Esittely

Potilaiden riittävä sedaatio mahdollistaa perusteelliset ja rennot endoskooppiset toimenpiteet, ja se on toivottavaa turvallisen ja laadukkaan kolonoskopian onnistuneen suorittamisen kannalta. Aikaisemmin sedaatio on indusoitu ja ylläpidetty pääasiassa bentsodiatsepiinien ja opioidien yhdistelmällä (Bdz-O), joka varmisti lievän ja kohtalaisen sedaation tason; viime aikoina propofolivälitteinen sedaatio on kuitenkin otettu käyttöön kohtuullisena vaihtoehtona sedaatiolle sen farmakokineettisten ja farmakodynaamisten ominaisuuksien vuoksi, jotka helpottavat nopeaa vaikutuksen alkamista ja toipumista, sekä sen suotuisan turvallisuusprofiilin vuoksi1,2. Perinteisesti anestesialääkärit antavat propofolia, mutta koska sen käyttö endoskopiayksiköissä on lisääntynyt, on kehitetty ohjelmia, joiden avulla muut kuin anestesialääkärit voivat käyttää propofoli- sedaatiota endoskopiatoimenpiteiden aikana, ja tyypillisesti koulutetut endoskopistit tai sairaanhoitajat antavat sedaation.

Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että propofolivälitteinen sedaatio on hyvin siedetty ja että siihen liittyy nopeampi toipumis- ja kotiutumisaika Bdz-O- sedaatioon verrattuna ilman, että haittatapahtumat lisääntyvät.3-6 Lisäksi potilastyytyväisyys näyttäisi olevan suurempi niillä kolonoskopiaan osallistuvilla, jotka saavat propofolivälitteisen sedaation,7 ja tämä havainto voi parantaa potilaiden sitoutumista paksu- ja peräsuolisyövän seulonta- ja seurantaohjelmiin ja niiden noudattamista.

Propofolivälitteisessä sedaatiossa sedaation taso nousee annosriippuvaisesti, ja potilaat titrataan yleensä riittävälle sedaation tasolle tarpeen mukaan toimenpiteen aikana,8 mikä voi parantaa toimenpiteen tehokkuutta ja laatua tarjoamalla endoskopistille optimaaliset olosuhteet perusteelliselle visualisoinnille ja eliminoimalla samalla epämukavasta potilaasta johtuvat häiriötekijät. Tämä voi johtaa siihen, että adenoomien/polypien havaitsemisprosentti, joka on tärkein kolonoskopian laatuindikaattori, paranee. Lisäksi mitä mukavampi ja rauhoitetumpi potilas on, sitä suuremmalla todennäköisyydellä paksusuolen tai paksusuolen loppupään intubaatio voidaan suorittaa, erityisesti teknisesti vaikeissa tapauksissa.9,10. Arvio propofolivälitteisen sedaation vaikutuksesta toimenpiteen lopputulokseen eli kolonoskopian laatumittareihin voi olla ensiarvoisen tärkeää sen laajamittaisen käytön perustelemiseksi, sillä propofolivälitteisen sedaation antamiseen sertifioitua ympäristöä ja henkilökuntaa koskevat rajoitukset ovat edelleen kiistanalaisia.

Menetelmät

Toteutimme laajan retrospektiivisen kohorttitutkimuksen, jossa tarkasteltiin peräkkäisiä potilaita, joille oli tehty kolonoskopia 15 vuoden aikana Hillel Yaffe Medical Centerin, Israelissa sijaitsevan yliopistosairaalan, gastroenterologian osastolla. Kaikki potilastiedot kerättiin osaston sähköisestä potilastietojärjestelmästä, ja lopulliseen analyysiin otettiin mukaan vain ne potilaat, joille oli tehty sedatoitu kolonoskopia ja joilla oli täydelliset tiedot, mukaan luettuina demografiset tiedot (ikä, sukupuoli), toimenpideympäristö (laitos-/avohoitopotilas), tutkimusindikaatio, sedaation tyyppi ja annos, suolen esivalmistelun laatu, tutkimuksen syvyys ja endoskooppiset löydökset. Alle 18-vuotiaat potilaat ja potilaat, joille oli aiemmin tehty paksusuolen resektio, jätettiin pois. Kaikille tutkimukseen osallistuneille potilaille tarjottiin valikoimattomasti propofolivälitteistä tai tavanomaista sedaatiota, mikä perustui pääasiassa suorittajan tai potilaan mieltymykseen/kokemukseen.

