Introdução

Um nível adequado de sedação dos pacientes permite procedimentos endoscópicos completos e relaxados e é desejável para o sucesso de uma colonoscopia segura e de alta qualidade. Historicamente, a sedação era induzida e mantida principalmente por uma combinação de benzodiazepinas e opióides (Bdz-O), o que assegurava um nível de sedação leve e moderada; entretanto, mais recentemente a sedação propofol-mediada foi introduzida como uma alternativa razoável para a sedação, devido às suas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas, que facilitam o rápido início de ação e recuperação, bem como ao seu perfil de segurança favorável.1,2 Tradicionalmente, o propofol é administrado por anestesistas, mas devido ao seu uso crescente dentro das unidades endoscópicas, têm sido desenvolvidos programas para sedadores não anestesistas utilizarem a sedação propofol durante os procedimentos endoscópicos, normalmente com a sedação sendo administrada por endoscopistas ou enfermeiros treinados.

Estudos transversais têm demonstrado que a sedação propofol-mediada é bem tolerada e associada a tempos de recuperação e descarga mais rápidos em comparação com a sedação de Bdz-O, sem aumento de eventos adversos.3-6 Além disso, a satisfação dos pacientes parece ser maior para aqueles submetidos à colonoscopia que recebem sedação propofol-mediada,7 e este achado pode melhorar a adesão do paciente e a adesão aos programas de triagem e vigilância colorretal do câncer.

O nível de sedação sob sedação propofol-mediada aumenta de forma dose-dependente e os pacientes são geralmente titulados a um nível adequado de sedação conforme necessário durante o procedimento,8 o que pode melhorar a eficiência e qualidade do procedimento, proporcionando ao endoscopista condições ideais para uma visualização completa, ao mesmo tempo em que elimina qualquer distração devido a um paciente incômodo. Isto pode ser traduzido numa taxa melhorada de adenoma/polipdetecção, um indicador de qualidade da colonoscopia de primeira linha. Além disso, quanto mais confortável e sedado for um paciente, maior a probabilidade de que possam ser realizadas intubações cecais ou do íleo terminal, especialmente em casos tecnicamente difíceis.9,10 Uma avaliação do efeito da sedação propofol-mediada no resultado de um procedimento, nomeadamente medidas de qualidade colonoscópica, pode ser de extrema importância para justificar o seu uso generalizado, uma vez que subsistem controvérsias quanto às limitações relativas ao ambiente e ao pessoal certificado para fornecer sedação propofol-mediada.

Métodos

Realizamos um grande estudo de coorte retrospectivo que examinou pacientes consecutivos que foram submetidos a uma colonoscopia durante um período de 15 anos no Departamento de Gastroenterologia do Centro Médico Hillel Yaffe, um hospital universitário em Israel. Todos os dados dos pacientes foram coletados do sistema de registro eletrônico do departamento, e apenas pacientes que haviam sido submetidos a colonoscopias sedadas e tinham um conjunto completo de dados, incluindo detalhes demográficos (idade, sexo), ambiente processual (paciente internado/doente), indicação para exame, tipo e dose de sedação, qualidade do preparo intestinal, profundidade do exame e achados endoscópicos, foram incluídos na análise final. Foram excluídos os pacientes com idade inferior a 18 anos e aqueles que haviam sido submetidos à ressecção prévia do cólon. Todos os pacientes incluídos no estudo foram oferecidos, de forma não seletiva, sedação propofol-mediada ou padrão, com base principalmente na preferência/experiência do performer ou do paciente.

Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo que todos os que haviam sido sedados com Bdz-O (midazolam/fentanyl) isoladamente ou em combinação (dirigido pelo endoscopista), representando o grupo controle, e aqueles que haviam sido submetidos à sedação propofol-mediada (propofol isoladamente ou em combinação com Bdz, dirigido pelo anestesista ou pelo endoscopista) constituíram o grupo do estudo (propofol).

