Introduzione

Un livello adeguato di sedazione del paziente consente procedure endoscopiche approfondite e rilassate ed è auspicabile per il successo dell’esecuzione di una colonscopia sicura e di qualità. Storicamente, la sedazione è stata indotta e mantenuta principalmente da una combinazione di benzodiazepine e oppioidi (Bdz-O), che assicurava un livello lieve-moderato di sedazione; tuttavia, più recentemente la sedazione mediata da propofol è stata introdotta come ragionevole alternativa per la sedazione, grazie alle sue proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche, che facilitano un rapido inizio di azione e recupero, nonché il suo profilo di sicurezza favorevole.1,2 Tradizionalmente, il propofol viene somministrato dagli anestesisti, ma a causa del suo crescente utilizzo nelle unità di endoscopia, sono stati sviluppati programmi per sedatori non anestesisti per utilizzare la sedazione con propofol durante le procedure di endoscopia, in genere con la sedazione somministrata da endoscopisti o infermieri addestrati.

Diversi studi hanno dimostrato che la sedazione mediata da propofol è ben tollerata e associata a tempi di recupero e dimissione più rapidi rispetto alla sedazione Bdz-O, senza un aumento degli eventi avversi.3-6 Inoltre, la soddisfazione del paziente sembra essere maggiore per coloro che si sottopongono a una colonscopia che ricevono la sedazione mediata da propofol,7 e questa scoperta può migliorare la conformità del paziente e l’adesione ai programmi di screening e sorveglianza del cancro colorettale.

Il livello di sedazione sotto sedazione mediata da propofol aumenta in modo dose-dipendente, e i pazienti sono generalmente titolati ad un adeguato livello di sedazione come richiesto durante la procedura,8 che può migliorare l’efficienza e la qualità della procedura, fornendo l’endoscopista con condizioni ottimali per una visualizzazione completa, eliminando qualsiasi distrazione a causa di un paziente scomodo. Questo può essere tradotto in un tasso di rilevamento di adenoma/polipo migliorato, un indicatore principale della qualità della colonscopia. Inoltre, più il paziente è comodo e sedato, più alta è la probabilità che le intubazioni del cieco o dell’ileo terminale possano essere eseguite, specialmente in casi tecnicamente difficili.9,10 Una valutazione dell’effetto della sedazione mediata da propofol sull’esito di una procedura, in particolare sulle misure di qualità della colonscopia, può essere di fondamentale importanza per giustificarne l’uso diffuso, in quanto permangono controversie sulle limitazioni relative al setting e al personale certificato per fornire la sedazione mediata da propofol.

Metodi

Abbiamo condotto un grande studio di coorte retrospettivo che ha esaminato i pazienti consecutivi che sono stati sottoposti a una colonscopia in un periodo di 15 anni nel reparto di gastroenterologia dell’Hillel Yaffe Medical Center, un ospedale universitario in Israele. Tutti i dati dei pazienti sono stati raccolti dal sistema di registrazione elettronica del dipartimento, e solo i pazienti che erano stati sottoposti a colonscopie sedate e avevano una serie completa di dati, compresi i dettagli demografici (età, sesso), l’impostazione della procedura (ricoverato / paziente esterno), l’indicazione per l’esame, il tipo e la dose di sedazione, la qualità della preparazione intestinale, la profondità dell’esame e i risultati endoscopici, sono stati inclusi nell’analisi finale. I pazienti di età inferiore ai 18 anni e quelli che avevano subito una precedente resezione del colon sono stati esclusi. A tutti i pazienti inclusi nello studio è stata offerta in modo non selettivo la sedazione mediata da propofol o quella standard, basata principalmente sull’esecutore o sulla preferenza/esperienza del paziente.

I pazienti sono stati divisi in due gruppi, con tutti quelli che erano stati sedati utilizzando Bdz-O (midazolam/fentanyl) da solo o in combinazione (diretto dall’endoscopista), che rappresentano il gruppo di controllo, e quelli che sono stati sottoposti a sedazione mediata da propofol (propofol da solo o in combinazione con Bdz, diretto dall’anestesista o dall’endoscopista) che costituiscono il gruppo di studio (propofol).

Il tasso di rilevamento dei polipi, il tasso di intubazione cecale e il tasso di intubazione dell’ileo terminale sono stati esaminati e confrontati tra i gruppi di sedazione e anche per un’analisi del sottogruppo di pazienti con una preparazione intestinale adeguata. Nel gruppo di sedazione con propofol, è stata fatta una valutazione della correlazione tra la dose e l’esito dell’esame. Nello stesso gruppo, i risultati dell’esame per le colonscopie sedate con propofol somministrato dall’anestesista sono stati confrontati con le procedure di sedazione con propofol mediate dall’endoscopista. Inoltre, abbiamo confrontato i risultati dell’esame per la sedazione con solo propofol con la sedazione con propofol bilanciato (uso di propofol in aggiunta al Bdz-O). È stata eseguita un’analisi multivariata per aggiustare i potenziali confondenti di età, sesso, qualità della preparazione intestinale, impostazione procedurale (ambulatorio/paziente) e indicazioni. Questo studio è stato approvato dal comitato etico locale dell’Hillel Yaffe Medical Center.

