kedvező hatásra utalnak, kiemelkedő jelentőségűek, és figyelembe kell venni a kolonoszkópiák során alkalmazott szedációs politika meghatározásakor. Tekintettel a kedvező biztonsági profilra és a betegek elégedettségére, eredményeink támogathatják a propofol-mediált szedáció, mint a kolonoszkópiás eljárások során választott szedáció elfogadását, és ez segíthet az alkalmazását korlátozó szabályozások és korlátozások enyhítésében. Azonban prospektív és randomizált vizsgálatokra van szükség ezen eredmények alátámasztására és megerősítésére.

A jelen vizsgálatban a propofol-mediált szedációval végzett alcsoportelemzés a propofol-monoterápiára összpontosítva közvetlen dózisfüggő összefüggést mutatott ki az endoszkópos leletekkel és a teljesítménnyel (1. ábra). Ezért a dózis korlátozása nem tanácsos, és a tudatszint és a beteg kellemetlenségének folyamatos monitorozását kell végezni az eljárás során, és a dózist ennek megfelelően kell titrálni a szedáció szintjének fenntartása érdekében. Ezenkívül egy további alcsoport-elemzés kimutatta, hogy a kiegyensúlyozott propofolszedáció (propofol alkalmazása a Bdz-O mellett) nem javította a minőségi mutatókat a propofol-monoterápiához képest. Bár a kiegyensúlyozott propofolszedációt előnyben részesítik, mivel egyes jelentések szerint csökkenti a túladagolás kockázatát,22,23 tapasztalataink szerint a propofol-monoterápia könnyen kezelhető, kevésbé jár légzésdepresszióval, és kiszámítható és gyors felépülést tesz lehetővé.

Ebben a vizsgálatban kimutattuk, hogy az aneszteziológus által alkalmazott propofol-mediált szedáció szignifikánsan magasabb polip-kimutatási rátával járt, de alacsonyabb cecalis intubációs és terminális ileum-intubációs rátával járt az endoszkópos orvos által irányított propofol-mediált szedációhoz képest. Az aneszteziológus által alkalmazott szedáció lehetséges előnyei közé tartozhat a jobb monitorozás és az endoszkópos orvosok figyelmének csökkenése. Az aneszteziológiai szolgálat bevonása azonban növeli az eljárás költségeit, és alacsony kockázatú betegeknél és eljárásoknál nem feltétlenül indokolt, mivel több tanulmány is bizonyította, hogy nincs hozzáadott biztonsági előnye.24,25

Korlátozások

Ez a tanulmány a retrospektív jellegéből adódó korlátokkal rendelkezik. A minőségi mutatókat befolyásoló egyéb zavaró tényezőket, mint például az endoszkóposok tapasztalata és az elvonási idő, nem vettük figyelembe, és ezek befolyásolhatták az eredményeket. Továbbá nem vették figyelembe a polipok méretét és szövettani adatait. Bár az adenoma-detektálási arányt megbízhatóbbnak ítélték és széles körben tanulmányozták, mi inkább a polip-detektálási arányt használtuk, mivel az könnyen felhasználható és könnyen elérhető volt a kolonoszkópiás jelentésekből, így nem volt szükség az endoszkópiás és patológiai jelentések beépítésére. A jelenlegi vizsgálatot nem arra terveztük, hogy a propofol-közvetítésű szedációval kapcsolatos biztonsági kérdésekkel foglalkozzunk, mivel ezt korábbi vizsgálatokban széles körben tanulmányozták és validálták, amint azt korábban tárgyaltuk.17

Következtetés

Vizsgálatunk azt mutatja, hogy a propofol-közvetítésű szedáció alkalmazása fokozott kolonoszkópia-minőségi mutatókkal jár. Azonban nagy prospektív vagy randomizált kontrollvizsgálatokra van szükség ezen eredmények megerősítésére.

Etikai jóváhagyás

A vizsgálati protokoll megfelelt az 1980-as Helsinki Nyilatkozat etikai irányelveinek, és a Hillel Yaffe Medical Center Etikai Bizottsága (0013-18HYMC) hagyta jóvá. A bizottság lemondott arról, hogy hozzájárulást kérjen a retrospektíven szerzett és anonimizált adatok gyűjtéséhez, elemzéséhez és közzétételéhez ehhez a nem intervenciós vizsgálathoz.