Análise estatística

Estatística descritiva em termos de médias ± DP e porcentagens são apresentadas para os diferentes parâmetros examinados. As diferenças entre os dois grupos (grupo propofol vs grupo controle) foram comparadas usando o teste exato de Fisher para parâmetros categóricos e os testes t para parâmetros quantitativos. Também foram utilizados ORs e ICs de 95% para analisar as diferenças entre os dois grupos. Vários modelos de regressão logística multivariados foram utilizados para determinar o efeito dos parâmetros independentes associados à taxa de polipdetecção, bem como taxas de intubação cecal e ileum terminal. Para a análise estatística foi utilizada a SPSS versão 25, e P<0,05 foi considerada significativa.

Resultados

Foram examinados os registros de 44.794 pacientes submetidos a colonoscopia sedada em nosso hospital durante um período de 15 anos (2003-2018). As colonoscopias foram realizadas com sedação propofol-mediada em 16.992 pacientes (37,9%), e estes pacientes foram classificados como o grupo do propofol. No total, 15.474 (91%) destes pacientes receberam sedação propofol-mediada endoscopicamente, 3.012 (17,6%) pacientes receberam sedação propofol-monoterapia, e em 12.462 (73,4%) pacientes receberam combinação propofol com Bdz-O, enquanto em 1.518 pacientes (9%) o propofol foi administrado por um provedor de anestesiologia. O grupo controle consistiu de 27.802 pacientes (62,1%) que receberam sedação mediada por Bdz-OP e endoscopia durante sua colonoscopia.

As características básicas de ambos os grupos estão resumidas na Tabela 1. A média de idade foi de 58,5±14,3 e 59,0±14,5 anos nos grupos controle e propofol, respectivamente, e houve uma leve, mas insignificante predominância de homens em ambos os grupos (50,9% no grupo controle e 51,8% no propofol, P=0,06). Em ambos os grupos, a grande maioria dos procedimentos (85,1%) foi realizada em regime ambulatorial. Em ambos os grupos, as indicações mais comuns para colonoscopia foram dor abdominal e diarréia (24,2%), sangramento retal (15,3%), anemia (11,3%) e constipação intestinal (11,0%). Entretanto, embora não tenha havido diferença proeminente nas indicações de procedimentos entre os grupos, uma diferença estatisticamente significativa foi observada para várias indicações de colonoscopia, com um maior número de procedimentos no grupo do propofol sendo realizado para uma história pessoal de pólipos (8,6% vs 6,7%, P<0,01), exame de sangue oculto fecal positivo (8,6% vs 6,6%, P<0).01), e rastreio (5% vs 2,4%,P<0,01), mas menos para sangramento rectal (12,9% vs 16,9%,P<0,01), história familiar de cancro colorrectal (8,6% vs 10%,P<0,001) e obstipação (7.3% vs 13,3%, P<0,001).

Tabela 1 Características básicas dos grupos propofol e sedação de controle A abreviaturas: CRC, câncer colorretal; FOBT, teste de sangue oculto fecal; IBD, doença inflamatória intestinal.

Em termos de preparação intestinal, houve uma pequena mas significativa diferença entre os grupos, já que os pacientes do grupo controle estavam menos adequadamente preparados em comparação com o grupo propofol (67,4% vs 69%, P<0,001). Os pacientes que receberam sedação propofol-mediada tiveram maior probabilidade de ter uma taxa de polipdetecção melhorada (22,8% vs 20,9%, P<0,001), taxa de intubação cecal (90,4% vs 87,3%, P<0,001), e taxa de intubação ileum terminal (6,4% vs 1,6%, P<0,001), e essa tendência permaneceu na análise de subgrupos de pacientes com preparo intestinal adequado (Tabela 2). Em uma análise multivariada, verificou-se que a sedação propofol-mediada estava significativamente associada à taxa de polipdetecção (OR 1,08, IC 95% 1,03-1,13; P=0,029), taxa de intubação cecal (OR 1,33, IC 95% 1,25-1,42; P<0,001) e taxa de intubação do íleo terminal (OR 4,72, IC 95% 4,19-5,31; P<0,0001).

