Introducere

Un nivel adecvat de sedare a pacientului permite proceduri endoscopice complete și relaxate și este de dorit pentru efectuarea cu succes a unei colonoscopii sigure și de înaltă calitate. Din punct de vedere istoric, sedarea a fost indusă și menținută în principal printr-o combinație de benzodiazepine și opioide (Bdz-O), care asigura un nivel ușor-moderat de sedare; cu toate acestea, mai recent, sedarea mediată de propofol a fost introdusă ca o alternativă rezonabilă pentru sedare, datorită proprietăților sale farmacocinetice și farmacodinamice, care facilitează debutul rapid al acțiunii și recuperarea, precum și a profilului său favorabil de siguranță1,2. În mod tradițional, propofolul este administrat de către anesteziști, dar, datorită utilizării sale din ce în ce mai frecvente în cadrul unităților de endoscopie, au fost dezvoltate programe pentru ca specialiștii în sedare neanestezică să utilizeze sedarea cu propofol în timpul procedurilor de endoscopie, de obicei, sedarea fiind administrată de către endoscopiști sau asistente medicale instruite.

Diverse studii au demonstrat că sedarea mediată de propofol este bine tolerată și asociată cu timpi mai rapizi de recuperare și externare în comparație cu sedarea cu Bdz-O, fără o creștere a evenimentelor adverse.3-6 În plus, satisfacția pacienților pare să fie mai mare în cazul celor supuși unei colonoscopii care beneficiază de sedare mediată cu propofol,7 iar această constatare poate îmbunătăți complianța și aderența pacienților la programele de depistare și supraveghere a cancerului colorectal.

Nivelul de sedare sub sedare mediată cu propofol crește într-o manieră dependentă de doză, iar pacienții sunt, în general, titrați la un nivel adecvat de sedare, după cum este necesar în timpul procedurii,8 ceea ce poate îmbunătăți eficiența și calitatea procedurii, oferind endoscopistului condiții optime pentru o vizualizare completă, eliminând în același timp orice distragere a atenției datorată unui pacient inconfortabil. Acest lucru se poate traduce printr-o rată îmbunătățită de detectare a adenomului/polipei, un indicator principal al calității colonoscopiei. Mai mult decât atât, cu cât pacientul este mai confortabil și mai sedat, cu atât este mai mare probabilitatea ca intubațiile cecale sau ale ileonului terminal să poată fi efectuate, în special în cazurile dificile din punct de vedere tehnic.9,10 O evaluare a efectului sedării mediate cu propofol asupra rezultatului unei proceduri, și anume a măsurilor de calitate a colonoscopiei, poate fi de o importanță capitală pentru a justifica utilizarea sa pe scară largă, având în vedere că există în continuare controverse cu privire la limitările privind cadrul și personalul certificat pentru a furniza sedarea mediată cu propofol.

Metode

Am efectuat un studiu de cohortă retrospectiv de mari dimensiuni care a examinat pacienții consecutivi care au fost supuși unei colonoscopii pe o perioadă de 15 ani în cadrul Departamentului de Gastroenterologie de la Centrul Medical Hillel Yaffe, un spital afiliat la o universitate din Israel. Toate datele despre pacienți au fost colectate din sistemul de evidență electronică al departamentului, iar în analiza finală au fost incluși doar pacienții care au fost supuși unor colonoscopii sedate și care aveau un set complet de date, inclusiv detalii demografice (vârstă, sex), cadrul procedural (pacient internat/externat), indicația pentru examinare, tipul și doza de sedare, calitatea pregătirii intestinului, profunzimea examinării și rezultatele endoscopice. Au fost excluși pacienții cu vârsta sub 18 ani și cei care fuseseră supuși anterior unei rezecții de colon. Tuturor pacienților incluși în studiu li s-a oferit în mod neselectiv sedare mediată cu propofol sau sedare standard, în principal pe baza preferinței/experienței interpretului sau a pacientului.

