Indledning

Et passende niveau af patientens sedation giver mulighed for grundige og afslappede endoskopiske procedurer og er ønskeligt for en vellykket udførelse af en sikker koloskopi af høj kvalitet. Historisk set blev sedation hovedsageligt induceret og opretholdt ved en kombination af benzodiazepiner og opioider (Bdz-O), som sikrede et mildt-moderat sedationsniveau; for nylig er propofol-medieret sedation imidlertid blevet introduceret som et fornuftigt alternativ til sedation på grund af dets farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber, som muliggør hurtig virkning og genopretning, samt dets gunstige sikkerhedsprofil1,2 . Traditionelt administreres propofol af anæstesiologer, men på grund af dets stigende anvendelse inden for endoskopiafdelinger er der blevet udviklet programmer for ikkeanæstesiologiske sedationseksperter til at anvende propofolsedation under endoskopiprocedurer, hvor sedationen typisk gives af uddannede endoskopikere eller sygeplejersker.

Flere undersøgelser har vist, at propofol-medieret sedation tolereres godt og er forbundet med hurtigere genopretning og udskrivningstider sammenlignet med Bdz-O-sedation, uden at der er sket en stigning i bivirkninger.3-6 Desuden synes patienttilfredsheden at være større for dem, der gennemgår en koloskopi, og som får propofol-medieret sedation,7 og dette resultat kan forbedre patienternes overholdelse og overholdelse af programmer for screening for kolorektal cancer og -overvågning.

Sedationsniveauet under propofol-medieret sedation stiger på en dosisafhængig måde, og patienterne titreres generelt til et passende sedationsniveau efter behov under proceduren,8 hvilket kan forbedre procedurens effektivitet og kvalitet ved at give endoskopikeren optimale betingelser for en grundig visualisering, samtidig med at enhver distraktion på grund af en ubehagelig patient elimineres. Dette kan udmønte sig i en forbedret adenom/polyp-detektionsrate, en vigtig kvalitetsindikator for koloskopi. Jo mere komfortabel og bedøvet en patient er, jo større er sandsynligheden for, at intubationer af cecal eller terminal ileum kan udføres, især i teknisk vanskelige tilfælde.9,10 En vurdering af virkningen af propofolmedieret sedering på resultatet af en procedure, nemlig koloskopikvalitetsmålinger, kan være af afgørende betydning for at retfærdiggøre dens udbredte anvendelse, da der fortsat er uenighed om begrænsningerne vedrørende de rammer og det personale, der er certificeret til at give propofolmedieret sedering.

Metoder

Vi gennemførte en stor retrospektiv kohorteundersøgelse, der undersøgte konsekutive patienter, der havde gennemgået en koloskopi i løbet af en 15-årig periode inden for Gastroenterologisk Afdeling på Hillel Yaffe Medical Center, et universitetstilknyttet hospital i Israel. Alle patientdata blev indsamlet fra afdelingens elektroniske journalsystem, og kun patienter, der havde gennemgået en sederet koloskopi og havde et fuldstændigt datasæt, herunder demografiske oplysninger (alder, køn), proceduremæssige rammer (stationær/ambulant), indikation for undersøgelsen, type og dosis af sedering, kvalitet af tarmforberedelse, dybde af undersøgelsen og endoskopiske fund, blev inkluderet i den endelige analyse. Patienter under 18 år og patienter, der havde gennemgået en tidligere tarmresektion, blev udelukket. Alle patienter, der indgik i undersøgelsen, blev uselektivt tilbudt propofol-medieret eller standard-sedation, hovedsagelig baseret på udøver eller patientens præferencer/erfaring.

Patienterne blev opdelt i to grupper, hvor alle dem, der var blevet sederet med Bdz-O (midazolam/fentanyl) alene eller i kombination (instrueret af endoskopilægen), udgjorde kontrolgruppen, og dem, der gennemgik propofol-medieret sedering (propofol alene eller i kombination med Bdz, instrueret enten af anæstesiologen eller endoskopilægen), udgjorde undersøgelsesgruppen (propofol).

Polyp-detektionshastighed, cecalintubationshastighed og terminal ileum-intubationshastighed blev undersøgt og sammenlignet mellem sedationsgrupperne og også for en subgruppeanalyse af patienter med kun tilstrækkelig tarmforberedelse. I propofol-sedationsgruppen blev der foretaget en vurdering af sammenhængen mellem dosis og undersøgelsesresultatet. I samme gruppe blev undersøgelsesresultaterne for anæstesiologisk administrerede propofol-medierede sederede koloskopier sammenlignet med endoskopist-vejledte propofol-medierede sederingsprocedurer. Desuden sammenlignede vi undersøgelsesresultater for ren propofolsedation med afbalanceret propofolsedation (anvendelse af propofol ud over Bdz-O). Der blev udført en multivariat analyse for at justere for potentielle confoundere som alder, køn, kvalitet af tarmforberedelse, procedureindstilling (ambulant/indlagt) og indikationer. Denne undersøgelse blev godkendt af Hillel Yaffe Medical Centers lokale etiske komité.