Analisi statistica

Sono presentate statistiche descrittive in termini di media ± SD e percentuali per i diversi parametri esaminati. Le differenze tra i due gruppi (gruppo propofol vs gruppo di controllo) sono state confrontate utilizzando il test esatto di Fisher per i parametri categorici e il t-test per i parametri quantitativi. Anche gli OR e gli IC al 95% sono stati utilizzati per analizzare le differenze tra i due gruppi. Diversi modelli di regressione logistica multivariata sono stati impiegati per determinare l’effetto dei parametri indipendenti associati al tasso di rilevamento dei polipi, così come i tassi di intubazione dell’ileo terminale e del cieco. Per l’analisi statistica è stato utilizzato SPSS versione 25, e P<0,05 è stato considerato significativo.

Risultati

Sono state esaminate le cartelle di 44.794 pazienti sottoposti a colonscopia sedata nel nostro ospedale in un periodo di 15 anni (2003-2018). Le colonscopie sono state eseguite utilizzando la sedazione mediata da propofol in 16.992 pazienti (37,9%), e questi pazienti sono stati classificati come gruppo propofol. In totale, 15.474 (91%) di questi pazienti hanno ricevuto una sedazione mediata da propofol diretta dall’endoscopista, 3.012 (17,6%) pazienti una sedazione con propofol-monoterapia, e in 12.462 (73,4%) pazienti una combinazione di propofol con Bdz-O, mentre in 1.518 pazienti (9%) il propofol è stato somministrato da un operatore anestesiologico. Il gruppo di controllo consisteva di 27.802 pazienti (62,1%) che hanno ricevuto la sedazione mediata da Bdz-OP e diretta dall’endoscopista durante la loro colonscopia.

Le caratteristiche di base di entrambi i gruppi sono riassunte nella tabella 1. L’età media era di 58,5±14,3 e 59,0±14,5 anni nei gruppi di controllo e propofol, rispettivamente, e c’era una leggera ma insignificante predominanza di maschi in entrambi i gruppi (50,9% nel gruppo di controllo e 51,8% nel gruppo propofol, P=0,06). In entrambi i gruppi, la grande maggioranza delle procedure (85,1%) è stata eseguita in ambito ambulatoriale. Nel complesso, le indicazioni più comuni per la colonscopia in entrambi i gruppi erano dolore addominale e diarrea (24,2%), sanguinamento rettale (15,3%), anemia (11,3%) e costipazione (11,0%). Tuttavia, anche se non c’era alcuna differenza prominente nelle indicazioni della procedura tra i gruppi, una differenza statisticamente significativa è stata notata per diverse indicazioni della colonscopia, con un maggior numero di procedure nel gruppo propofol eseguite per una storia personale di polipi (8,6% vs 6,7%, P<0,01), test di sangue occulto fecale positivo (8,6% vs 6,6%, P<0.01), e lo screening (5% vs 2,4%,P<0,01), ma meno per sanguinamento rettale (12,9% vs 16,9%,P<0,01), storia familiare di cancro colorettale (8,6% vs 10%, P<0,001) e costipazione (7.3% vs 13,3%, P<0,001).

Tabella 1 Caratteristiche basali dei gruppi di sedazione con propofol e controllo Abbreviazioni: CRC, cancro colorettale; FOBT, test del sangue occulto fecale; IBD, malattia infiammatoria intestinale.

In termini di preparazione intestinale, c’era una piccola ma significativa differenza tra i gruppi, poiché i pazienti nel gruppo di controllo erano meno adeguatamente preparati rispetto al gruppo propofol (67,4% vs 69%, P<0,001). I pazienti che hanno ricevuto una sedazione mediata da propofol avevano maggiori probabilità di avere un tasso di rilevamento dei polipi migliorato (22,8% vs 20,9%, P<0,001), un tasso di intubazione cecale (90,4% vs 87,3%, P<0,001) e un tasso di intubazione dell’ileo terminale (6,4% vs 1,6%, P<0,001), e questa tendenza è rimasta nell’analisi del sottogruppo di pazienti con preparazione intestinale adeguata (Tabella 2). In un’analisi multivariata la sedazione mediata dal propofol è risultata significativamente associata al tasso di rilevamento dei polipi (OR 1,08, 95% CI 1,03-1,13; P=0,029), al tasso di intubazione cecale (OR 1,33, 95% CI 1,25-1,42; P<0,001) e al tasso di intubazione dell’ileo terminale (OR 4,72, 95% CI 4,19-5,31; P<0,0001).