Pacienții au fost împărțiți în două grupuri, toți cei care au fost sedați cu Bdz-O (midazolam/fentanil) singur sau în combinație (dirijat de către endoscopist), reprezentând grupul de control, iar cei care au fost supuși unei sedări mediate cu propofol (propofol singur sau în combinație cu Bdz, dirijat fie de către anestezist, fie de către endoscopist) constituind grupul de studiu (propofol).

Rata de detectare a polipilor, rata de intubație cecală și rata de intubație a ileonului terminal au fost examinate și comparate între grupurile de sedare și, de asemenea, pentru o analiză de subgrup a pacienților cu pregătire intestinală adecvată doar. În grupul de sedare cu propofol, s-a făcut o evaluare a corelației dintre doză și rezultatul examinării. În același grup, rezultatele examinării pentru colonoscopiile sedate cu propofol administrate de anesteziolog au fost comparate cu procedurile de sedare cu propofol ghidate de endoscopist. Mai mult, am comparat rezultatele examinării pentru sedarea doar cu propofol cu sedarea echilibrată cu propofol (utilizarea de propofol în plus față de Bdz-O). A fost efectuată o analiză multivariată pentru a se ajusta pentru factorii potențiali de confuzie reprezentați de vârstă, sex, calitatea pregătirii intestinului, cadrul procedural (ambulatoriu/internat) și indicațiile. Acest studiu a fost aprobat de comitetul local de etică al Centrului Medical Hillel Yaffe.

Analiză statistică

Sunt prezentate statistici descriptive în termeni de medii ± SD și procente pentru diferiți parametri examinați. Diferențele dintre cele două grupuri (grupul propofol vs. grupul de control) au fost comparate cu ajutorul testului exact Fisher pentru parametrii categorici și a testelor t pentru parametrii cantitativi. OR și IC 95% au fost, de asemenea, utilizate pentru a analiza diferențele dintre cele două grupuri. Mai multe modele multivariate de regresie logistică au fost utilizate pentru a determina efectul parametrilor independenți asociați cu rata de detectare a polipilor, precum și cu ratele de intubație a ileonului terminal și a cecului. Pentru analiza statistică a fost utilizat SPSS versiunea 25, iar P<0,05 a fost considerat semnificativ.

Rezultatele

Au fost examinate înregistrările a 44.794 de pacienți care au fost supuși unei colonoscopii sedate la spitalul nostru pe o perioadă de 15 ani (2003-2018). Colonoscopiile au fost efectuate cu sedare mediată cu propofol la 16.992 de pacienți (37,9%), iar acești pacienți au fost clasificați ca fiind din grupul propofol. În total, 15.474 (91%) dintre acești pacienți au primit sedare mediată cu propofol dirijată de endoscopist, 3.012 (17,6%) pacienți au primit sedare cu propofol prin monoterapie, iar la 12.462 (73,4%) pacienți propofol în combinație cu Bdz-O, în timp ce la 1.518 pacienți (9%) propofol a fost administrat de un furnizor de anestezie. Grupul de control a fost alcătuit din 27.802 pacienți (62,1%) care au primit sedare mediată de Bdz-OP, dirijată de endoscopist, în timpul colonoscopiei.

Caracteristicile de bază ale ambelor grupuri sunt rezumate în tabelul 1. Vârsta medie a fost de 58,5±14,3 și 59,0±14,5 ani în grupurile de control și, respectiv, propofol, și a existat o ușoară, dar nesemnificativă predominanță a bărbaților în ambele grupuri (50,9% în grupul de control și 51,8% în grupul propofol, P=0,06). În ambele grupuri, marea majoritate a procedurilor (85,1%) au fost efectuate în regim ambulatoriu. În general, cele mai frecvente indicații pentru colonoscopie în ambele grupuri au fost durerea abdominală și diareea (24,2%), sângerarea rectală (15,3%), anemia (11,3%) și constipația (11,0%). Cu toate acestea, deși nu a existat nicio diferență proeminentă în ceea ce privește indicațiile de procedură între grupuri, a fost observată o diferență semnificativă din punct de vedere statistic pentru mai multe indicații de colonoscopie, un număr mai mare de proceduri în grupul propofol fiind efectuate pentru antecedente personale de polipi (8,6% față de 6,7%, P<0,01), test de sânge ocult fecal pozitiv (8,6% față de 6,6%, P<0,01), test de sânge ocult fecal pozitiv (8,6% față de 6,6%, P<0.01), și screening (5% vs 2,4%,P<0,01), dar mai puțin pentru sângerare rectală (12,9% vs 16,9%,P<0,01), antecedente familiale de cancer colorectal (8,6% vs 10%, P<0,001) și constipație (7.3% vs 13,3%, P<0,001).

