Inleiding

Een adequaat niveau van sedatie van de patiënt maakt grondige en ontspannen endoscopische procedures mogelijk en is wenselijk voor het succesvol uitvoeren van een veilige en kwalitatief hoogwaardige colonoscopie. In het verleden werd sedatie voornamelijk geïnduceerd en gehandhaafd door een combinatie van benzodiazepinen en opioïden (Bdz-O), die een mild-matig niveau van sedatie garandeerden; recentelijk is echter propofol-gemedieerde sedatie geïntroduceerd als een redelijk alternatief voor sedatie, vanwege de farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen, die een snel begin van actie en herstel mogelijk maken, evenals het gunstige veiligheidsprofiel.1,2 Traditioneel wordt propofol toegediend door anesthesiologen, maar vanwege het toenemende gebruik in endoscopie-afdelingen zijn er programma’s ontwikkeld voor niet-anesthesiesediatoren om propofolsedatie toe te passen tijdens endoscopische procedures, waarbij de sedatie doorgaans wordt gegeven door opgeleide endoscopisten of verpleegkundigen.

In verschillende studies is aangetoond dat sedatie met propofol goed wordt verdragen en gepaard gaat met een sneller herstel en een snellere ontslagtijd in vergelijking met Bdz-O-sedatie, zonder dat er sprake is van een toename van ongewenste voorvallen.3-6 Bovendien blijkt de tevredenheid van de patiënt groter te zijn voor diegenen die een colonoscopie ondergaan met propofol-gemedieerde sedatie,7 en deze bevinding kan de therapietrouw van de patiënt en de naleving van programma’s voor de opsporing en bewaking van colorectale kanker verbeteren.

Het sedatieniveau onder propofol-gemedieerde sedatie neemt toe op een dosisafhankelijke manier, en patiënten worden over het algemeen getitreerd tot een adequaat sedatieniveau zoals vereist tijdens de procedure,8 wat de efficiëntie en kwaliteit van de procedure kan verbeteren door de endoscopist te voorzien van optimale omstandigheden voor een grondige visualisatie, terwijl afleiding door een ongemakkelijke patiënt wordt geëlimineerd. Dit kan leiden tot een hoger percentage adenomen/poliepen-detectie, een belangrijke kwaliteitsindicator voor colonoscopie. Bovendien, hoe comfortabeler en gesedeerd de patiënt is, hoe groter de kans dat cecale of terminale ileum intubaties kunnen worden uitgevoerd, vooral in technisch moeilijke gevallen.9,10 Een beoordeling van het effect van propofol-gemedieerde sedatie op het resultaat van een procedure, namelijk colonoscopie-kwaliteitsmetingen, kan van het grootste belang zijn om het wijdverbreide gebruik ervan te rechtvaardigen, aangezien er controverse blijft bestaan over de beperkingen met betrekking tot de setting en het personeel dat gecertificeerd is om propofol-gemedieerde sedatie te verstrekken.

Methodes

We voerden een grote retrospectieve cohortstudie uit waarbij opeenvolgende patiënten werden onderzocht die gedurende een periode van 15 jaar een colonoscopie hadden ondergaan op de afdeling Gastroenterologie van het Hillel Yaffe Medical Center, een ziekenhuis dat is aangesloten bij een universiteit in Israël. Alle patiëntengegevens werden verzameld uit het elektronisch registratiesysteem van de afdeling, en alleen patiënten die een gesedeerde colonoscopie hadden ondergaan en over een volledige dataset beschikten, inclusief demografische gegevens (leeftijd, geslacht), procedure setting (intramuraal/outramuraal), indicatie voor het onderzoek, type en dosis sedatie, kwaliteit van de darmvoorbereiding, diepte van het onderzoek, en endoscopische bevindingen, werden opgenomen in de uiteindelijke analyse. Patiënten jonger dan 18 jaar en patiënten die eerder een colonresectie hadden ondergaan, werden uitgesloten. Alle in de studie opgenomen patiënten kregen niet-selectief propofol-gemedieerde of standaard sedatie aangeboden, voornamelijk gebaseerd op de voorkeur/ervaring van de uitvoerder of de patiënt.