Tabella 2 Risultati endoscopici in entrambi i gruppi di sedazione

Nel gruppo propofol, la sedazione mediata dal propofol somministrata dal medico anestesista era associata a un aumento del tasso di rilevamento dei polipi (26.3% vs 22,5%, P<0,01), ma non con un migliore tasso di intubazione cecale (84,1% vs 91%, P<0,01) o di ileo terminale (6,6% vs 3,8%, P<0,01). L’utilizzo di propofol come agente monosedativo rispetto a propofol combinato con Bdz è stato associato a un aumento del tasso di rilevamento dei polipi (25,7% vs 21,7%, P<0,01), del tasso di intubazione cecale (95% vs 91,7%, P<0,01), e del tasso di intubazione dell’ileo terminale (11,7% vs 5,4%, P<0,01). Inoltre, la sedazione con propofol-monoterapia ha dimostrato una chiara correlazione dose-dipendente con i tassi di rilevamento dei polipi, intubazione cecale e ileo terminale (Figura 1).

Figura 1 Correlazioni tra la dose di propofol e gli indicatori di qualità della colonscopia. Note: La monoterapia con propofol ha migliorato gli indicatori di qualità della colonscopia in modo dose-dipendente. *P<0.01; **P<0.01.

Discussione

I tassi di intubazione cecale e di rilevamento dei polipi sono considerati tra i più importanti indicatori di qualità della colonscopia e misure chiave di una procedura di qualità.11 Insieme ai tassi di intubazione dell’ileo terminale, questi indicatori possono prevedere in modo affidabile l’esito di un esame e la performance di un endoscopista. Nello studio attuale, è stata inclusa un’ampia coorte di pazienti sottoposti a procedure di colonscopia dopo essere stati sedati con sedazione mediata da propofol o Bdz-O, al fine di confrontare l’influenza della sedazione sull’esito e sulle prestazioni della procedura. Poiché questi indicatori di qualità potrebbero essere influenzati dai dati demografici del paziente, dalla qualità della preparazione dell’intestino, dai tempi della procedura (ricoverato/paziente) e dall’indicazione, questi parametri sono stati annotati e un’analisi multivariata è stata eseguita per neutralizzare il loro possibile effetto come confondenti.

Lo studio attuale ha dimostrato un potenziale effetto positivo della sedazione mediata da propofol sugli indicatori di qualità e una migliore prestazione dell’endoscopista rispetto alla sedazione standard. La sedazione mediata da Propofol è stata significativamente associata a una maggiore percentuale di rilevamento dei polipi, a una maggiore percentuale di intubazione cecale ed è stata associata all’esecuzione di un maggior numero di intubazioni dell’ileo terminale. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo studio a dimostrare un’associazione positiva tra la sedazione mediata da propofol e i risultati della colonscopia.

In uno studio di Wang et al,12 che ha confrontato la sedazione lieve-moderata con Bdz-O con livelli di sedazione più profondi con propofol, è stato riportato che era il 25% più probabile rilevare una lesione avanzata con la sedazione mediata da propofol. Tuttavia, Thirumurthi et al13 hanno dimostrato che la sedazione profonda ottenuta tramite propofol non ha migliorato significativamente il tasso di rilevazione dei polipi o di intubazione cecale nelle colonscopie iniziali a rischio medio rispetto alla sedazione moderata. Altri studi hanno analogamente fornito risultati contrastanti, riportando principalmente nessuna differenza apparente nel tasso complessivo di rilevazione dei polipi o nel tasso di intubazione cecale.14-16

Negli ultimi anni, la sedazione mediata da propofol diretta dall’endoscopista è stata praticata in modo sicuro e diffuso, e vi è una crescente quantità di prove che dimostrano che questa pratica è sicura, senza aumenti statisticamente significativi degli eventi avversi rispetto ad altri regimi di sedazione.17 Inoltre, la sedazione mediata da propofol può dare impulso ai programmi di sorveglianza e di screening, in quanto è stato riscontrato che è chiaramente associata a una maggiore soddisfazione del paziente.18 Tuttavia, nonostante questi vantaggi, la recente tendenza verso un maggiore coinvolgimento dell’anestesia nelle procedure endoscopiche, l’aumento dei costi, i numerosi vincoli emessi da diverse società di gastroenterologia e anestesiologia e i regolamenti regionali sull’utilizzo della sedazione mediata da propofol durante le colonscopie possono limitare l’uso del propofol. L’American Society of Anesthesiologists e altre società di anestesiologia continuano a sostenere che la sedazione mediata da propofol dovrebbe essere gestita solo da fornitori di anestesia,19-21 tuttavia, secondo le recenti linee guida pubblicate dall’American Society for Gastrointestinal Endoscopy sulla sedazione e l’anestesia durante un’endoscopia gastrointestinale, l’uso da parte dell’endoscopista della sedazione basata su propofol è raccomandato quando si prevede che migliori la sicurezza e il comfort del paziente e l’efficienza della procedura.22

