Introducción
Un nivel adecuado de sedación del paciente permite realizar procedimientos endoscópicos minuciosos y relajados y es deseable para la realización exitosa de una colonoscopia segura y de alta calidad. Históricamente, la sedación se inducía y mantenía principalmente mediante una combinación de benzodiacepinas y opioides (Bdz-O), que aseguraba un nivel de sedación leve-moderado; sin embargo, más recientemente se ha introducido la sedación mediada por propofol como una alternativa razonable para la sedación, debido a sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, que facilitan un rápido inicio de acción y recuperación, así como su favorable perfil de seguridad.1,2 Tradicionalmente, el propofol es administrado por anestesistas, pero debido a su creciente uso dentro de las unidades de endoscopia, se han desarrollado programas para que sedadores no anestesistas utilicen la sedación con propofol durante los procedimientos de endoscopia, normalmente con la sedación administrada por endoscopistas o enfermeras capacitadas.
Varios estudios han demostrado que la sedación mediada por propofol es bien tolerada y se asocia con tiempos de recuperación y de alta más rápidos en comparación con la sedación con Bdz-O, sin un aumento de los eventos adversos.3-6 Además, la satisfacción del paciente parece ser mayor para aquellos que se someten a una colonoscopia y que reciben sedación mediada por propofol7 , y este hallazgo puede mejorar el cumplimiento y la adherencia del paciente a los programas de detección y vigilancia del cáncer colorrectal.
El nivel de sedación bajo la sedación mediada por propofol aumenta de manera dependiente de la dosis, y los pacientes generalmente se titulan a un nivel adecuado de sedación según sea necesario durante el procedimiento,8 lo que puede mejorar la eficiencia y la calidad del procedimiento al proporcionar al endoscopista las condiciones óptimas para una visualización completa, al tiempo que se elimina cualquier distracción debido a un paciente incómodo. Esto puede traducirse en una mayor tasa de detección de adenomas y pólipos, un indicador de calidad de la colonoscopia. Además, cuanto más cómodo y sedado esté el paciente, mayor será la probabilidad de que se puedan realizar intubaciones cecales o del íleon terminal, especialmente en casos técnicamente difíciles.9,10 Una evaluación del efecto de la sedación mediada por propofol en el resultado de un procedimiento, concretamente en las medidas de calidad de la colonoscopia, puede ser de suma importancia para justificar su uso generalizado, ya que sigue habiendo controversia en cuanto a las limitaciones relativas al entorno y al personal certificado para proporcionar sedación mediada por propofol.
Métodos
Realizamos un amplio estudio de cohorte retrospectivo que examinó a pacientes consecutivos que se habían sometido a una colonoscopia durante un período de 15 años dentro del Departamento de Gastroenterología del Centro Médico Hillel Yaffe, un hospital afiliado a la universidad en Israel. Todos los datos de los pacientes se recogieron del sistema de registro electrónico del departamento, y sólo se incluyeron en el análisis final los pacientes que se habían sometido a colonoscopias sedadas y tenían un conjunto completo de datos, incluidos los detalles demográficos (edad, sexo), el entorno del procedimiento (paciente interno/externo), la indicación del examen, el tipo y la dosis de sedación, la calidad de la preparación del intestino, la profundidad del examen y los hallazgos endoscópicos. Se excluyeron los pacientes menores de 18 años y los que se habían sometido a una resección de colon previa. A todos los pacientes incluidos en el estudio se les ofreció de forma no selectiva sedación mediada por propofol o estándar, basándose principalmente en la preferencia/experiencia del intérprete o del paciente.
Los pacientes se dividieron en dos grupos, con todos los que habían sido sedados utilizando Bdz-O (midazolam/fentanilo) solo o en combinación (dirigido por el endoscopista), representando el grupo de control, y los que se sometieron a sedación mediada por propofol (propofol solo o en combinación con Bdz, dirigido por el anestesista o el endoscopista) constituyendo el grupo de estudio (propofol).
Se examinaron y compararon la tasa de detección de pólipos, la tasa de intubación cecal y la tasa de intubación del íleon terminal entre los grupos de sedación y también para un análisis de subgrupos de pacientes con una preparación intestinal adecuada únicamente. En el grupo de sedación con propofol, se evaluó la correlación entre la dosis y el resultado de la exploración. En el mismo grupo, se compararon los resultados del examen de las colonoscopias sedadas con propofol administrado por un anestesista con los procedimientos de sedación con propofol guiados por un endoscopista. Además, se compararon los resultados de los exámenes para la sedación con propofol solamente con la sedación con propofol equilibrado (uso de propofol además de Bdz-O). Se realizó un análisis multivariante para ajustar los posibles factores de confusión de la edad, el sexo, la calidad de la preparación del intestino, el entorno del procedimiento (paciente externo/paciente) y las indicaciones. Este estudio fue aprobado por el comité ético local del Centro Médico Hillel Yaffe.