Potilaat jaettiin kahteen ryhmään, joista kaikki ne, jotka oli sedatoitu käyttäen Bdz-O:ta (midatsolaami/fentanyyli) yksin tai yhdistelmänä (endoskopistin ohjaamana), edustivat kontrolliryhmää, ja ne, joille oli annettu propofolivälitteinen sedaatio (propofoli yksin tai yhdistelmänä Bdz:n kanssa joko anestesiologin tai endoskopistin ohjaamana), muodostivat tutkimusryhmän (propofoli).

Polypin havaitsemisnopeutta, paksusuolen intubaationopeutta ja terminaalisen ileumin intubaationopeutta tutkittiin ja verrattiin sedaatioryhmien välillä sekä myös alaryhmäanalyysissä niiden potilaiden osalta, joilla oli vain riittävä suolen valmistelu. Propofoli- sedaatioryhmässä arvioitiin annoksen ja tutkimustuloksen välistä korrelaatiota. Samassa ryhmässä verrattiin anestesialääkärin antamien propofolivälitteisten sedatoitujen kolonoskopioiden tutkimustuloksia endoskopistin ohjaamiin propofolivälitteisiin sedatointitoimenpiteisiin. Lisäksi tutkimustuloksia verrattiin pelkän propofolisedaation ja tasapainotetun propofolisedaation (propofolin käyttö Bdz-O:n lisäksi) välillä. Monimuuttuja-analyysi tehtiin iän, sukupuolen, suolen valmistelun laadun, toimenpideympäristön (avohoito/sairaalahoito) ja indikaatioiden mahdollisten sekoittavien tekijöiden korjaamiseksi. Hillel Yaffe Medical Centerin paikallinen eettinen komitea hyväksyi tämän tutkimuksen.

Statistinen analyysi

Descriptive statistics in terms of means ± SD and percentages are presented for the different parameters examined. Kahden ryhmän (propofoliryhmä vs. kontrolliryhmä) välisiä eroja verrattiin käyttämällä Fisherin tarkkaa testiä kategoristen parametrien osalta ja t-testiä kvantitatiivisten parametrien osalta. Myös OR-arvoja ja 95 prosentin CI-arvoja käytettiin kahden ryhmän välisten erojen analysoimiseksi. Useita monimuuttujaisia logistisia regressiomalleja käytettiin polypin havaitsemisprosenttiin liittyvien riippumattomien parametrien vaikutuksen määrittämiseksi sekä terminaalisen ileumin ja cekaalin intubaatioasteen määrittämiseksi. Tilastolliseen analyysiin käytettiin SPSS-ohjelman versiota 25, ja P<0,05:tä pidettiin merkitsevänä.

Tulokset

Sairaalassamme 15 vuoden aikana (2003-2018) sedatoidun kolonoskopian läpikäyneiden 44 794 potilaan tiedot tutkittiin. Kolonoskopiat oli tehty propofolivälitteisellä sedaatiolla 16 992 potilaalle (37,9 %), ja nämä potilaat luokiteltiin propofoliryhmään. Yhteensä 15 474 (91 %) näistä potilaista sai endoskopistin ohjaamaa propofolivälitteistä sedaatiota, 3 012 (17,6 %) potilasta propofolimonoterapeuttista sedaatiota ja 12 462 (73,4 %) potilasta propofoliyhdistelmää Bdz-O:n kanssa, kun taas 1 518 potilaalle (9 %) propofolin antoi anestesiologian ammattilainen. Kontrolliryhmään kuului 27 802 potilasta (62,1 %), jotka saivat kolonoskopian aikana Bdz-OP-välitteistä, endoskopistin ohjaamaa sedaatiota.