Patiënten werden verdeeld in twee groepen, waarbij al degenen die waren gesedeerd met Bdz-O (midazolam/fentanyl) alleen of in combinatie (geregisseerd door de endoscopist), de controlegroep vormden, en degenen die propofol-gemedieerde sedatie ondergingen (propofol alleen of in combinatie met Bdz, geregisseerd door ofwel de anesthesioloog of de endoscopist), de studie (propofol) groep vormden.

Polyp-detectie rate, cecal intubatie rate, en terminal ileum-intubatie rate werden onderzocht en vergeleken tussen de sedatie groepen en ook voor een subgroep analyse van patiënten met adequate darm voorbereiding alleen. In de propofol-sedatiegroep werd de correlatie tussen dosis en onderzoeksresultaat beoordeeld. In dezelfde groep werden de onderzoeksresultaten van door een anesthesist toegediende gesedeerde colonoscopieën met propofol vergeleken met die van door een endoscopist geleide gesedeerde colonoscopieën met propofol. Bovendien vergeleken we de onderzoeksresultaten voor propofol-only sedatie met gebalanceerde propofol sedatie (gebruik van propofol naast Bdz-O). Een multivariate analyse werd uitgevoerd om te corrigeren voor de potentiële confounders leeftijd, geslacht, kwaliteit van de darmvoorbereiding, procedure setting (poliklinisch/opname), en indicaties. Deze studie werd goedgekeurd door het lokale ethische comité van het Hillel Yaffe Medical Center.

Statistische analyse

Descriptieve statistieken in termen van gemiddelden ± SD en percentages worden gepresenteerd voor de verschillende onderzochte parameters. Verschillen tussen de twee groepen (propofolgroep vs controlegroep) werden vergeleken met behulp van Fisher’s exact test voor categorische parameters en t-tests voor kwantitatieve parameters. OR’s en 95% CI’s werden ook gebruikt om de verschillen tussen de twee groepen te analyseren. Verscheidene multivariate logistische regressiemodellen werden gebruikt om het effect te bepalen van de onafhankelijke parameters die geassocieerd waren met het percentage poliepdetectie, alsook met het percentage intubatie van het terminale ileum en de ceca. SPSS versie 25 werd gebruikt voor de statistische analyse, en P<0,05 werd als significant beschouwd.

Resultaten

De dossiers van 44.794 patiënten die een gesedeerde colonoscopie hadden ondergaan in ons ziekenhuis gedurende een periode van 15 jaar (2003-2018) werden onderzocht. Colonoscopieën werden uitgevoerd met behulp van propofol-gemedieerde sedatie bij 16.992 patiënten (37,9%), en deze patiënten werden geclassificeerd als de propofol-groep. In totaal kregen 15.474 (91%) van deze patiënten door een endoscopist gestuurde propofol-gemedieerde sedatie, 3.012 (17,6%) patiënten propofol-monotherapie sedatie, en bij 12.462 (73,4%) patiënten propofol combinatie met Bdz-O, terwijl bij 1.518 patiënten (9%) propofol werd toegediend door een anesthesioloog. De controlegroep bestond uit 27.802 patiënten (62,1%) die Bdz-OP-gemedieerde, endoscopist-gestuurde sedatie kregen tijdens hun colonoscopie.

