Potilaat, joilla on aivometastaaseja, pärjäävät huonosti, ja heidän mediaanielinaikansa on vain yksi kuukausi, jos heitä hoidetaan vain steroideilla.5 Pyrkiessään osittamaan potilaat paremmin ennusteellisiin ryhmiin sädehoidon onkologinen ryhmä (RTOG, Radiation Therapy Oncology Group) suoritti rekursiivisen ositusanalyysin ja havaitsi iän, Karnofskyn suorituskyvyn tilan (KPS, Karnofsky Performance Status) ja systeemisen taudin tilan tärkeiksi.6 Jopa parhaassa ryhmässä, rekursiivisen ositusanalyysin (RPA, Recursive Partitioning Analysis) luokassa I, elossaolon mediaani on vain 7,1 kuukautta (ks. taulukko 1).

Kortikosteroidit
Steroideja käytetään usein oireiden lievittämiseen, kun potilaalla todetaan aivometastaasi. Kortikosteroidit hillitsevät kasvainta ympäröivää turvotusta, mikä yleensä lievittää oireita muutamassa tunnissa, mutta pitkäaikainen teho on heikko.7,8 Pitkäaikainen steroidien käyttö aiheuttaa useita kielteisiä seurauksia, jotka on kuvattu yksityiskohtaisesti muualla. Steroidien antoa koko aivojen sädehoidon (WBRT) kanssa tai ilman sitä on verrattu yhdessä tutkimuksessa. WBRT yhdessä prednisonin kanssa (verrattuna pelkkään prednisoniin) ei parantanut suorituskykyä (61 % verrattuna 63 %:iin), mutta paransi elossaolon mediaania (14 viikkoa verrattuna 10 viikkoon).9 Potilaita, joiden elinajanodote on lyhyt, voidaan lievittää asianmukaisesti pelkällä steroidihoidolla, kun taas potilaat, joilla on pidempi odotettavissa oleva elinikä, hyötyvät todennäköisemmin WBRT:stä10.Koko aivojen sädehoito
WBRT:n teho aivometastaasien hoidossa osoitettiin ensimmäisen kerran yli puoli vuosisataa sitten, ja oireet ja toimintakyky paranivat ja sairastuvuus oli minimaalinen.11 Useat satunnaistamattomat tutkimukset ovat osoittaneet, että WBRT pidentää eloonjäämisaikaa jopa neljällä tai kuudella kuukaudella verrattuna konservatiiviseen hoitoon, jossa eloonjäämisaikaa pidennettiin vain yhdellä tai kahdella kuukaudella.5,12 Useita eri fraktiointiohjelmia on tutkittu, ja niistä on yhteenveto taulukossa 2. Eloonjäämisaikojen mediaanissa ei ole tapahtunut juurikaan muutoksia. Näissä tutkimuksissa käytetystä 30 Gy:n annosjaksosta 10 fraktiossa on tullut standardi. Koska WBRT-hoito on yleensä palliatiivista, hoitosuunnitelmat olisi yleensä valittava siten, että maksimoidaan elämänlaatu, eikä hoitosuunnitelmia, jotka tarjoavat pientä eloonjäämisetua tämän päätetapahtuman kustannuksella, pitäisi käyttää rutiininomaisesti.