Tabel 1 Caracteristicile de bază ale grupurilor de sedare cu propofol și de control Abbreviații: CCR, cancer colorectal; FOBT, test de sânge ocult în fecale; IBD, boală inflamatorie intestinală.

În ceea ce privește pregătirea intestinului, a existat o diferență mică, dar semnificativă între grupuri, deoarece pacienții din grupul de control au fost mai puțin pregătiți în mod adecvat în comparație cu cei din grupul cu propofol (67,4% vs 69%, P<0,001). Pacienții care au primit sedare mediată de propofol au avut mai multe șanse de a avea o rată îmbunătățită de detectare a polipilor (22,8% vs 20,9%, P<0,001), rata de intubație cecală (90,4% vs 87,3%, P<0,001) și rata de intubație a ileonului terminal (6,4% vs 1,6%, P<0,001), iar această tendință s-a menținut în analiza subgrupurilor de pacienți cu pregătire intestinală adecvată (tabelul 2). Într-o analiză multivariată s-a constatat că sedarea mediată de propofol a fost asociată în mod semnificativ cu rata de detectare a polipilor (OR 1,08, IC 95% 1,03-1,13; P=0,029), rata de intubație cecală (OR 1,33, IC 95% 1,25-1,42; P<0,001) și rata de intubație a ileonului terminal (OR 4,72, IC 95% 4,19-5,31; P<0,0001).

Tabelul 2 Constatări endoscopice în ambele grupuri de sedare

În grupul cu propofol, sedarea mediată de propofol administrată de furnizorul de anestezie a fost asociată cu o rată crescută de detectare a polipilor (26.3% vs 22,5%, P<0,01), dar nu și cu o rată îmbunătățită de intubație cecală (84,1% vs 91%, P<0,01) sau de intubație a ileonului terminal (6,6% vs 3,8%, P<0,01). Utilizarea propofolului ca agent monosedativ în comparație cu propofolul combinat cu Bdz a fost asociată cu o creștere a ratei de detectare a polipilor (25,7% vs 21,7%, P<0,01), a ratei de intubație cecală (95% vs 91,7%, P<0,01) și a ratei de intubație a ileonului terminal (11,7% vs 5,4%, P<0,01). În plus, sedarea cu propofol-monoterapie a demonstrat o corelație directă dependentă de doză cu ratele de detectare a polipilor, de intubație cecală și de intubație a ileonului terminal (figura 1).

Figura 1 Corelații între doza de propofol și indicatorii de calitate a colonoscopiei. Note: Monoterapia cu propofol a îmbunătățit indicatorii de calitate a colonoscopiei într-o manieră dependentă de doză. *P<0,01; **P<0,01.

Discuție

Ratele de intubație cecală și de detectare a polipilor sunt considerate printre cei mai importanți indicatori de calitate ai colonoscopiei și măsuri cheie ale unei proceduri de calitate.11 Împreună cu ratele de intubație a ileonului terminal, acești indicatori pot prezice în mod fiabil rezultatul unei examinări și performanța unui endoscopist. În studiul actual, a fost inclusă o cohortă mare de pacienți care au fost supuși unor proceduri de colonoscopie după ce au fost sedați cu sedare mediată cu propofol sau Bdz-O, pentru a compara influența legată de sedare asupra rezultatului și performanței procedurii. Deoarece acești indicatori de calitate ar putea fi afectați de datele demografice ale pacienților, de calitatea pregătirii intestinului, de momentul procedurii (pacient internat/externat) și de indicație, acești parametri au fost notați și s-a efectuat o analiză multivariată pentru a neutraliza posibilul lor efect ca factori de confuzie.