Baseline kenmerken van beide groepen zijn samengevat in tabel 1. De gemiddelde leeftijd was 58,5±14,3 en 59,0±14,5 jaar in respectievelijk de controle en propofol groepen, en er was een licht maar niet significant overwicht van mannen in beide groepen (50,9% in de controle groep en 51,8% in de propofol groep, P=0,06). In beide groepen werd de grote meerderheid van de procedures (85,1%) uitgevoerd in de poliklinische setting. Over het algemeen waren de meest voorkomende indicaties voor colonoscopie in beide groepen buikpijn en diarree (24,2%), rectale bloeding (15,3%), anemie (11,3%), en constipatie (11,0%). Hoewel er geen opvallend verschil was in procedure-indicaties tussen de groepen, werd een statistisch significant verschil opgemerkt voor verscheidene colonoscopie-indicaties, waarbij een groter aantal procedures in de propofolgroep werd uitgevoerd voor een persoonlijke voorgeschiedenis van poliepen (8,6% vs 6,7%, P<0,01), positieve fecale occult bloedtest (8,6% vs 6,6%, P<0,01), en screening (5% vs 6,6%, P<0,01).01), en screening (5% vs 2,4%,P<0,01), maar minder voor rectale bloeding (12,9% vs 16,9%,P<0,01), familiegeschiedenis van colorectale kanker (8,6% vs 10%, P<0,001) en constipatie (7.3% vs 13,3%, P<0,001).

Tabel 1 Baseline kenmerken van de propofol en controle sedatie groepen Abbreviaties: CRC, colorectale kanker; FOBT, fecaal occult bloedonderzoek; IBD, inflammatoire darmziekte.

In termen van darmvoorbereiding was er een klein maar significant verschil tussen de groepen, aangezien patiënten in de controlegroep minder adequaat waren voorbereid in vergelijking met de propofolgroep (67,4% vs 69%, P<0,001). Patiënten die propofol-gemedieerde sedatie kregen hadden een grotere kans op poliep-detectie (22,8% vs 20,9%, P<0,001), cecale intubatie (90,4% vs 87,3%, P<0,001), en terminal ileum-intubatie (6,4% vs 1,6%, P<0,001), en deze trend bleef in de subgroepanalyse van patiënten met adequate darmvoorbereiding (Tabel 2). In een multivariate analyse bleek propofol-gemedieerde sedatie significant geassocieerd te zijn met het percentage poliepdetectie (OR 1,08, 95% CI 1,03-1,13; P=0,029), percentage cecale intubatie (OR 1,33, 95% CI 1,25-1,42; P<0,001), en percentage intubatie van het terminale ileum (OR 4,72, 95% CI 4,19-5,31; P<0,0001).

Tabel 2 Endoscopische bevindingen in beide sedatiegroepen

In de propofolgroep was de door de anesthesist toegediende propofol-gemedieerde sedatie geassocieerd met een verhoogd poliep-detectiepercentage (26.3% vs 22,5%, P<0,01), maar niet met een verbeterde cecale intubatiegraad (84,1% vs 91%, P<0,01) of terminale ileum-intubatiegraad (6,6% vs 3,8%, P<0,01). Het gebruik van propofol als monosedatief middel in vergelijking met propofol gecombineerd met Bdz was geassocieerd met een verhoogd percentage poliepdetectie (25,7% vs 21,7%, P<0,01), percentage cecale intubatie (95% vs 91,7%, P<0,01), en percentage terminale ileum-intubatie (11,7% vs 5,4%, P<0,01). Bovendien vertoonde de sedatie met propofol-monotherapie een duidelijke dosisafhankelijke correlatie met het percentage poliepdetectie, cecale intubatie en terminale ileumintubatie (figuur 1).

Figuur 1 Correlaties tussen propofoldosis en colonoscopie-kwaliteitsindicatoren. Noten: Propofol monotherapie verbeterde de colonoscopie-kwaliteitsindicatoren op een dosis-afhankelijke manier. *P<0,01; **P<0,01.

Discussie

De percentages intubatie en detectie van poliepen in de blindedarm worden beschouwd als een van de belangrijkste kwaliteitsindicatoren voor colonoscopie en als belangrijke maatstaven voor een kwalitatief goede procedure.11 Samen met de percentages intubatie van het terminale ileum kunnen deze indicatoren de uitkomst van een onderzoek en de prestaties van een endoscopist op betrouwbare wijze voorspellen. In de huidige studie werd een groot cohort van patiënten geïncludeerd die een colonoscopie procedure hadden ondergaan na te zijn gesedeerd met propofol-gemedieerde sedatie of Bdz-O, om de sedatie-gerelateerde invloed op het resultaat en de prestatie van de procedure te vergelijken. Omdat deze kwaliteitsindicatoren beïnvloed zouden kunnen worden door de demografische gegevens van de patiënt, de kwaliteit van de darmvoorbereiding, de timing van de procedure (inpatiënt/outpatiënt), en de indicatie, werden deze parameters genoteerd en werd een multivariate analyse uitgevoerd om hun mogelijke effect als confounders te neutraliseren.