Taulukossa 1 on yhteenveto molempien ryhmien perusominaisuuksista. Keski-ikä oli 58,5 ± 14,3 vuotta kontrolliryhmässä ja 59,0 ± 14,5 vuotta propofoliryhmässä, ja molemmissa ryhmissä oli lievää mutta merkityksetöntä miesten ylivaltaa (50,9 % kontrolliryhmässä ja 51,8 % propofoliryhmässä, P=0,06). Molemmissa ryhmissä valtaosa toimenpiteistä (85,1 %) tehtiin avohoidossa. Yleisimmät kolonoskopian indikaatiot molemmissa ryhmissä olivat vatsakipu ja ripuli (24,2 %), peräsuolen verenvuoto (15,3 %), anemia (11,3 %) ja ummetus (11,0 %). Vaikka ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa toimenpiteen indikaatioissa, tilastollisesti merkitsevä ero oli kuitenkin havaittavissa useiden kolonoskopiaindikaatioiden kohdalla: propofoliryhmässä tehtiin enemmän toimenpiteitä polyyppien vuoksi (8,6 % vs. 6,7 %, P<0,01), positiivisen ulosteen okkludoituneen verikokeen vuoksi (8,6 % vs. 6,6 %, P<0.01) ja seulonnan (5 % vs. 2,4 %,P<0.01), mutta vähemmän peräsuolen verenvuodon (12,9 % vs. 16,9 %,P<0.01), suolistosyövän perhehistorian (8,6 % vs. 10 %, P<0.001) ja ummetuksen (7.3 % vs. 13,3 %, P<0,001).

Taulukko 1 Propofoli- ja kontrollisedaatioryhmien perusominaisuudet Lyhenteet: CRC, kolorektaalisyöpä; FOBT, ulosteen okkludoitunut verikoe; IBD, tulehduksellinen suolistosairaus.

Suolen valmistelun suhteen ryhmien välillä oli pieni mutta merkitsevä ero, sillä kontrolliryhmän potilaat olivat huonommin valmistautuneet kuin propofoliryhmän potilaat (67,4 % vs. 69 %, P<0,001). Potilailla, jotka saivat propofolivälitteistä sedaatiota, oli todennäköisemmin suurempi polyyppien havaitsemisaste (22,8 % vs. 20,9 %, P<0,001), paksusuolen intubaatioprosentti (90,4 % vs. 87,3 %, P<0,001) ja terminaalisen ileumin intubaatioprosentti (6,4 % vs. 1,6 %, P<0,001), ja tämä suuntaus säilyi myös potilailla, joilla oli asianmukainen valmistautumisaste suolistossa (taulukko 2). Monimuuttuja-analyysissä propofolivälitteisen sedaation havaittiin olevan merkitsevästi yhteydessä polyyppien havaitsemisprosenttiin (OR 1,08, 95 % CI 1,03-1,13; P=0,029), paksusuolen intubaatioprosenttiin (OR 1,33, 95 % CI 1,25-1,42; P<0,001) ja terminaalisen ileumin intubaatioprosenttiin (OR 4,72, 95 % CI 4,19-5,31; P<0,0001).