Studiul actual a demonstrat un potențial efect pozitiv al sedării mediate cu propofol asupra indicatorilor de calitate și o performanță îmbunătățită a endoscopistului în comparație cu sedarea standard. Sedarea mediată cu propofol a fost asociată în mod semnificativ cu o rată îmbunătățită de detectare a polipilor, o rată crescută de intubație cecală și a fost asociată cu efectuarea unui număr mai mare de intubații de ileon terminal. Din cunoștințele noastre, acesta este primul studiu care demonstrează o astfel de asociere pozitivă între sedarea mediată de propofol și rezultatele colonoscopiei.

Într-un studiu realizat de Wang et al,12 care a comparat sedarea ușoară-moderată cu Bdz-O cu niveluri de sedare mai profunde cu propofol, s-a raportat că a fost cu 25% mai mare probabilitatea de a detecta o leziune avansată cu sedarea mediată de propofol. Cu toate acestea, Thirumurthi et al13 au demonstrat că sedarea profundă obținută prin propofol nu a îmbunătățit semnificativ rata de detectare a polipilor sau de intubație cecală în colonoscopiile inițiale de depistare a riscului mediu în comparație cu sedarea moderată. Alte studii au furnizat, în mod similar, rezultate contradictorii, raportând în principal că nu există nicio diferență aparentă în ceea ce privește rata globală de detectare a polipilor sau rata de intubație cecală.14-16

În ultimii ani, sedarea mediată de propofol dirijată de endoscopist a fost practicată în condiții de siguranță și pe scară largă și există un număr tot mai mare de dovezi care demonstrează că această practică este sigură, fără creșteri semnificative din punct de vedere statistic ale evenimentelor adverse în comparație cu alte regimuri de sedare.17 Mai mult, sedarea mediată cu propofol poate stimula programele de supraveghere și screening, deoarece s-a constatat că este clar asociată cu o mai bună satisfacție a pacienților.18 Cu toate acestea, în ciuda acestor avantaje, tendința recentă de creștere a implicării anesteziei în procedurile endoscopice, costul crescut, numeroasele constrângeri emise de mai multe societăți de gastroenterologie și anesteziologie, precum și reglementările regionale privind utilizarea sedării mediată cu propofol în timpul colonoscopiei pot limita utilizarea propofolului. Societatea Americană de Anesteziologi și alte societăți de anesteziologie continuă să susțină că sedarea mediată cu propofol ar trebui să fie gestionată numai de către furnizorii de anestezie,19-21 totuși, conform ghidurilor recente emise de Societatea Americană de Endoscopie Gastrointestinală privind sedarea și anestezia în timpul unei endoscopii gastrointestinale, utilizarea de către endoscopist a sedării pe bază de propofol este recomandată atunci când se așteaptă ca aceasta să îmbunătățească siguranța și confortul pacientului și eficiența procedurii.22

Mulți endoscopiști consideră că satisfacția pacienților în ceea ce privește utilizarea propofolului nu este suficientă pentru a justifica utilizarea sa de rutină în procedurile endoscopice fără un efect stabilit asupra rezultatelor și eficienței procedurii. Prin urmare, constatările studiului nostru care sugerează un posibil efect favorabil asupra performanței și rezultatelor colonoscopiei sunt de o importanță capitală și ar trebui să fie luate în considerare atunci când se stabilește politica de sedare în timpul colonoscopiei. Având în vedere profilul favorabil de siguranță și satisfacția pacienților, constatările noastre pot sprijini adoptarea sedării mediate de propofol ca sedare de elecție în timpul procedurilor de colonoscopie, iar acest lucru poate contribui la atenuarea reglementărilor și constrângerilor care limitează utilizarea sa. Cu toate acestea, sunt necesare studii prospective și randomizate pentru a susține și confirma aceste constatări.