De huidige studie toonde een potentieel positief effect aan van propofol-gemedieerde sedatie op kwaliteitsindicatoren en verbeterde endoscopist prestaties in vergelijking met standaard sedatie. Propofol-gemedieerde sedatie was significant geassocieerd met een verhoogde poliep-detectie rate, verhoogde cecale intubatie rate, en was geassocieerd met de uitvoering van een groter aantal terminaal ileum intubaties. Voor zover wij weten, is dit de eerste studie die een dergelijk positief verband aantoont tussen propofol-gemedieerde sedatie en colonoscopie resultaten.

In een studie van Wang et al,12 die milde-matige sedatie met Bdz-O vergeleek met diepere sedatieniveaus met propofol, werd gerapporteerd dat het 25% waarschijnlijker was om een gevorderde laesie te detecteren met propofol-gemedieerde sedatie. Thirumurthi et al13 toonden echter aan dat diepe sedatie bereikt met propofol de poliepdetectie of cecale intubatiegraad niet significant verbeterde bij colonoscopieën met een gemiddeld initieel risico in vergelijking met matige sedatie. Andere studies hebben eveneens tegenstrijdige resultaten opgeleverd, waarbij meestal geen duidelijk verschil werd gemeld in de totale poliepdetectie of cecale intubatie.14-16

In de afgelopen jaren is endoscopist-gestuurde propofol-gemedieerde sedatie veilig en op grote schaal toegepast, en er zijn steeds meer aanwijzingen dat deze praktijk veilig is, zonder statistisch significante toename van ongewenste voorvallen in vergelijking met andere sedatieregimes.17 Bovendien kan propofol-gemedieerde sedatie een stimulans zijn voor surveillance en screening programma’s, omdat het duidelijk geassocieerd is met een verbeterde patiënttevredenheid.18 Ondanks deze voordelen kunnen de recente trend naar een grotere betrokkenheid van de anesthesie bij endoscopische procedures, de hogere kosten, de talrijke beperkingen die zijn uitgevaardigd door verschillende gastro-enterologie en anesthesiologie verenigingen, en regionale regelgeving met betrekking tot het gebruik van propofol-gemedieerde sedatie tijdens colonoscopieën het gebruik van propofol beperken. De American Society of Anesthesiologists en andere anesthesiologieverenigingen blijven volhouden dat propofol-gemedieerde sedatie alleen mag worden beheerd door anesthesieverleners,19-21 maar volgens de recente richtlijnen uitgegeven door de American Society for Gastrointestinal Endoscopy over sedatie en anesthesie tijdens een gastro-intestinale endoscopie, wordt endoscopist gebruik van propofol-gebaseerde sedatie aanbevolen wanneer verwacht wordt dat het de veiligheid en het comfort van een patiënt en de efficiëntie van de procedure verbetert.22

Veel endoscopisten zijn van mening dat de tevredenheid van patiënten over het gebruik van propofol niet voldoende is om het routinematige gebruik ervan bij endoscopische procedures te rechtvaardigen zonder een vastgesteld effect op de uitkomsten en efficiëntie van de procedure. Daarom zijn de bevindingen van onze studie die wijzen op een mogelijk gunstig effect op de uitvoering en het resultaat van colonoscopieën van het grootste belang en moeten zij in aanmerking worden genomen bij het bepalen van het beleid voor sedatie tijdens colonoscopieën. Gezien het gunstige veiligheidsprofiel en de tevredenheid van de patiënten, kunnen onze bevindingen de keuze van propofol-gemedieerde sedatie als sedatie bij uitstek voor colonoscopieën ondersteunen, en dit kan de regelgeving en de beperkingen die het gebruik ervan beperken, helpen verlichten. Er zijn echter prospectieve en gerandomiseerde trials nodig om deze bevindingen te ondersteunen en te bevestigen.