Molti endoscopisti ritengono che la soddisfazione del paziente riguardo all’uso del propofol non sia sufficiente a giustificare il suo uso di routine nelle procedure endoscopiche senza un effetto accertato sugli esiti e sull’efficienza della procedura. Pertanto, i risultati del nostro studio che suggeriscono un possibile effetto favorevole sulle prestazioni e sui risultati della colonscopia sono di fondamentale importanza e dovrebbero essere presi in considerazione quando si determina la politica di sedazione durante le colonscopie. Dato il profilo di sicurezza favorevole e la soddisfazione del paziente, i nostri risultati possono sostenere l’adozione della sedazione mediata da propofol come sedazione di scelta durante le procedure di colonscopia, e questo può contribuire ad alleggerire i regolamenti e i vincoli che limitano il suo uso. Tuttavia, sono necessari studi prospettici e randomizzati per sostenere e confermare questi risultati.

Nello studio attuale, un’analisi di sottogruppo del gruppo di sedazione mediata da propofol che si concentra sulla monoterapia con propofol ha dimostrato un’associazione diretta dose-dipendente con risultati endoscopici e prestazioni (Figura 1). Pertanto, la limitazione della dose non è consigliabile, e il monitoraggio del livello di coscienza e il disagio del paziente dovrebbe essere eseguito continuamente durante la procedura, con la dose titolata di conseguenza per mantenere il livello di sedazione. Inoltre, un’ulteriore analisi di sottogruppo ha dimostrato che la sedazione con propofol bilanciato (uso di propofol in aggiunta al Bdz-O) non ha migliorato gli indicatori di qualità rispetto alla monoterapia con propofol. Mentre la sedazione bilanciata con propofol è preferita, in quanto riduce il rischio di sovradosaggio secondo alcuni rapporti,22,23 nella nostra esperienza la monoterapia con propofol è facilmente gestibile, meno associata alla depressione respiratoria e consente un recupero prevedibile e rapido.

In questo studio, abbiamo dimostrato che la sedazione mediata da propofol somministrata da un anestesista era associata a un tasso di rilevamento dei polipi significativamente migliore, ma era associata a tassi di intubazione cecale e ileo terminale inferiori rispetto alla sedazione mediata da propofol diretta dall’endoscopista. I potenziali vantaggi della sedazione somministrata dal fornitore di anestesia possono includere un migliore monitoraggio e una diminuzione delle distrazioni per gli endoscopisti. Tuttavia, il coinvolgimento del servizio anestesiologico aumenta il costo di una procedura e può non essere giustificato in pazienti e procedure a basso rischio, poiché diversi studi hanno dimostrato che non vi è alcun beneficio aggiuntivo in termini di sicurezza.24,25

Limitazioni

Questo studio ha delle limitazioni inerenti alla sua natura retrospettiva. Non sono stati inclusi altri fattori di confondimento che influenzano gli indicatori di qualità, come l’esperienza degli endoscopisti e i tempi di prelievo, che possono aver influenzato i risultati. Inoltre, le dimensioni dei polipi e i loro dati istologici non sono stati considerati. Anche se il tasso di rilevamento degli adenomi è ritenuto più affidabile ed è stato ampiamente studiato, abbiamo preferito utilizzare il tasso di rilevamento dei polipi, poiché è facilmente utilizzabile ed era facilmente disponibile dai referti della colonscopia, ovviando alla necessità di incorporare i referti endoscopici e patologici. Lo studio attuale non è stato progettato per affrontare le questioni di sicurezza associate alla sedazione mediata dal propofol, poiché questa è stata studiata ampiamente e convalidata in studi precedenti, come discusso in precedenza.17

Conclusione

Il nostro studio dimostra che l’uso della sedazione mediata dal propofol è associato a migliori indicatori di qualità della colonscopia. Tuttavia, sono necessari grandi studi prospettici o di controllo randomizzati per confermare questi risultati.

Approvazione etica

Il protocollo dello studio era conforme alle linee guida etiche della Dichiarazione di Helsinki del 1980 ed è stato approvato dal comitato etico dell’Hillel Yaffe Medical Center (0013-18HYMC). Il comitato ha rinunciato alla necessità di ottenere il consenso per la raccolta, l’analisi e la pubblicazione dei dati ottenuti retrospettivamente e resi anonimi per questo studio non interventistico.

Riconoscimenti

Gli autori non hanno ricevuto alcun sostegno finanziario per la ricerca, la paternità e/o la pubblicazione di questo articolo.

Disclosure

Gli autori non riportano conflitti di interesse in questo lavoro.

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