Diagnostické úvahy

Hlavní diferenciálně diagnostickou úvahou při zvažování DKA je hyperosmolární hyperglykemický stav (HHS). Hlavními metabolickými rozdíly mezi HHS a DKA jsou extrémní zvýšení glykémie pozorované u HHS a absence významné ketoacidózy. Přestože se hladiny glukózy překrývají, bývají u HHS vyšší než u DKA. Hladiny vyšší než 1000 mg/dl nejsou neobvyklé a hladiny jsou téměř vždy vyšší než 600 mg/dl. U DKA se hladiny glukózy obvykle pohybují mezi 500-800 mg/dl a zřídkakdy přesahují 900 mg/dl.

Větší rozlišovací hodnotu mají acidóza a ketonémie. Metabolická acidóza u HHS chybí nebo je mírná, a pokud je přítomna, ketonémie je mírná. Anion gap je u HHS normální nebo minimálně zvýšený. Naproti tomu u DKA se očekává triáda hyperglykémie, zvýšené acidózy s aniontovým odstupem a ketonémie.

Klinicky mají pacienti s HHS mnohem častěji změněný duševní stav než pacienti s DKA. Změněný duševní stav u HHS souvisí se stupněm zvýšení efektivní osmolality plazmy. Efektivní osmolalitu plazmy lze vypočítat podle níže uvedeného vzorce. U HHS se obvykle vyskytují hodnoty vyšší než přibližně 320 mosmol/kg. DKA i HHS jsou známými imitátory cévní mozkové příhody, protože mohou být spojeny s ložiskovými neurologickými nálezy. Vzorec je následující:

• Efektivní osmolalita plazmy (v mosmol/kg) = + glukóza (mmol/l)

Další příčinou ketoacidózy je alkoholová ketoacidóza. Ketoacidóza u alkoholika bez významné hyperglykémie je diagnostickým znakem tohoto stavu. Vyskytuje se u chronických alkoholiků, kteří jsou podvyživení. Ve správném nastavení lze uvažovat o požití toxického alkoholu (např. metanolu, etylenglykolu). Otrava toxickými alkoholy rovněž způsobuje metabolickou acidózu se zvýšenou aniontovou mezerou a změněným mentálním stavem. Další pojednání o otravě toxickým alkoholem viz Toxicita metanolem, Toxicita etylenglykolem.

Kromě DKA a dalších výše uvedených diagnóz je zaznamenáno mnoho dalších příčin metabolické acidózy. Podrobnou diskusi naleznete v článcích Medscape Reference Metabolic Acidosis in Emergency Medicine, Metabolic Acidosis a Pediatric Metabolic Acidosis.

Příznaky a symptomy DKA se mohou překrývat s jinými onemocněními. V případě známého diabetu je třeba na DKA pomýšlet vždy, když se u pacienta objeví systémové onemocnění. Pacienti, u nichž není znám diabetes, mohou být větším diagnostickým problémem, zejména pokud se objeví časně, ještě předtím, než dojde k závažným metabolickým odchylkám.

Mezi náznaky, že prezentace může představovat nově vzniklou DKA u diabetu 2. typu, patří obezita a silná rodinná anamnéza diabetu. Pokud se nenabízí žádný jiný důvod k získání laboratorních testů, lze jako screeningový test použít hladinu cukru v krvi z prstu.

Ačkoli se euglykemická DKA vyskytuje, je neobvyklá. Byla popsána u diabetu 1. typu a také u pacientů s diabetem, kteří jsou těhotní nebo kteří prožívají hladovění. Pro praktické účely normální nebo téměř normální náhodná hladina cukru v krvi vylučuje DKA. Ledvinový práh pro glukózu u zdravých lidí je přibližně 180 mg/dl. Tato hodnota se liší, ale nově vzniklá DKA u diabetiků 2. typu náchylných ke ketóze by měla mít zvýšený cukr a ketony při vyšetření moči pomocí dipstick testu. Močový dipstick lze tedy použít i u lůžka pacienta k vyloučení většiny případů DKA.

Typičtí pacienti vypadají výrazně nemocní, což vede k podezření na diagnózu nebo alespoň k méně cílenému laboratornímu vyšetření, které odhalí charakteristickou hyperglykémii se zvýšenou acidózou aniontové mezery (viz kalkulačka aniontové mezery). V takovém případě je DKA potvrzena nálezem významné ketonémie.

.