În studiul actual, o analiză de subgrup a grupului de sedare mediată cu propofol, axată pe monoterapia cu propofol, a demonstrat o asociere directă dependentă de doză cu rezultatele și performanțele endoscopice (figura 1). Prin urmare, limitarea dozei nu este recomandabilă, iar monitorizarea nivelului de conștiență și a disconfortului pacientului trebuie efectuată în mod continuu pe tot parcursul procedurii, doza fiind titrată în mod corespunzător pentru a menține nivelul de sedare. În plus, o analiză suplimentară a subgrupurilor a arătat că sedarea echilibrată cu propofol (utilizarea propofolului în plus față de Bdz-O) nu a îmbunătățit indicatorii de calitate în comparație cu monoterapia cu propofol. În timp ce sedarea echilibrată cu propofol este preferată, deoarece reduce riscul de suprasedare, conform unor rapoarte22,23 , în experiența noastră, monoterapia cu propofol este ușor de manevrat, mai puțin asociată cu depresia respiratorie și permite o recuperare previzibilă și rapidă.

În acest studiu, am demonstrat că sedarea mediată cu propofol administrată de un furnizor de anestezie a fost asociată cu o rată semnificativ mai mare de detectare a polipilor, dar a fost asociată cu rate mai mici de intubație cecală și de intubație a ileonului terminal în comparație cu sedarea mediată cu propofol dirijată de endoscopist. Avantajele potențiale ale sedării administrate de furnizorul de anestezie pot include o monitorizare îmbunătățită și reducerea distragerii atenției pentru endoscopist. Cu toate acestea, implicarea serviciului de anestezie crește costul unei proceduri și este posibil să nu fie justificată în cazul pacienților și procedurilor cu risc scăzut, deoarece mai multe studii au demonstrat că nu există niciun beneficiu suplimentar de siguranță.24,25

Limitări

Acest studiu are limitări inerente naturii sale retrospective. Nu au fost incluși alți factori de confuzie care influențează indicatorii de calitate, cum ar fi experiența endoscopistilor și timpii de retragere, iar aceștia ar fi putut afecta rezultatele. În plus, dimensiunea polipilor și datele histologice ale acestora nu au fost luate în considerare. Deși rata de detectare a adenomului este considerată a fi mai fiabilă și a fost studiată pe scară largă, am preferat să folosim rata de detectare a polipilor, deoarece este ușor de utilizat și a fost ușor de obținut din rapoartele de colonoscopie, evitând necesitatea de a încorpora rapoartele de endoscopie și de patologie. Studiul actual nu a fost conceput pentru a aborda problemele de siguranță asociate cu sedarea mediată cu propofol, deoarece acest lucru a fost studiat pe larg și validat în studii anterioare, așa cum s-a discutat anterior.17

Concluzie

Studiul nostru demonstrează că utilizarea sedării mediată cu propofol este asociată cu indicatori îmbunătățiți ai calității colonoscopiei. Cu toate acestea, sunt justificate studii de control prospective sau randomizate de mari dimensiuni pentru a confirma aceste constatări.

Aprobare etică

Protocolul studiului a fost în conformitate cu orientările etice ale Declarației de la Helsinki din 1980 și a fost aprobat de Comitetul de etică al Centrului Medical Hillel Yaffe (0013-18HYMC). Comitetul a renunțat la necesitatea de a obține consimțământul pentru colectarea, analiza și publicarea datelor obținute retrospectiv și anonimizate pentru acest studiu nonintervențional.

Recunoștințe

Autorii nu au primit niciun sprijin financiar pentru cercetarea, scrierea și/sau publicarea acestui articol.

Dezvăluiri

Autorii nu raportează conflicte de interese în această lucrare.

		Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R. Propofol. O actualizare privind utilizarea sa clinică. Anesteziologie. 1994;81(4):1005.
			Shafer SL. Advances in propofol pharmacokinetics and pharmacodynamics (Progrese în farmacocinetica și farmacodinamica propofolului). J Clin Anesth. 1993;5(6):14-21.
			Ulmer BJ, Hansen JJ, Overley CA, et al. Propofol versus midazolam/fentanil pentru colonoscopie în ambulatoriu: administrarea de către asistente medicale supravegheate de endoscopiști. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):425-432.
			Sipe BW, Scheidler M, Baluyut A, Wright B. A prospective safety study of a low-dose propofol sedation protocol for colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(5):563-566.
		Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol pentru sedare în timpul colonoscopiei. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD00626868.
			Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
			Padmanabhan A, Frangopoulos C, Shaffer LET. Satisfacția pacienților cu propofol pentru colonoscopia ambulatorie: un studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb. Dis Colon Rectum. 2017;60(10):1102.
			Ramsay MAE, Newman KB, Jacobson RM, et al. Sedation levels during propofol administration for outpatient colonoscopies. Proc. 2014;27(1):12-15.
			Bannert C, Reinhart K, Dunkler D, et al. Sedation in screening colonoscopy: impact on quality indicators and complications. Am J Gastroenterol. 2012;107(12):1837-1848.
		Radaelli F, Meucci G, Sgroi G, Minoli G, Italian Association of Hospital Gastroenterologists (AIGO). Performanța tehnică a colonoscopiei: rolul cheie al sedării/analgeziei și al altor indicatori de calitate. Am J Gastroenterol. 2008;103(5):1122-1130.
			Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J, et al. Indicatori de calitate pentru colonoscopie. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):31-53.
			Wang A, Hoda KM, Holub JL, Eisen GM. Are nivelul de sedare un impact asupra detectării neoplaziei avansate? Dig Dis Sci. 2010;55(8):2337-2343.
			Thirumurthi S, Raju GS, Pande M, et al. Does deep sedation with propofol affect adenoma detection rates in average risk screening colonoscopy exams? World J Gastrointest Endosc. 2017;9(4):177-182.
		Paspatis GA, Tribonias G, Manolaraki MM, et al. Deep sedation compared with moderate sedation in polyp detection during colonoscopy: a randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2011;13(6):e137-e144.
			Nakshabendi R, Berry AC, Munoz JC, John BK. Alegerea sedării și impactul acesteia asupra ratei de detectare a adenomului în colonoscopiile de screening. Ann Gastroenterol. 2016;29(1):50-55.
			Metwally M, Agresti N, Hale WB, et al. Conscious or unconscious: the impact of sedation choice on colon adenoma detection. World J Gastroenterol. 2011;17(34):3912-3915.
			Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
			Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol pentru sedare în timpul colonoscopiei. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD00626868.
			Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK, Kwo PY. Declarație de poziție: administrarea de propofol de către nonanesteziști pentru endoscopie Gi. Am J Gastroenterol. 2009;104(12):2886-2892.
			Perel A. Non-anesteziologilor nu ar trebui să li se permită să administreze propofol pentru sedare procedurală: o declarație de consens a 21 de societăți naționale europene de anestezie. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(8):580-584.
			Pelosi P. Retragerea avizului: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates și Ghidul Societății Europene de Anesteziologie: Administrarea de propofol de către non-anesteziști pentru Gi endoscopie. Endoscopie. 2012;44(3):302.
			Early DS, Lightdale JR, Vargo JJ, et al. Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2018;87(2):327-337.
			Cohen LB, Hightower CD, Wood DA, Miller KM, Aisenberg J. Moderate level sedation during endoscopy: a prospective study using low-dose propofol, meperidine/fentanyl, and midazolam. Gastrointest Endosc. 2004;59(7):795-803.
		Cooper GS, Kou TD, Rex DK. Complicații în urma colonoscopiei cu asistență anestezică: o analiză bazată pe populație. JAMA Intern Med. 2013;173(7):551-556.
			Wernli KJ, Brenner AT, Rutter CM, Inadomi JM. Riscuri asociate cu serviciile de anestezie în timpul colonoscopiei. Gastroenterologie. 2016;150(4):888-894.