Taulukko 2 Endoskooppiset löydökset molemmissa sedaatioryhmissä

Propofoliryhmässä anestesiologian palveluntarjoajan antama propofolivälitteinen sedaatio liittyi lisääntyneeseen polyyppien havaitsemisprosenttiin (26.3 % vs. 22,5 %, P<0,01), mutta ei parantuneeseen paksusuolen intubaatioasteeseen (84,1 % vs. 91 %, P<0,01) tai terminaalisen ileumin intubaatioasteeseen (6,6 % vs. 3,8 %, P<0,01). Propofolin käyttö monosedatiivisena aineena verrattuna propofoliin ja Bdz:n yhdistelmään liittyi suurempaan polyyppien havaitsemisprosenttiin (25,7 % vs. 21,7 %, P<0,01), paksusuolen intubaatioprosenttiin (95 % vs. 91,7 %, P<0,01) ja terminaalisen ileumin intubaatioprosenttiin (11,7 % vs. 5,4 %, P<0,01). Lisäksi propofoli-monoterapia- sedaatio osoitti suoraa annosriippuvaista korrelaatiota polyppien havaitsemis-, cecal-intubaatio- ja terminal ileum-intubaatioasteiden kanssa (kuvio 1).

Kuvio 1 Propofoli-annoksen ja paksusuolentähystyksen laatuindikaattoreiden väliset korrelaatiot. Huom: Propofolimonoterapia paransi kolonoskopian laatuindikaattoreita annosriippuvaisesti. *P<0.01; **P<0.01.

Keskustelu

Suolikanavan intubaatio- ja polyypin havaitsemisprosentteja pidetään kolonoskopian tärkeimpinä laatuindikaattoreina ja laadukkaan toimenpiteen keskeisinä mittareina.11 Yhdessä terminaalisen ileumin intubaatioasteiden kanssa nämä indikaattorit pystyvät ennustamaan luotettavasti tutkimuksen lopputulosta ja endoskopistien suorituskykyä. Tähän tutkimukseen otettiin mukaan suuri joukko potilaita, joille oli tehty kolonoskopiatoimenpiteet sen jälkeen, kun heidät oli nukutettu propofolivälitteisellä sedaatiolla tai Bdz-O:lla, jotta voitiin verrata sedaatioon liittyvää vaikutusta toimenpiteen tulokseen ja suorituskykyyn. Koska näihin laatuindikaattoreihin saattoivat vaikuttaa potilaan demografiset tiedot, suolen valmistelun laatu, toimenpiteen ajoitus (sairaalassa/avohoidossa) ja indikaatio, nämä parametrit kirjattiin ylös ja suoritettiin monimuuttuja-analyysi niiden mahdollisen vaikutuksen neutralisoimiseksi sekoittavina tekijöinä.

Tässä tutkimuksessa osoitettiin, että propofolivälitteisellä sedaatiolla saattaa olla myönteinen vaikutus laatuindikaattoreihin ja että se paransi endoskopistien suoriutumiskykyä tavalliseen sedaatioon verrattuna. Propofolivälitteinen sedaatio oli merkitsevästi yhteydessä parantuneeseen polyyppien havaitsemisprosenttiin, lisääntyneeseen cecal-intubaation määrään ja siihen liittyi useampien terminal ileum -intubaatioiden suorittaminen. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa osoitetaan tällainen positiivinen yhteys propofolivälitteisen sedaation ja kolonoskopiatulosten välillä.

Wangin ym.12 tutkimuksessa, jossa verrattiin Bdz-O:lla toteutettua lievää ja keskivaikeaa sedaatiota propofolilla toteutettuihin syvempiin sedaatiotasoihin, raportoitiin, että pitkälle edenneen leesion havaitseminen oli 25 prosenttia todennäköisempää propofolivälitteisen sedaation avulla. Thirumurthi ja muut13 osoittivat kuitenkin, että propofolilla aikaansaatu syvä sedaatio ei merkittävästi parantanut polyypin havaitsemis- tai paksusuolen intubaatioprosenttia keskimääräisen alkuriskin seulontakolonoskopioissa verrattuna kohtalaiseen sedaatioon. Muissa tutkimuksissa on saatu vastaavasti ristiriitaisia tuloksia, ja niissä on pääasiassa raportoitu, että polypien kokonaislöydätysprosentissa tai paksusuolen intubaatioasteessa ei ole havaittavissa eroa.14-16