Statistisk analyse

Deskriktiv statistik i form af gennemsnit ± SD og procenter er præsenteret for de forskellige undersøgte parametre. Forskelle mellem de to grupper (propofol-gruppe vs. kontrolgruppe) blev sammenlignet ved hjælp af Fisher’s exact test for kategoriske parametre og t-test for kvantitative parametre. OR’er og 95 % CIs blev også anvendt til at analysere forskellene mellem de to grupper. Der blev anvendt flere multivariate logistiske regressionsmodeller for at bestemme effekten af de uafhængige parametre, der var forbundet med polyp-detektionsraten, samt terminal ileum- og cecalintubationsrater. SPSS version 25 blev anvendt til den statistiske analyse, og P<0,05 blev betragtet som signifikant.

Resultater

Dokumentationen af 44.794 patienter, der havde gennemgået en sederet koloskopi på vores hospital i en 15-årig periode (2003-2018), blev undersøgt. Koloskopier blev udført ved hjælp af propofol-medieret sedation hos 16.992 patienter (37,9 %), og disse patienter blev klassificeret som propofol-gruppen. I alt fik 15 474 (91 %) af disse patienter endoskopist-styret propofol-medieret sedation, 3 012 (17,6 %) patienter propofol-monoterapi-sedation og hos 12 462 (73,4 %) patienter propofol-kombination med Bdz-O, mens propofol hos 1 518 patienter (9 %) blev administreret af en anæstesiologisk behandler. Kontrolgruppen bestod af 27.802 patienter (62,1 %), som fik Bdz-OP-medieret, endoskopist-styret sedation under deres koloskopi.

Baselinekarakteristika for begge grupper er opsummeret i tabel 1. Gennemsnitsalderen var 58,5±14,3 og 59,0±14,5 år i henholdsvis kontrol- og propofolgruppen, og der var en lille, men ubetydelig overvægt af mænd i begge grupper (50,9 % i kontrolgruppen og 51,8 % i propofolgruppen, P=0,06). I begge grupper blev langt størstedelen af procedurerne (85,1 %) udført i ambulante omgivelser. Samlet set var de mest almindelige indikationer for koloskopi i begge grupper abdominale smerter og diarré (24,2 %), rektal blødning (15,3 %), anæmi (11,3 %) og forstoppelse (11,0 %). Men selv om der ikke var nogen fremtrædende forskel i procedureindikationer mellem grupperne, blev der konstateret en statistisk signifikant forskel for flere koloskopiindikationer, idet et større antal procedurer i propofolgruppen blev udført på grund af en personlig historie med polypper (8,6 % vs. 6,7 %, P<0,01), positiv afføringstest for okkult blod (8,6 % vs. 6,6 %, P<0,01), positiv afføringstest for okkult blod (8,6 % vs. 6,6 %, P<0,01).01) og screening (5 % vs. 2,4 %,P<0,01), men færre for rektal blødning (12,9 % vs. 16,9 %,P<0,01), familieanamnese for kolorektal cancer (8,6 % vs. 10 %,P<0,001) og forstoppelse (7.3% vs 13,3%, P<0,001).

Tabel 1 Baselinekarakteristika for propofol- og kontrolsedationsgrupperne Abkortninger: CRC, colorectal cancer; FOBT, fecal occult blood test; IBD, inflammatorisk tarmsygdom.

Med hensyn til tarmforberedelse var der en lille, men signifikant forskel mellem grupperne, idet patienterne i kontrolgruppen var mindre tilstrækkeligt forberedt sammenlignet med propofolgruppen (67,4 % vs. 69 %, P<0,001). Patienter, der fik propofol-medieret sedation, havde større sandsynlighed for at have en forbedret polyp-detektionsrate (22,8 % vs. 20,9 %, P<0,001), cecalintubationsrate (90,4 % vs. 87,3 %, P<0,001) og terminal ileum-intubationsrate (6,4 % vs. 1,6 %, P<0,001), og denne tendens forblev i subgruppeanalysen af patienter med tilstrækkelig tarmforberedelse (Tabel 2). I en multivariat analyse viste propofol-medieret sedation sig at være signifikant forbundet med polyp-detektionsraten (OR 1,08, 95% CI 1,03-1,13; P=0,029), cecal-intubationsraten (OR 1,33, 95% CI 1,25-1,42; P<0,001) og terminal ileum-intubationsraten (OR 4,72, 95% CI 4,19-5,31; P<0,0001).