Análisis estadístico
Se presentan estadísticas descriptivas en términos de medias ± DE y porcentajes para los diferentes parámetros examinados. Las diferencias entre los dos grupos (grupo de propofol frente al grupo de control) se compararon mediante la prueba exacta de Fisher para los parámetros categóricos y las pruebas t para los parámetros cuantitativos. También se utilizaron las OR y los IC del 95% para analizar las diferencias entre los dos grupos. Se emplearon varios modelos de regresión logística multivariante para determinar el efecto de los parámetros independientes asociados a la tasa de detección de pólipos, así como las tasas de intubación del íleon terminal y del ciego. Se utilizó el SPSS versión 25 para el análisis estadístico, y P<0,05 se consideró significativo.
Resultados
Se examinaron los registros de 44.794 pacientes que se habían sometido a una colonoscopia sedada en nuestro hospital durante un período de 15 años (2003-2018). Las colonoscopias se realizaron utilizando sedación mediada por propofol en 16.992 pacientes (37,9%), y estos pacientes fueron clasificados como el grupo de propofol. En total, 15.474 (91%) de estos pacientes recibieron sedación mediada por propofol dirigida por el endoscopista, 3.012 (17,6%) pacientes sedación mediada por propofol y en 12.462 (73,4%) pacientes combinación de propofol con Bdz-O, mientras que en 1.518 pacientes (9%) el propofol fue administrado por un proveedor de anestesiología. El grupo de control estaba formado por 27.802 pacientes (62,1%) que recibieron sedación mediada por Bdz-OP y dirigida por el endoscopista durante su colonoscopia.
Las características basales de ambos grupos se resumen en la Tabla 1. La edad media fue de 58,5±14,3 y 59,0±14,5 años en los grupos de control y propofol, respectivamente, y hubo un ligero pero insignificante predominio de varones en ambos grupos (50,9% en el grupo de control y 51,8% en el grupo de propofol, P=0,06). En ambos grupos, la gran mayoría de los procedimientos (85,1%) se realizaron en el ámbito ambulatorio. En general, las indicaciones más comunes para la colonoscopia en ambos grupos fueron el dolor abdominal y la diarrea (24,2%), la hemorragia rectal (15,3%), la anemia (11,3%) y el estreñimiento (11,0%). Sin embargo, aunque no hubo una diferencia prominente en las indicaciones de los procedimientos entre los grupos, se observó una diferencia estadísticamente significativa para varias indicaciones de colonoscopia, con un mayor número de procedimientos en el grupo de propofol que se realizaron por antecedentes personales de pólipos (8,6% frente a 6,7%, P<0,01), prueba de sangre oculta en heces positiva (8,6% frente a 6,6%, P<0.01), y el cribado (5% vs 2,4%,P<0,01), pero menos para la hemorragia rectal (12,9% vs 16,9%,P<0,01), los antecedentes familiares de cáncer colorrectal (8,6% vs 10%, P<0,001) y el estreñimiento (7.3% vs 13,3%, P<0,001).
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Tabla 1 Características basales de los grupos de propofol y sedación de control Abreviaciones: CCR, cáncer colorrectal; FOBT, prueba de sangre oculta en heces; EII, enfermedad inflamatoria intestinal. |
En cuanto a la preparación del intestino, hubo una diferencia pequeña pero significativa entre los grupos, ya que los pacientes del grupo de control estaban menos preparados adecuadamente en comparación con el grupo de propofol (67,4% frente a 69%, P<0,001). Los pacientes que recibieron sedación mediada por propofol tenían más probabilidades de tener una mayor tasa de detección de pólipos (22,8% frente a 20,9%, P<0,001), tasa de intubación cecal (90,4% frente a 87,3%, P<0,001) y tasa de intubación del íleon terminal (6,4% frente a 1,6%, P<0,001), y esta tendencia se mantuvo en el análisis de subgrupos de pacientes con una preparación intestinal adecuada (Tabla 2). En un análisis multivariante se encontró que la sedación mediada por propofol se asociaba significativamente con la tasa de detección de pólipos (OR 1,08, IC 95% 1,03-1,13; P=0,029), la tasa de intubación cecal (OR 1,33, IC 95% 1,25-1,42; P<0,001) y la tasa de intubación del íleon terminal (OR 4,72, IC 95% 4,19-5,31; P<0,0001).