Köszönet

A szerzők nem kaptak anyagi támogatást a kutatáshoz, a szerzőséghez és/vagy a cikk közzétételéhez.

Tájékoztatás

A szerzők nem számolnak be érdekellentétről e munkával kapcsolatban.

		Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R. Propofol. A klinikai alkalmazás aktualizált változata. Anesthesiology. 1994;81(4):1005.
			Shafer SL. Előrelépések a propofol farmakokinetikájában és farmakodinamikájában. J Clin Anesth. 1993;5(6):14-21.
			Ulmer BJ, Hansen JJ, Overley CA, et al. Propofol versus midazolam/fentanyl ambuláns kolonoszkópiához: endoszkóposok által felügyelt ápolók általi beadás. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):425-432.
			Sipe BW, Scheidler M, Baluyut A, Wright B. A prospective safety study of a low-dose propofol sedation protocol for colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(5):563-566.
		Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol a kolonoszkópia alatti szedációhoz. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006268.
			Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
			Padmanabhan A, Frangopoulos C, Shaffer LET. A betegek elégedettsége a propofollal ambuláns kolonoszkópia során: prospektív, randomizált, kettős vak vizsgálat. Dis Colon Rectum. 2017;60(10):1102.
			Ramsay MAE, Newman KB, Jacobson RM, et al. Sedation levels during propofol administration for outpatient colonoscopies. Proc. 2014;27(1):12-15.
			Bannert C, Reinhart K, Dunkler D, et al. Sedation in screening colonoscopy: impact on quality indicators and complications. Am J Gastroenterol. 2012;107(12):1837-1848.
			Radaelli F, Meucci G, Sgroi G, Minoli G, Italian Association of Hospital Gastroenterologists (AIGO). A kolonoszkópia technikai teljesítménye: a szedáció/analgézia és más minőségi mutatók kulcsszerepe. Am J Gastroenterol. 2008;103(5):1122-1130.
			Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J, et al. A kolonoszkópia minőségi mutatói. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):31-53.
			Wang A, Hoda KM, Holub JL, Eisen GM. Befolyásolja-e a szedáció szintje az előrehaladott neoplázia kimutatását? Dig Dis Sci. 2010;55(8):2337-2343.
			Thirumurthi S, Raju GS, Pande M, et al. Does deep sedation with propofol affect adenoma detection rates in average risk screening colonoscopy exams? World J Gastrointest Endosc. 2017;9(4):177-182.
			Paspatis GA, Tribonias G, Manolaraki MM, et al. Deep sedation compared with moderate sedation in polyp detection during colonoscopy: a randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2011;13(6):e137-e144.
		Nakshabendi R, Berry AC, Munoz JC, John BK. A szedáció megválasztása és annak hatása az adenoma-detektálási arányra szűrő kolonoszkópiákban. Ann Gastroenterol. 2016;29(1):50-55.
			Metwally M, Agresti N, Hale WB, et al. Conscious or unconscious: the impact of sedation choice on colon adenoma detection. World J Gastroenterol. 2011;17(34):3912-3915.
		Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
			Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006268.
			Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK, Kwo PY. Állásfoglalás: A propofol nem aneszteziológus általi beadása Gi endoszkópiához. Am J Gastroenterol. 2009;104(12):2886-2892.
			Perel A. Non-anaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: a consensus statement of 21 European national societies of anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(8):580-584.
			Pelosi P. Retraction of endorsement: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anaesthesiology guideline: non-anesthesiologist administration of propofol for Gi endoscopy. Endoszkópia. 2012;44(3):302.
			Early DS, Lightdale JR, Vargo JJ, et al. Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2018;87(2):327-337.
			Cohen LB, Hightower CD, Wood DA, Miller KM, Aisenberg J. Mérsékelt szintű szedáció endoszkópia során: prospektív vizsgálat kis dózisú propofol, meperidin/fentanil és midazolam alkalmazásával. Gastrointest Endosc. 2004;59(7):795-803.
			Cooper GS, Kou TD, Rex DK. Aneszteziológiai asszisztenciával végzett kolonoszkópiát követő szövődmények: populáción alapuló elemzés. JAMA Intern Med. 2013;173(7):551-556.
			Wernli KJ, Brenner AT, Rutter CM, Inadomi JM. Az aneszteziológiai szolgáltatásokkal kapcsolatos kockázatok kolonoszkópia során. Gastroenterology. 2016;150(4):888-894.