Tabel 2 Endoskopiske fund i begge sedationsgrupper

I propofolgruppen var anæstesiologisk behandler-administreret propofol-medieret sedation forbundet med en øget polyp-detekteringsrate (26.3 % vs 22,5 %, P<0,01), men ikke med en forbedret cecalintubationsrate (84,1 % vs 91 %, P<0,01) eller terminal ileum-intubationsrate (6,6 % vs 3,8 %, P<0,01). Anvendelse af propofol som monosedativ middel sammenlignet med propofol kombineret med Bdz var forbundet med en øget polyp-detektionsrate (25,7 % vs. 21,7 %, P<0,01), cecalintubationsrate (95 % vs. 91,7 %, P<0,01) og terminal ileum-intubationsrate (11,7 % vs. 5,4 %, P<0,01). Desuden viste propofol-monoterapi-sedation en direkte dosisafhængig korrelation med polyp-detektion, cecalintubation og terminal ileum-intubationsrater (Figur 1).

Figur 1 Korrelationer mellem propofol-dosis og koloskopi-kvalitetsindikatorer. Noter: Propofol monoterapi forbedrede kolonoskopi-kvalitetsindikatorer på en dosisafhængig måde. *P<0,01; **P<0,01.

Diskussion

Cecal intubations- og polyp-detektionsrater anses for at være blandt de vigtigste kvalitetsindikatorer for koloskopi og nøgleindikatorer for en kvalitetsprocedure.11 Sammen med terminal ileum-intubationsrater kan disse indikatorer pålideligt forudsige resultatet af en undersøgelse og en endoskopis præstation. I den aktuelle undersøgelse blev der inkluderet en stor kohorte af patienter, som havde gennemgået koloskopiprocedurer efter at være blevet bedøvet med propofol-medieret sedation eller Bdz-O for at sammenligne den sedationsrelaterede indflydelse på procedurens resultat og præstation. Da disse kvalitetsindikatorer kunne påvirkes af patientens demografi, tarmforberedelseskvalitet, proceduretidspunkt (indlagt/udlagt) og indikation, blev disse parametre noteret, og der blev udført en multivariat analyse for at neutralisere deres mulige effekt som confoundere.

Den aktuelle undersøgelse viste en potentiel positiv effekt af propofol-medieret sedation på kvalitetsindikatorer og forbedret endoskopistpræstation sammenlignet med standard-sedation. Propofol-medieret sedation var signifikant forbundet med en forbedret polyp-detektionsrate, øget cecalintubationsrate og var forbundet med udførelsen af et større antal terminale ileumintubationer. Så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse, der viser en sådan positiv sammenhæng mellem propofol-medieret sedation og koloskopiudfald.

I en undersøgelse af Wang et al,12 som sammenlignede mild-moderat sedation med Bdz-O med dybere sedationsniveauer med propofol, blev det rapporteret, at det var 25 % mere sandsynligt at opdage en fremskreden læsion med propofol-medieret sedation. Thirumurthi et al.13 viste imidlertid, at dyb sedering opnået ved hjælp af propofol ikke forbedrede polyp-detektion eller cecalintubationsraten signifikant ved indledende gennemsnitlige risiko-screening-koloskopier sammenlignet med moderat sedering. Andre undersøgelser har ligeledes givet modstridende resultater og har hovedsageligt ikke rapporteret nogen tilsyneladende forskel i den samlede polyp-detektionsrate eller cecalintubationsrate.14-16

I de seneste år er endoskopist-styret propofol-medieret sedation blevet praktiseret sikkert og bredt, og der er en voksende mængde dokumentation, der viser, at denne praksis er sikker, uden statistisk signifikant stigning i bivirkninger sammenlignet med andre sedationsregimer.17 Desuden kan propofol-medieret sedation styrke overvågnings- og screeningsprogrammer, da det har vist sig at være klart forbundet med forbedret patienttilfredshed.18 På trods af disse fordele kan den seneste tendens til øget inddragelse af anæstesi i endoskopiske procedurer, de øgede omkostninger, de mange begrænsninger udstedt af flere gastroenterologiske og anæstesiologiske selskaber og regionale bestemmelser om anvendelse af propofol-medieret sedation under koloskopier dog begrænse brugen af propofol på trods af disse fordele. American Society of Anesthesiologists og andre anæstesiologiske selskaber fastholder fortsat, at propofol-medieret sedation kun bør administreres af anæstesiologer,19-21 men i henhold til de nylige retningslinjer udstedt af American Society for Gastrointestinal Endoscopy om sedation og anæstesi under en gastrointestinal endoskopi anbefales det, at endoskopister anvender propofolbaseret sedation, når det forventes at forbedre patientens sikkerhed og komfort og procedurens effektivitet.22