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Tabla 2 Hallazgos endoscópicos en ambos grupos de sedación |
En el grupo de propofol, la sedación mediada por el proveedor de anestesiología se asoció con una mayor tasa de detección de pólipos (26.3% frente al 22,5%, P<0,01), pero no con una mejor tasa de intubación cecal (84,1% frente al 91%, P<0,01) o de intubación del íleon terminal (6,6% frente al 3,8%, P<0,01). La utilización de propofol como agente monosedante en comparación con el propofol combinado con Bdz se asoció con una mayor tasa de detección de pólipos (25,7% frente a 21,7%, P<0,01), tasa de intubación cecal (95% frente a 91,7%, P<0,01) y tasa de intubación del íleon terminal (11,7% frente a 5,4%, P<0,01). Además, la sedación con monoterapia de propofol demostró una correlación directa dependiente de la dosis con las tasas de detección de pólipos, intubación cecal e intubación del íleon terminal (Figura 1).
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Figura 1 Correlaciones entre la dosis de propofol y los indicadores de calidad de la colonoscopia. Notas: La monoterapia con propofol mejoró los indicadores de calidad de la colonoscopia de forma dependiente de la dosis. *P<0,01; **P<0,01. |
Discusión
Las tasas de intubación cecal y de detección de pólipos se consideran unos de los indicadores de calidad más importantes de la colonoscopia y medidas clave de un procedimiento de calidad.11 Junto con las tasas de intubación del íleon terminal, estos indicadores pueden predecir de forma fiable el resultado de un examen y la actuación de un endoscopista. En el presente estudio, se incluyó una amplia cohorte de pacientes que se habían sometido a procedimientos de colonoscopia después de haber sido sedados con propofol o Bdz-O, con el fin de comparar la influencia de la sedación en el resultado y el rendimiento del procedimiento. Dado que estos indicadores de calidad podrían verse afectados por los datos demográficos del paciente, la calidad de la preparación del intestino, el momento del procedimiento (paciente interno/externo) y la indicación, se anotaron estos parámetros y se realizó un análisis multivariante para neutralizar su posible efecto como factores de confusión.
El presente estudio demostró un posible efecto positivo de la sedación mediada por propofol en los indicadores de calidad y un mayor rendimiento del endoscopista en comparación con la sedación estándar. La sedación mediada por propofol se asoció significativamente con una mayor tasa de detección de pólipos, una mayor tasa de intubación cecal y se asoció con la realización de un mayor número de intubaciones del íleon terminal. Hasta donde sabemos, éste es el primer estudio que demuestra una asociación tan positiva entre la sedación mediada por propofol y los resultados de la colonoscopia.
En un estudio de Wang et al,12 en el que se comparó la sedación leve-moderada con Bdz-O con niveles de sedación más profundos con propofol, se informó de que era un 25% más probable detectar una lesión avanzada con la sedación mediada por propofol. Sin embargo, Thirumurthi et al13 demostraron que la sedación profunda conseguida mediante propofol no mejoraba significativamente la tasa de detección de pólipos o de intubación cecal en colonoscopias de cribado de riesgo medio inicial en comparación con la sedación moderada. Otros estudios han proporcionado igualmente resultados contradictorios, informando principalmente de que no hay diferencias aparentes en la tasa global de detección de pólipos o en la tasa de intubación cecal.14-16
En los últimos años, la sedación mediada por propofol dirigida por el endoscopista se ha practicado de forma segura y generalizada, y existe un conjunto creciente de pruebas que demuestran que esta práctica es segura, sin aumentos estadísticamente significativos de los acontecimientos adversos en comparación con otros regímenes de sedación.17 Además, la sedación mediada por propofol puede impulsar los programas de vigilancia y cribado, ya que se ha comprobado que está claramente asociada a una mayor satisfacción de los pacientes.18 Sin embargo, a pesar de estas ventajas, la reciente tendencia a una mayor participación de la anestesia en los procedimientos endoscópicos, el aumento del coste, las numerosas restricciones emitidas por varias sociedades de gastroenterología y anestesiología, y las regulaciones regionales sobre la utilización de la sedación mediada por propofol durante las colonoscopias pueden limitar el uso del propofol. La Sociedad Americana de Anestesiólogos y otras sociedades de anestesiología siguen manteniendo que la sedación mediada por propofol debe ser gestionada únicamente por proveedores de anestesia,19-21 sin embargo, según las recientes directrices publicadas por la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal sobre la sedación y la anestesia durante una endoscopia gastrointestinal, se recomienda el uso por parte del endoscopista de la sedación basada en propofol cuando se espera que mejore la seguridad y la comodidad del paciente y la eficiencia del procedimiento.22
Muchos endoscopistas creen que la satisfacción del paciente con respecto al uso de propofol no es suficiente para justificar su uso rutinario en los procedimientos endoscópicos sin un efecto establecido sobre los resultados y la eficiencia del procedimiento. Por lo tanto, los hallazgos de nuestro estudio que sugieren un posible efecto favorable sobre el rendimiento y el resultado de la colonoscopia son de suma importancia y deben tenerse en cuenta al determinar la política de sedación durante las colonoscopias. Dado el perfil de seguridad favorable y la satisfacción del paciente, nuestros hallazgos pueden apoyar la adopción de la sedación mediada por propofol como la sedación de elección durante los procedimientos de colonoscopia, y esto puede ayudar a aliviar las regulaciones y restricciones que limitan su uso. Sin embargo, se necesitan ensayos prospectivos y aleatorios para apoyar y confirmar estos hallazgos.