Tabela 2 Achados endoscópicos em ambos os grupos de sedação >

No grupo do propofol, a sedação administrada pelo provedor de anestesiologia com propofol foi associada a um aumento da taxa de detecção de polipo (26.3% vs 22,5%, P<0,01), mas não com uma melhor taxa de intubação cecal (84,1% vs 91%, P<0,01) ou taxa de intubação ileum terminal (6,6% vs 3,8%, P<0,01). A utilização do propofol como agente monossedante em comparação ao propofol combinado com Bdz foi associada a um aumento da taxa de polipdetecção (25,7% vs 21,7%, P<0,01), taxa de intubação cecal (95% vs 91,7%, P<0,01), e taxa de intubação ileum terminal (11,7% vs 5,4%, P<0,01). Além disso, a sedação propofol-monoterapia demonstrou uma correlação direta dose-dependente com a detecção de pólipo, intubação cecal e taxas de intubação de íleo terminal (Figura 1).

Figure 1 Correlações entre dose de propofol e indicadores de qualidade colonoscópica. Notes: A monoterapia com propofol melhorou os indicadores de qualidade colonoscópica de uma maneira dose-dependente. *P<0,01; **P<0,01.

Discussão

Itubação cecal e taxas de polipdetecção são consideradas entre os indicadores de qualidade mais importantes da colonoscopia e as principais medidas de um procedimento de qualidade.11 Juntamente com as taxas de intubação do íleo terminal, estes indicadores podem prever de forma confiável o resultado de um exame e o desempenho de um endoscopista. No estudo atual, foi incluída uma grande coorte de pacientes que haviam sido submetidos a procedimentos de colonoscopia após sedação com propofol-mediated sedation ou Bdz-O, a fim de comparar a influência da sedação no resultado e desempenho do procedimento. Como esses indicadores de qualidade poderiam ser afetados pela demografia do paciente, qualidade da preparação intestinal, tempo do procedimento (internação/doença) e indicação, esses parâmetros foram observados e uma análise multivariada foi realizada para neutralizar seu possível efeito como confundidores.

O estudo atual demonstrou um potencial efeito positivo da sedação mediada por propofol nos indicadores de qualidade e melhor desempenho endoscópico em comparação com a sedação padrão. A sedação mediada por propofol foi significativamente associada a uma maior taxa de polipdetecção, aumento da taxa de intubação cecal, e foi associada ao desempenho de um maior número de intubações de íleo terminal. Este é o primeiro estudo que demonstra uma associação tão positiva entre a sedação mediada por propofol e os resultados da colonoscopia.

Num estudo de Wang et al,12 que comparou a sedação moderada leve com Bdz-O a níveis de sedação mais profundos com propofol, foi relatado que era 25% mais provável detectar uma lesão avançada com sedação mediada por propofol. 13 demonstraram que a sedação profunda obtida com propofol não melhorou significativamente a taxa de polipdetecção ou intubação cecal nas colonoscopias iniciais de risco médio, em comparação à sedação moderada. Outros estudos também apresentaram resultados conflitantes, principalmente sem diferença aparente na taxa geral de polipdetecção ou taxa de intubação cecal.14-16

Nos últimos anos, a sedação propofol-mediada por endoscopia tem sido praticada de forma segura e ampla, e há um conjunto crescente de evidências que demonstra que esta prática é segura, sem aumento estatisticamente significativo de eventos adversos em comparação a outros regimes de sedação.17 Além disso, a sedação propofol-mediada pode impulsionar os programas de vigilância e triagem, uma vez que tem sido claramente associada à maior satisfação dos pacientes.18 Entretanto, apesar dessas vantagens, a recente tendência ao aumento do envolvimento anestésico em procedimentos endoscópicos, o aumento do custo, as inúmeras restrições emitidas por diversas sociedades de gastroenterologia e anestesiologia e as regulamentações regionais sobre a utilização da sedação propofol-mediada durante as colonoscopias podem limitar o uso do propofol. A American Society of Anesthesiologists e outras sociedades de anestesiologia continuam a manter que a sedação mediada por propofol deve ser administrada apenas por anestesistas19-21 , mas de acordo com as recentes diretrizes da American Society for Gastrointestinal Endoscopy sobre sedação e anestesia durante uma endoscopia gastrointestinal, recomenda-se o uso endoscópico de sedação à base de propofol quando se espera melhorar a segurança e o conforto de um paciente e a eficiência dos procedimentos.22