Kirurgia
Kirurgia on 1980-luvulta lähtien ollut vakiovaihtoehto potilaille, joilla on yksittäinen aivometastaasi.13 Patchell ja kollegat satunnaistivat 48 potilasta biopsian ja WBRT:n yhdistelmään verrattuna resektioon, jota seurasi WBRT, ja totesivat, että resektio paransi merkittävästi kokonaiselossaoloaikaa (40 viikkoa verrattuna 15 viikkoon, s. 14) Samanlaisia tuloksia saatiin myös toisessa tutkimuksessa, jossa satunnaistettiin potilaat saamaan 40Gy:n säteilyä kaksi kertaa vuorokaudessa kahdessa 2Gy:n fraktiossa, joko yhdessä tai yhdessä resektion kanssa. Yhdistelmähoito paransi mediaanielossaoloaikaa (10 vs. kuusi kuukautta, p=0,04) ja toiminnallisesti riippumatonta elossaoloaikaa (FIS) (p=0,06); suurin hyöty havaittiin potilailla, joilla oli vakaa ekstrakraniaalinen tauti (mediaanielossaoloaika 12 vs. seitsemän kuukautta, p=0,02; FIS yhdeksän vs. neljä kuukautta).15
Toisessa satunnaistetussa lääketutkimuksessa ei kuitenkaan tuettu näitä tuloksia. Mintz ja kollegat satunnaistivat 84 potilasta 30Gy:n säteilyannokseen kymmenessä fraktiossa resektion kanssa tai ilman resektiota ja havaitsivat, että resektio ei merkittävästi parantanut mediaanielossaoloaikaa (5,6 vs. 6,3 kuukautta, p=0,24) tai yhden vuoden elossaoloaikaa (12,2 vs. 30,2 %).16 Useimmilla potilailla tässä tutkimuksessa oli aktiivinen ekstrakraniaalinen tauti ja huono suorituskykytilanne, ja melkein puolet potilaista, jotka satunnaistettiin pelkästään sädehoitoa käyttävään haaraosastohaaraan, lopulta leikattiin leikkauksen yhteydessä potilaan valinnanvapauden perusteella tai koska potilaat saivat oireidensa heikkenemisen. Retrospektiivisessä analyysissä todettiin, että potilailla, joilla oli resektio neljästä etäpesäkkeestä, oli samanlainen elossaoloaika kuin potilailla, joilla oli vain yksi etäpesäke (14 vs. 14 kuukautta, p19 Siksi aggressiivinen leikkaushoito varataan yleensä potilaille, joiden toimintakyky on hyvä ja joiden ekstrakraniaalinen tauti on hallinnassa. Sterotaktinen radiokirurgia
Stereotaktinen radiokirurgia (SRS) mahdollistaa yksittäisen, hyvin fokusoidun, suuren säteilyannoksen säteilyn antamisen kohdetilavuuden sisällä siten, että normaali kudos saa pienen annoksen. RTOG 90-05:ssä vahvistettiin käytettävät annosohjeet.20 RTOG 95-08:ssa arvioitiin satunnaistetusti radiokirurgiaa potilailla, joilla oli yhdestä kolmeen aivometastaasiaa.21 SRS:n ja WBRT:n yhdistelmä johti parempaan eloonjäämisikään (6,5 kuukautta vs. 4,9 kuukautta, p=0,0393) ja parempaan paikalliskontrolliin (82 % vs. 71 % yhden vuoden kohdalla, p=0,01) pääasiassa potilailla, joilla oli vain yksi metastaasi. SRS:ää saaneilla potilailla havaittiin myös suorituskyvyn paranemista ja steroidien käytön vähenemistä. Alaryhmäanalyysi osoitti, että SRS:stä oli hyötyä RPA-luokan I potilailla (p=0,0453) ja potilailla, joilla oli ei-pienisoluinen keuhkosyöpä (NSCLC) (p=0,0508).

Saatavilla olevan näytön perusteella RPA-luokan I potilaita, joilla on yksittäinen aivometastaasi, hoidetaan tällä hetkellä resektiolla tai SRS:llä, jota seuraa WBRT. Potilaita, joilla on useita kallonsisäisiä leesioita, voidaan hoitaa pelkällä WBRT:llä tai, suorituskykytilanteesta ja kallonsisäisestä taudista riippuen, SRS:n, WBRT:n ja resektion yhdistelmällä.

Kiistakysymykset

Voidaanko koko aivojen sädehoitoa pidättäytyä?
Perusteena WBRT:n lisäämiselle muihin hoitomuotoihin on kuvantamisessa näkymättömien ”mikrometastaasien” hoito. Patchell ym. osoittivat, että WBRT:n lisääminen resektioon parantaa paikallista ja alueellista hallintaa ja vähentää neurologista kuolemaa. Aoyoma ja kollegat satunnaistivat 132 potilasta, joilla oli yhdestä neljään aivometastaasia.22 On väitetty, että kallonsisäinen vajaatoiminta ja neurologinen heikkeneminen liittyvät suoremmin aivoissa tapahtuvaan etenemiseen, ja siksi paikallisen kontrollin maksimointi (esimerkiksi WBRT:llä) on ensiarvoisen tärkeää.23 Tätä ajatusta tukee myös äskettäinen satunnaistettu tutkimus, jossa arvioitiin motexafiinigadoliniumia säteilyherkkänä aineena.24 Merkittävin neurologisen ja neurokognitiivisen heikkenemisen sekä elämänlaadun heikkenemisen ennustaja oli taudin eteneminen aivoissa. Joidenkin kannattama siirtyminen pelkkään leikkaukseen tai sädekirurgiaan tapahtuu satunnaistettujen tietojen puuttuessa. Tämä strategia heijastaa huolta mahdollisesta neurologisesta ja neurokognitiivisesta heikkenemisestä WBRT:n seurauksena; suuri osa tätä koskevista tiedoista on peräisin epätavanomaisista fraktiointiaikatauluista. WBRT:tä pidetään standardihoitona aivometastaasipotilaiden hoidossa (joko adjuvanttihoitona tai yksinään), ja lisätutkimuksia tarvitaan, ennen kuin se jätetään rutiininomaisesti pois; ainakin potilaille olisi tiedotettava asianmukaisesti kallonsisäisen vajaatoiminnan korkeasta prosenttimäärästä, kun WBRT:tä ei käytetä.Leikkaus vs. stereotaktinen säteilykirurgia
Kumpaakin resektiota ja SRS-menetelmää käyttäen saavutetaan hyviä tuloksia valikoiduilla potilailla, joilla on aivojen etäpesäkkeitä. Vaikka satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole verrattu näitä menetelmiä, on raportoitu useita satunnaistamattomia vertailuja. MD Andersonin syöpäkeskus raportoi pienestä retrospektiivisestä kokemuksesta, jossa SRS:ää ja leikkausta verrattiin toisiinsa ja jossa leikkauksen elossaoloaika oli parempi (16,4 kuukautta verrattuna 7,5 kuukauteen), mutta tämä johtui luultavasti pikemminkin luonnostaan johtuvasta valikoinnin harhasta kuin todellisesta tehosta.25 Useimmissa muissa retrospektiivisissä tutkimuksissa paikalliskontrollin ja eloonjäämisasteen on todettu olevan lähes samansuuruinen (ks. taulukko 3).26 Yhdessä näistä raporteista tarkasteltiin niiden 122 potilaan tuloksia, joille tehtiin SRS ja WBRT yksittäisen aivometastaasin vuoksi; potilaat kelpuutettiin resektioon vuoden 1990 Patchellin ja muiden tutkimuksessa käytetyillä kriteereillä.14 SRS:n ja WBRT:n yhdistelmällä saatiin aikaan samankaltainen lopputulos kuin resektoiduilla potilailla.14,27 Eloonjäämisen mediaani (56 vs. 40 ja 43 viikkoa), toiminnallisen riippumattomuuden kesto (44 vs. 38 ja 33 viikkoa), neurologinen kuolema (25 vs. 29 ja 35 %) ja kentän sisäinen uusiutuminen (14 vs. 20 % ja raportoimaton) olivat kaikki vertailukelpoisia.14,17,27