En el estudio actual, un análisis de subgrupos del grupo de sedación mediada por propofol centrado en la monoterapia con propofol demostró una asociación directa dependiente de la dosis con los hallazgos y el rendimiento endoscópicos (Figura 1). Por lo tanto, la limitación de la dosis no es aconsejable, y la monitorización del nivel de conciencia y del malestar del paciente debe realizarse de forma continua durante todo el procedimiento, titulando la dosis en consecuencia para mantener el nivel de sedación. Además, otro análisis de subgrupos mostró que la sedación con propofol equilibrado (uso de propofol además de Bdz-O) no mejoró los indicadores de calidad en comparación con la monoterapia con propofol. Aunque se prefiere la sedación equilibrada con propofol, ya que reduce el riesgo de sobresedación según algunos informes,22,23 en nuestra experiencia la monoterapia con propofol se maneja fácilmente, se asocia menos con la depresión respiratoria y permite una recuperación predecible y rápida.
En este estudio, hemos demostrado que la sedación mediada por propofol administrada por un proveedor de anestesia se asoció con una tasa de detección de pólipos significativamente mayor, pero se asoció con menores tasas de intubación cecal y de intubación del íleon terminal en comparación con la sedación mediada por propofol dirigida por el endoscopista. Las ventajas potenciales de la sedación administrada por el proveedor de anestesia pueden incluir una mejor monitorización y menores distracciones para los endoscopistas. Sin embargo, la participación del servicio de anestesiología aumenta el coste de un procedimiento y puede no estar justificada en pacientes y procedimientos de bajo riesgo, ya que varios estudios han demostrado que no hay ningún beneficio de seguridad añadido.24,25
Limitaciones
Este estudio tiene limitaciones inherentes a su naturaleza retrospectiva. No se incluyeron otros factores de confusión que influyen en los indicadores de calidad, como la experiencia de los endoscopistas y los tiempos de retirada, que pueden haber afectado a los resultados. Además, no se tuvo en cuenta el tamaño de los pólipos ni sus datos histológicos. Aunque la tasa de detección de adenomas se considera más fiable y se ha estudiado ampliamente, preferimos utilizar la tasa de detección de pólipos, ya que es fácil de utilizar y estaba disponible en los informes de colonoscopia, obviando la necesidad de incorporar los informes de endoscopia y patología. El presente estudio no se diseñó para abordar cuestiones de seguridad asociadas con la sedación mediada por propofol, ya que esto se ha estudiado ampliamente y se ha validado en estudios anteriores, como se ha comentado anteriormente.17
Conclusión
Nuestro estudio demuestra que el uso de sedación mediada por propofol se asocia con mejores indicadores de calidad de la colonoscopia. Sin embargo, se justifica la realización de grandes ensayos prospectivos o de control aleatorio para confirmar estos resultados.
Aprobación ética
El protocolo del estudio se ajustó a las directrices éticas de la Declaración de Helsinki de 1980 y fue aprobado por el Comité de Ética del Centro Médico Hillel Yaffe (0013-18HYMC). El comité renunció a la necesidad de obtener el consentimiento para la recogida, el análisis y la publicación de los datos obtenidos retrospectivamente y anonimizados para este estudio no intervencionista.
Agradecimientos
Los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación, la autoría y/o la publicación de este artículo.
Divulgación
Los autores no informan de ningún conflicto de intereses en este trabajo.
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