Mange endoskopikere mener, at patienttilfredsheden med hensyn til brugen af propofol ikke er tilstrækkelig til at retfærdiggøre rutinemæssig brug af propofol ved endoskopiske procedurer uden en fastslået effekt på procedurens resultater og effektivitet. Derfor er resultaterne af vores undersøgelse, der tyder på en mulig gunstig effekt på koloskopipræstation og resultat, af største betydning og bør tages i betragtning, når politikken for sedation under koloskopier fastlægges. I betragtning af den gunstige sikkerhedsprofil og patienttilfredsheden kan vores resultater støtte vedtagelsen af propofolmedieret sedation som den foretrukne sedation under koloskopiprocedurer, og dette kan bidrage til at lette de regler og begrænsninger, der begrænser brugen heraf. Der er imidlertid behov for prospektive og randomiserede forsøg for at understøtte og bekræfte disse resultater.

I den aktuelle undersøgelse viste en subgruppeanalyse af gruppen med propofol-medieret sedation med fokus på propofolmonoterapi en direkte dosisafhængig sammenhæng med endoskopiske fund og ydeevne (Figur 1). Derfor er det ikke tilrådeligt at begrænse dosis, og overvågning af bevidsthedsniveauet og patientens ubehag bør udføres løbende under hele proceduren, og dosis bør titreres i overensstemmelse hermed for at opretholde sedationsniveauet. Desuden viste en yderligere subgruppeanalyse, at afbalanceret propofolsedation (brug af propofol ud over Bdz-O) ikke forbedrede kvalitetsindikatorerne sammenlignet med propofolmonoterapi. Mens afbalanceret propofolsedation foretrækkes, da det ifølge nogle rapporter reducerer risikoen for oversedation,22,23 er det vores erfaring, at propofolmonoterapi er let håndterbar, mindre forbundet med respirationsdepression og giver mulighed for forudsigelig og hurtig genopretning.

I denne undersøgelse har vi påvist, at propofol-medieret sedation administreret af en anæstesilæge var forbundet med en signifikant forbedret polyp-detektionsrate, men var forbundet med lavere cecalintubations- og terminal ileum-intubationsrater sammenlignet med endoskopist-ledet propofol-medieret sedation. Potentielle fordele ved anæstesilægeadministreret sedation kan omfatte forbedret overvågning og færre distraktioner for endoskopikere. Imidlertid øger inddragelse af anæstesitjenesten omkostningerne ved en procedure og er måske ikke berettiget i lavrisikopatienter og procedurer, da flere undersøgelser har vist, at der ikke er nogen ekstra sikkerhedsfordel.24,25

Begrænsninger

Denne undersøgelse har begrænsninger, der ligger i dens retrospektive karakter. Andre confoundere, der påvirker kvalitetsindikatorerne, såsom endoskopikeres erfaring og tilbagetrækningstider, blev ikke medtaget, og disse kan have påvirket resultaterne. Desuden blev der ikke taget hensyn til polyppernes størrelse og deres histologiske data. Selv om adenom-detektionsraten vurderes at være mere pålidelig og er blevet undersøgt i vid udstrækning, foretrak vi at anvende polyp-detektionsraten, da den er let anvendelig og var let tilgængelig fra koloskopirapporterne, hvilket overflødiggjorde behovet for at indarbejde endoskopi- og patologirapporter. Den aktuelle undersøgelse var ikke designet til at behandle sikkerhedsspørgsmål i forbindelse med propofol-medieret sedation, da dette er blevet undersøgt udførligt og valideret i tidligere undersøgelser, som tidligere diskuteret.17

Slutning

Vores undersøgelse viser, at brug af propofol-medieret sedation er forbundet med forbedrede indikatorer for koloskopikvalitet. Der er imidlertid behov for store prospektive eller randomiserede kontrolforsøg for at bekræfte disse resultater.

Etisk godkendelse

Undersøgelsesprotokollen var i overensstemmelse med de etiske retningslinjer i Helsinki-erklæringen fra 1980 og blev godkendt af Hillel Yaffe Medical Center Ethics Committee (0013-18HYMC). Komitéen undlod at indhente samtykke til indsamling, analyse og offentliggørelse af de retrospektivt indhentede og anonymiserede data til denne ikke-interventionsundersøgelse.