Viime vuosina endoskopistien antamaa propofolivälitteistä sedaatiota on käytetty turvallisesti ja laajalti, ja yhä useammat todisteet osoittavat, että tämä käytäntö on turvallinen, eikä haittatapahtumat ole lisääntyneet tilastollisesti merkitsevästi muihin sedaatiomenetelmiin verrattuna.17 Lisäksi propofolivälitteinen sedaatio voi tehostaa valvonta- ja seulontaohjelmia, sillä sen on todettu olevan selvästi yhteydessä parempaan potilastyytyväisyyteen.18 Näistä eduista huolimatta viimeaikainen suuntaus anestesian lisääntyvään osallistumiseen endoskooppisiin toimenpiteisiin, kohonneet kustannukset, useiden gastroenterologian ja anestesiologian yhdistysten antamat lukuisat rajoitukset sekä propofolivälitteisen sedaation käyttöä paksusuolen tähystyksissä koskevat alueelliset määräykset voivat kuitenkin rajoittaa propofolin käyttöä. American Society of Anesthesiologists ja muut anestesiologiyhdistykset ovat edelleen sitä mieltä, että propofolivälitteisestä sedaatiosta tulisi huolehtia vain anestesiapalvelujen tarjoajien toimesta,19-21 mutta American Society for Gastrointestinal Endoscopy -yhdistyksen hiljattain antamien gastrointestinaalisen endoskopian aikaista sedaatiota ja anestesiaa koskevien ohjeiden mukaan endoskopistien suositellaan käyttävän propofolipohjaista sedaatiota silloin, kun sen odotetaan parantavan potilaan turvallisuutta ja viihtyvyyttä sekä parantavan toimenpiteen tehokkuutta.22

Monien endoskopistien mielestä potilastyytyväisyys propofolin käyttöön ei riitä oikeuttamaan sen rutiininomaista käyttöä endoskooppisissa toimenpiteissä ilman, että sen vaikutusta toimenpiteen tuloksiin ja tehokkuuteen on osoitettu. Siksi tutkimuksemme havainnot, jotka viittaavat mahdolliseen suotuisaan vaikutukseen kolonoskopian suorituskykyyn ja lopputulokseen, ovat ensiarvoisen tärkeitä, ja ne olisi otettava huomioon, kun määritetään kolonoskopioiden aikaisen sedaation käytäntöä. Kun otetaan huomioon suotuisa turvallisuusprofiili ja potilastyytyväisyys, tuloksemme voivat tukea propofolivälitteisen sedaation käyttöönottoa ensisijaisena sedaationa kolonoskopiatoimenpiteiden aikana, ja tämä voi auttaa helpottamaan sen käyttöä rajoittavia säännöksiä ja rajoituksia. Tarvitaan kuitenkin prospektiivisia ja satunnaistettuja tutkimuksia näiden löydösten tukemiseksi ja vahvistamiseksi.

Tässä tutkimuksessa propofolivälitteisen sedaation alaryhmäanalyysi, jossa keskityttiin propofolimonoterapiaan, osoitti suoran annosriippuvaisen yhteyden endoskooppisiin löydöksiin ja suorituskykyyn (kuva 1). Siksi annoksen rajoittaminen ei ole suositeltavaa, ja tajunnan tasoa ja potilaan epämukavuutta olisi seurattava jatkuvasti koko toimenpiteen ajan, ja annosta olisi titrattava sen mukaisesti sedaation tason ylläpitämiseksi. Lisäksi toinen alaryhmäanalyysi osoitti, että tasapainotettu propofolisedaatio (propofolin käyttö Bdz-O:n lisäksi) ei parantanut laatuindikaattoreita verrattuna propofolimonoterapiaan. Vaikka tasapainotettua propofolisedatointia pidetään parempana, koska se vähentää joidenkin raporttien mukaan ylidedatoitumisen riskiä,22,23 kokemuksemme mukaan propofolimonoterapia on helppokäyttöinen, siihen liittyy vähemmän hengityslamaa ja se mahdollistaa ennustettavan ja nopean toipumisen.