In de huidige studie toonde een subgroepanalyse van de propofol-gemedieerde sedatiegroep, gericht op propofol-monotherapie, een directe dosisafhankelijke associatie aan met endoscopische bevindingen en prestaties (figuur 1). Daarom is dosisbeperking niet raadzaam en moeten het bewustzijnsniveau en het ongemak van de patiënt tijdens de procedure voortdurend worden gecontroleerd, waarbij de dosis dienovereenkomstig wordt getitreerd om het sedatieniveau te handhaven. Bovendien bleek uit een verdere subgroepanalyse dat gebalanceerde propofolsedatie (gebruik van propofol naast Bdz-O) de kwaliteitsindicatoren niet verbeterde in vergelijking met monotherapie met propofol. Hoewel gebalanceerde propofolsedatie de voorkeur heeft, omdat het volgens sommige rapporten het risico van oversedatie vermindert,22,23 is onze ervaring dat propofolmonotherapie gemakkelijk te hanteren is, minder gepaard gaat met ademhalingsdepressie, en een voorspelbaar en snel herstel mogelijk maakt.

In deze studie hebben we aangetoond dat propofol-gemedieerde sedatie toegediend door een anesthesieverlener geassocieerd was met een significant hogere poliep-detectie rate, maar geassocieerd was met lagere cecale intubatie en terminal ileum-intubatie rates in vergelijking met endoscopist-gestuurde propofol-gemedieerde sedatie. Mogelijke voordelen van door de anesthesist toegediende sedatie zijn een betere bewaking en minder afleiding voor de endoscopist. De betrokkenheid van de anesthesiologie verhoogt echter de kosten van een procedure en is mogelijk niet gerechtvaardigd bij patiënten en procedures met een laag risico, aangezien verschillende studies hebben aangetoond dat er geen extra veiligheidsvoordeel is.24,25

Beperkingen

Deze studie heeft beperkingen die inherent zijn aan haar retrospectieve aard. Andere factoren die de kwaliteitsindicatoren beïnvloeden, zoals de ervaring van endoscopisten en de wachttijden, zijn niet meegenomen, en deze kunnen de resultaten hebben beïnvloed. Bovendien werden de grootte van de poliepen en hun histologische gegevens niet in aanmerking genomen. Hoewel het opsporingspercentage van adenomen betrouwbaarder wordt geacht en op grote schaal is bestudeerd, gaven wij de voorkeur aan het opsporingspercentage van poliepen, omdat dit gemakkelijk te gebruiken is en gemakkelijk beschikbaar was uit de colonoscopieverslagen, waardoor het niet nodig was de endoscopie- en pathologieverslagen mee te nemen. De huidige studie was niet ontworpen om veiligheidsvraagstukken in verband met propofol-gemedieerde sedatie te behandelen, omdat dit uitgebreid is bestudeerd en gevalideerd in eerdere studies, zoals eerder besproken.17

Conclusie

Onze studie toont aan dat het gebruik van propofol-gemedieerde sedatie geassocieerd is met verbeterde colonoscopie-kwaliteitsindicatoren. Grote prospectieve of gerandomiseerde controleonderzoeken zijn echter gerechtvaardigd om deze bevindingen te bevestigen.

Ethische goedkeuring

Het studieprotocol voldeed aan de ethische richtlijnen van de Verklaring van Helsinki van 1980 en werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Hillel Yaffe Medical Center (0013-18HYMC). De commissie zag af van de noodzaak om toestemming te verkrijgen voor het verzamelen, analyseren en publiceren van de retrospectief verkregen en geanonimiseerde gegevens voor deze niet-interventionele studie.

Acknowledgments

De auteurs ontvingen geen financiële steun voor het onderzoek, het auteurschap, en/of de publicatie van dit artikel.

Disclosure

De auteurs melden geen belangenconflicten bij dit werk.

	Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R. Propofol. Een update van het klinisch gebruik. Anesthesiologie. 1994;81(4):1005.
		Shafer SL. Vooruitgang in propofol farmacokinetiek en farmacodynamiek. J Clin Anesth. 1993;5(6):14-21.
		Ulmer BJ, Hansen JJ, Overley CA, et al. Propofol versus midazolam/fentanyl voor poliklinische colonoscopie: toediening door verpleegkundigen onder supervisie van endoscopisten. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):425-432.
	Sipe BW, Scheidler M, Baluyut A, Wright B. A prospective safety study of a low-dose propofol sedation protocol for colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(5):563-566.
		Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol voor sedatie tijdens colonoscopie. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006268.
		Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
		Padmanabhan A, Frangopoulos C, Shaffer LET. Patient satisfaction with propofol for outpatient colonoscopy: a prospective, randomized, double-blind study. Dis Colon Rectum. 2017;60(10):1102.
	Ramsay MAE, Newman KB, Jacobson RM, et al. Sedatieniveaus tijdens toediening van propofol voor poliklinische colonoscopieën. Proc. 2014;27(1):12-15.
	Bannert C, Reinhart K, Dunkler D, et al. Sedatie bij screening colonoscopie: impact op kwaliteitsindicatoren en complicaties. Am J Gastroenterol. 2012;107(12):1837-1848.
		Radaelli F, Meucci G, Sgroi G, Minoli G, Italiaanse vereniging van ziekenhuisgastroenterologen (AIGO). Technische prestaties van colonoscopieën: de sleutelrol van sedatie/analgesie en andere kwaliteitsindicatoren. Am J Gastroenterol. 2008;103(5):1122-1130.
		Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J, et al. Kwaliteitsindicatoren voor colonoscopie. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):31-53.
	Wang A, Hoda KM, Holub JL, Eisen GM. Does level of sedation impact detection of advanced neoplasia? Dig Dis Sci. 2010;55(8):2337-2343.
	Thirumurthi S, Raju GS, Pande M, et al. Does deep sedation with propofol affect adenoma detection rates in average risk screening colonoscopy exams? World J Gastrointest Endosc. 2017;9(4):177-182.
	Paspatis GA, Tribonias G, Manolaraki MM, et al. Diepe sedatie vergeleken met matige sedatie bij poliepdetectie tijdens colonoscopie: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Colorectal Dis. 2011;13(6):e137-e144.
		Nakshabendi R, Berry AC, Munoz JC, John BK. Choice of sedation and its impact on adenoma detection rate in screening colonoscopies. Ann Gastroenterol. 2016;29(1):50-55.
	Metwally M, Agresti N, Hale WB, et al. Bewust of onbewust: de impact van sedatiekeuze op colon adenoom detectie. World J Gastroenterol. 2011;17(34):3912-3915.
		Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
		Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol voor sedatie tijdens colonoscopie. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006268.
		Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK, Kwo PY. Standpuntbepaling: toediening van propofol door een niet-anesthesioloog bij Gi endoscopie. Am J Gastroenterol. 2009;104(12):2886-2892.
		Perel A. Non-anesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: a consensus statement of 21 European national societies of anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(8):580-584.
		Pelosi P. Retraction of endorsement: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anaesthesiology guideline: non-anesthesiologist administration of propofol for Gi endoscopy. Endoscopie. 2012;44(3):302.
		Early DS, Lightdale JR, Vargo JJ, et al. Richtlijnen voor sedatie en anesthesie bij GI-endoscopie. Gastrointest Endosc. 2018;87(2):327-337.
	Cohen LB, Hightower CD, Wood DA, Miller KM, Aisenberg J. Moderate level sedation during endoscopy: a prospective study using low-dose propofol, meperidine/fentanyl, and midazolam. Gastrointest Endosc. 2004;59(7):795-803.
		Cooper GS, Kou TD, Rex DK. Complicaties na colonoscopie met assistentie van anesthesie: een populatiegebaseerde analyse. JAMA Intern Med. 2013;173(7):551-556.
		Wernli KJ, Brenner AT, Rutter CM, Inadomi JM. Risks associated with anesthesia services during colonoscopy. Gastroenterology. 2016;150(4):888-894.