Muitos endoscopistas acreditam que a satisfação do paciente com o uso de propofol não é suficiente para justificar o seu uso rotineiro em procedimentos endoscópicos sem um efeito estabelecido nos resultados e eficiência do procedimento. Portanto, os achados de nosso estudo sugerindo um possível efeito favorável no desempenho e resultado da colonoscopia são de suma importância e devem ser levados em conta na determinação da política de sedação durante as colonoscopias. Dado o perfil favorável de segurança e satisfação do paciente, nossos achados podem apoiar a adoção do propofol-mediated sedation como a sedação de escolha durante os procedimentos de colonoscopia, e isso pode ajudar a facilitar as regulamentações e restrições que limitam seu uso. Entretanto, estudos prospectivos e randomizados são necessários para apoiar e confirmar esses achados.

No estudo atual, uma análise do subgrupo de sedação mediada por propofol com foco na monoterapia com propofol demonstrou uma associação direta dose-dependente com achados endoscópicos e desempenho (Figura 1). Portanto, a limitação da dose não é aconselhável, e a monitorização do nível de consciência e desconforto do paciente deve ser realizada continuamente ao longo do procedimento, com a dose titulada de acordo para manter o nível de sedação. Além disso, uma análise adicional dos subgrupos mostrou que a sedação balanceada de propofol (uso de propofol além de Bdz-O) não melhorou os indicadores de qualidade em comparação com a monoterapia com propofol. Embora seja preferível a sedação balanceada do propofol, pois reduz o risco de excesso de sedação de acordo com alguns relatos,22,23 em nossa experiência a monoterapia com propofol é facilmente manipulada, menos associada à depressão respiratória, e permite uma recuperação previsível e rápida.

Neste estudo, demonstramos que a sedação propofol-mediada administrada por um anestesista estava associada a uma taxa significativamente maior de polipdetecção, mas estava associada a menores taxas de intubação cecal e ileum-intubação terminal em comparação à sedação propofol-mediada por endoscopia. As potenciais vantagens da sedação administrada pelo anestesista podem incluir uma melhor monitorização e uma diminuição das distracções para os endoscopistas. Entretanto, o envolvimento do serviço de anestesiologia aumenta o custo de um procedimento e pode não ser justificado em pacientes e procedimentos de baixo risco, pois vários estudos demonstraram que não há benefício adicional de segurança.24,25

Limitações

Este estudo tem limitações inerentes à sua natureza retrospectiva. Outros confundidores que influenciam os indicadores de qualidade, como a experiência dos endoscopistas e os tempos de retirada, não foram incluídos, e estes podem ter afetado os resultados. Além disso, o tamanho dos pólipos e seus dados histológicos não foram considerados. Embora a taxa de detecção de adenomas seja considerada mais confiável e tenha sido amplamente estudada, preferimos utilizar a taxa de detecção de pólipos, uma vez que é facilmente utilizada e estava disponível a partir dos relatórios de colonoscopia, obviando a necessidade de incorporar os relatórios de endoscopia e patologia. O presente estudo não foi concebido para abordar questões de segurança associadas à sedação propofol-mediada, uma vez que esta tem sido estudada extensivamente e validada em estudos anteriores, como discutido anteriormente.17

Conclusão

O nosso estudo demonstra que o uso da sedação propofol-mediada está associado a indicadores de qualidade colonoscópica melhorados. Entretanto, grandes estudos prospectivos ou randomizados de controle são necessários para confirmar esses achados.

Aprovação ética

O protocolo do estudo está em conformidade com as diretrizes éticas da Declaração de Helsinque de 1980 e foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hillel Yaffe Medical Center (0013-18HYMC). O comitê dispensou a necessidade de obter consentimento para a coleta, análise e publicação dos dados retrospectivamente obtidos e anonimizados para este estudo não-intervencional.

Agradecimentos

Os autores não receberam nenhum apoio financeiro para a pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.

Divulgação

Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

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