Akkreditering

Forfatterne modtog ingen økonomisk støtte til forskning, forfatterskab og/eller offentliggørelse af denne artikel.

Oplysning

Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i forbindelse med dette arbejde.

		Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R. Propofol. En opdatering om dets kliniske anvendelse. Anesthesiology. 1994;81(4):1005.
			Shafer SL. Fremskridt inden for propofol farmakokinetik og farmakodynamik. J Clin Anesth. 1993;5(6):14-21.
			Ulmer BJ, Hansen JJ, Overley CA, et al. Propofol versus midazolam/fentanyl for outpatient colonoscopy: administration af sygeplejersker under tilsyn af endoskopikere. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):425-432.
		Sipe BW, Scheidler M, Baluyut A, Wright B. A prospective safety study of a low-dose propofol sedation protocol for colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(5):563-566.
		Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol til sedation under koloskopi. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006268.
			Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
			Padmanabhan A, Frangopoulos C, Shaffer LET. Patienttilfredshed med propofol til ambulant koloskopi: en prospektiv, randomiseret, dobbeltblind undersøgelse. Dis Colon Rectum. 2017;60(10):1102.
			Ramsay MAE, Newman KB, Jacobson RM, et al. Sedationsniveauer under propofol-administration ved ambulante koloskopier. Proc. 2014;27(1):12-15.
			Bannert C, Reinhart K, Dunkler D, et al. Sedation ved screeningskoloskopi: indvirkning på kvalitetsindikatorer og komplikationer. Am J Gastroenterol. 2012;107(12):1837-1848.
			Radaelli F, Meucci G, Sgroi G, Minoli G, Italian Association of Hospital Gastroenterologists (AIGO). Teknisk præstation ved koloskopi: den centrale rolle af sedation/analgesi og andre kvalitetsindikatorer. Am J Gastroenterol. 2008;103(5):1122-1130.
			Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J, et al. Kvalitetsindikatorer for koloskopi. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):31-53.
			Wang A, Hoda KM, Hoda KM, Holub JL, Eisen GM. Har sedationsniveauet indflydelse på påvisning af fremskreden neoplasi? Dig Dis Sci. 2010;55(8):2337-2343.
			Thirumurthi S, Raju GS, Pande M, et al. Har dyb sedation med propofol indflydelse på adenomdetektionsrater i screenings-koloskopiundersøgelser med gennemsnitlig risiko? World J Gastrointest Endosc. 2017;9(4):177-182.
		Paspatis GA, Tribonias G, Manolaraki MM, et al. Deep sedation compared with moderate sedation in polyp detection during colonoscopy: a randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2011;13(6):e137-e144.
			Nakshabendi R, Berry AC, Munoz JC, John BK. Valg af sedation og dens indvirkning på adenomdetektionsraten ved screeningskoloskopier. Ann Gastroenterol. 2016;29(1):50-55.
			Metwally M, Agresti N, Hale WB, et al. Bevidst eller ubevidst: Indflydelse af sedationsvalg på påvisning af kolon adenomer. World J Gastroenterol. 2011;17(34):3912-3915.
			Wang D, Chen C, Chen J, et al. The use of propofol as a sedative agent in gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(1):e53311.
			Singh H, Poluha W, Cheung M, et al. Propofol til sedation under koloskopi. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006268.
			Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK, Kwo PY. Position statement: Ikke-anæstesiologers administration af propofol til Gi endoskopi. Am J Gastroenterol. 2009;104(12):2886-2892.
			Perel A. Non-anesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation: a consensus statement of 21 European national societies of anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(8):580-584.
			Pelosi P. Tilbagekaldelse af godkendelse: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates og European Society of Anaesthesiology guideline: Non-anesthesiologist administration of propofol for Gi endoscopy. Endoskopi. 2012;44(3):302.
			Early DS, Lightdale JR, Vargo JJ, et al. Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2018;87(2):327-337.
			Cohen LB, Hightower CD, Wood DA, Miller KM, Aisenberg J. Moderate level sedation during endoscopy: a prospective study using low-dose propofol, meperidine/fentanyl, and midazolam. Gastrointest Endosc. 2004;59(7):795-803.
			Cooper GS, Kou TD, Rex DK. Komplikationer efter koloskopi med anæstesi-assistance: en befolkningsbaseret analyse. JAMA Intern Med. 2013;173(7):551-556.
			Wernli KJ, Brenner AT, Renner AT, Rutter CM, Inadomi JM. Risici i forbindelse med anæstesitjenester under koloskopi. Gastroenterology. 2016;150(4):888-894.