Tässä tutkimuksessa osoitimme, että anestesialääkärin antamaan propofolivälitteiseen sedaatioon liittyi merkitsevästi parempi polyyppien havaitsemisprosentti, mutta siihen liittyi alhaisemmat cecal-intubaatio- ja terminal ileum-intubaatioasteet verrattuna endoskopistin ohjaamaan propofolivälitteiseen sedaatioon. Anestesialääkärin antaman sedaation mahdollisia etuja voivat olla muun muassa parempi seuranta ja endoskopistien vähäisempi häiriötekijä. Anestesiologipalvelun osallistuminen lisää kuitenkin toimenpiteen kustannuksia, eikä se ehkä ole perusteltua matalan riskin potilailla ja toimenpiteissä, sillä useat tutkimukset ovat osoittaneet, ettei siitä ole lisähyötyä turvallisuudelle.24,25

Limitations

Tässä tutkimuksessa on rajoituksia, jotka johtuvat sen retrospektiivisestä luonteesta. Muita laatuindikaattoreihin vaikuttavia sekoittavia tekijöitä, kuten endoskopistien kokemusta ja peruuttamisaikoja, ei otettu huomioon, ja ne ovat saattaneet vaikuttaa tuloksiin. Lisäksi polyyppien kokoa ja niiden histologisia tietoja ei otettu huomioon. Vaikka adenooman havaitsemisastetta pidetään luotettavampana ja sitä on tutkittu laajalti, käytimme mieluummin polyyppien havaitsemisastetta, koska sitä on helppo hyödyntää ja se oli helposti saatavilla kolonoskopiaraporteista, jolloin endoskopia- ja patologian raportteja ei tarvinnut yhdistää. Tätä tutkimusta ei suunniteltu käsittelemään propofolivälitteiseen sedaatioon liittyviä turvallisuuskysymyksiä, koska sitä on tutkittu laajasti ja validoitu aiemmissa tutkimuksissa, kuten aiemmin käsiteltiin.17

Johtopäätös

Tutkimuksemme osoittaa, että propofolivälitteisen sedaation käyttö liittyy parantuneisiin kolonoskopian laatuindikaattoreihin. Suuret prospektiiviset tai satunnaistetut kontrollikokeet ovat kuitenkin perusteltuja näiden havaintojen vahvistamiseksi.

Eettinen hyväksyntä

Tutkimusprotokolla oli vuoden 1980 Helsingin julistuksen eettisten ohjeiden mukainen, ja sen hyväksyi Hillel Yaffe Medical Centerin eettinen komitea (0013-18HYMC). Komitea luopui tarpeesta saada suostumus retrospektiivisesti saatujen ja anonymisoitujen tietojen keräämiseen, analysointiin ja julkaisemiseen tätä ei-interventiotutkimusta varten.

Kiitokset

Tekijät eivät saaneet taloudellista tukea tämän artikkelin tutkimukseen, kirjoittamiseen ja/tai julkaisemiseen.

Paljastukset

Tekijät eivät ilmoita eturistiriitoja tässä työssä.

		Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R. Propofol. Päivitystä sen kliiniseen käyttöön. Anesthesiology. 1994;81(4):1005.
		Shafer SL. Propofolin farmakokinetiikan ja farmakodynamiikan edistysaskeleet. J Clin Anesth. 1993;5(6):14-21.
			Ulmer BJ, Hansen JJ, Overley CA, et al. Propofol versus midatsolaami/fentanyyli avohoitopuolen kolonoskopiassa: endoskopistien valvomien sairaanhoitajien suorittama anto. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):425-432.
			Sipe BW, Scheidler M, Baluyut A, Wright B. A prospektiivinen turvallisuustutkimus matala-annoksisen propofolin sedaatioprotokollasta paksusuolen tähystyksessä. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(5):563-566.
		Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006268.
			Wang D, Chen C, Chen J, ym. propofolin käyttö sedatiivisena aineena gastrointestinaalisessa endoskopiassa: meta-analyysi. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
		Padmanabhan A, Frangopoulos C, Shaffer LET. Potilaiden tyytyväisyys propofoliin avohoidon kolonoskopiassa: prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkotutkimus. Dis Colon Rectum. 2017;60(10):1102.
			Ramsay MAE, Newman KB, Jacobson RM, et al. Sedation levels during propofol administration for outpatient colonoscopies. Proc. 2014;27(1):12-15.
			Bannert C, Reinhart K, Dunkler D, et al. Sedation in screening colonoscopy: impact on quality indicators and complications. Am J Gastroenterol. 2012;107(12):1837-1848.
			Radaelli F, Meucci G, Sgroi G, Minoli G, Italian sairaalagastroenterologien yhdistys (AIGO). Kolonoskopian tekninen suorituskyky: sedation/analgesian ja muiden laatuindikaattoreiden keskeinen rooli. Am J Gastroenterol. 2008;103(5):1122-1130.
		Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J, et al. Kolonoskopian laatuindikaattorit. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):31-53.
		Wang A, Hoda KM, Holub JL, Eisen GM. Vaikuttaako sedaation taso pitkälle edenneen kasvaimen havaitsemiseen? Dig Dis Sci. 2010;55(8):2337-2343.
			Thirumurthi S, Raju GS, Pande M, et al. Does deep sedation with propofol affect adenoma detection rates in average risk screening colonoscopy exams? World J Gastrointest Endosc. 2017;9(4):177-182.
			Paspatis GA, Tribonias G, Manolaraki MM, et al. Deep sedation compared with moderate sedation in polyp detection during colonoscopy: a randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2011;13(6):e137-e144.
		Nakshabendi R, Berry AC, Munoz JC, John BK. Sedaation valinta ja sen vaikutus adenoomien havaitsemisprosenttiin seulontakolonoskopioissa. Ann Gastroenterol. 2016;29(1):50-55.
			Metwally M, Agresti N, Hale WB, et al. Conscious or unconscious: the impact of sedation choice on colon adenoma detection. World J Gastroenterol. 2011;17(34):3912-3915.
		Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
			Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006268.
		Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK, Kwo PY. Kannanotto: propofolin antaminen muille kuin anestesiologeille Gi-endoskopiaa varten. Am J Gastroenterol. 2009;104(12):2886-2892.
			Perel A. Non-anesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: a consensus statement of 21 European national societies of anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(8):580-584.
		Pelosi P. Retraction of endorsement: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anaesthesiology guideline: non-anesthesiologist administration of propofol for Gi endoscopy. Endoskopia. 2012;44(3):302.
			Early DS, Lightdale JR, Vargo JJ, et al. Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2018;87(2):327-337.
		Cohen LB, Hightower CD, Wood DA, Miller KM, Aisenberg J. Kohtuullisen tasoinen sedaatio endoskopian aikana: prospektiivinen tutkimus, jossa käytettiin matala-annoksista propofolia, meperidiiniä/fentanyyliä ja midatsolaamia. Gastrointest Endosc. 2004;59(7):795-803.
		Cooper GS, Kou TD, Rex DK. Anestesia-avusteisen kolonoskopian jälkeiset komplikaatiot: väestöpohjainen analyysi. JAMA Intern Med. 2013;173(7):551-556.
		Wernli KJ, Brenner AT, Rutter CM, Inadomi JM. Anestesiapalveluihin liittyvät riskit kolonoskopian aikana. Gastroenterology. 2016;150(4):888-894.