Koska leikkaus tarjoaa välitöntä oireiden lievittämistä, tämä menetelmä on selvästi suositeltavampi potilaille, joilla on vakavia neurologisia puutteita, merkittävä massavaikutus tai kammion tukkeutuminen.26 Leikkaus on myös yleensä suositeltavampi halkaisijaltaan >4 cm:n suuruisten leesioiden kohdalla, sillä joidenkin tietojen mukaan suurempien leesioiden kohdalla SRS-menetelmä johtaa korkeampaan komplikaatiolukuun ja heikentyneeseen paikalliseen kontrolliin. Useimmilla muilla potilailla, erityisesti niillä, joilla on syvällä sijaitsevia kasvaimia, SRS on usein suositeltavin vaihtoehto sen minimaalisen invasiivisuuden, suotuisan toksisuusprofiilin ja lyhentyneen sairaalahoitoajan ja -kustannusten vuoksi. Potilailla, joilla yksi etäpesäke on oireinen, tämä leesio voidaan resektioida ja muut hoitaa SRS:llä.13

Tulevaisuuden suuntaviivat
Vakiohoitojen huonojen tulosten vuoksi on tutkittu ja tutkitaan parhaillaan uusia lähestymistapoja säteilylle herkistävien aineiden, sytotoksisen solunsalpaajahoidon ja kohdehoitojen muodossa. Yksi tällainen aine on sädeherkistäjä motexafiinigadolinium, metalloporfyriini-redox-modulaattori, joka paikallistuu valikoivasti kasvaimiin ja katalysoi useiden solunsisäisten pelkistävien aineenvaihduntatuotteiden hapettumista, jotka ovat välttämättömiä solun sisäisten sytotoksisten vaurioiden korjaamiseksi.28 Hiljattain valmistuneessa satunnaistetussa tutkimuksessa osoitettiin, että potilailla, joilla oli ajoissa hoidettuja NSCLC:stä johtuvia aivometastaaseja, oli parannusta hermostoon liittyvässä etenemisprosessissa.29 Toinen säteilyherkistäjä, RSR-13 (hemoglobiinin allosterinen modifioija), on osoittanut lupaavia tuloksia potilailla, joilla on rintasyövän primaarista peräisin olevia aivometastaaseja.30

Sytotoksisia hoitoja tutkitaan myös aktiivisesti aivometastaasien hoidossa. Temotsolomidi, suun kautta otettava alkyloiva aine, on osoittanut aktiivisuutta aivometastaasia sairastavilla potilailla, ja useita tutkimuksia on meneillään sen turvallisuuden ja tehon määrittämiseksi.31 Erilaisia kohdennettuja lääkeaineita, kuten lapatanibia, sorafenibia ja Sutentia, tutkitaan parhaillaan käytettäväksi tietyissä aivometastaasia sairastavien potilaiden alaryhmissä.

Aivometastaasit ovat edelleen merkittävä lääketieteellinen ongelma, joka koskettaa vuosittain noin 170 000 amerikkalaista. Koko aivojen sädehoito on edelleen vakiohoito joko etu- tai liitännäishoitona. Potilaat, joiden tauti on rajoittunut ja joiden suorituskyky on hyvä, voivat saada eloonjäämisetua joko leikkauksen tai sädekirurgian avulla. Useita uusia säteilyherkisteitä, sytotoksisia aineita ja molekyylisesti kohdennettuja aineita arvioidaan parhaillaan.