Wskazania diagnostyczne

Głównym rozpoznaniem różnicowym, gdy rozważana jest DKA, jest hiperosmolarny stan hiperglikemiczny (HHS). Główne różnice metaboliczne między HHS a DKA polegają na ekstremalnym wzroście stężenia glukozy w HHS i braku istotnej kwasicy ketonowej. Chociaż obserwuje się nakładanie się objawów, stężenie glukozy jest wyższe w HHS niż w DKA. Poziomy przekraczające 1000 mg/dl nie są rzadkie, a prawie zawsze przekraczają 600 mg/dl. W DKA poziom glukozy wynosi zwykle 500-800 mg/dl i rzadko przekracza 900 mg/dl.

Większe znaczenie różnicujące mają kwasica i ketonemia. Kwasica metaboliczna jest nieobecna lub łagodna w HHS, a jeśli jest obecna, ketonemia jest łagodna. Luka anionowa jest prawidłowa lub minimalnie podwyższona w HHS. W przeciwieństwie do tego, triada hiperglikemii, podwyższonej luki anionowej, kwasicy i ketonemii jest oczekiwana w DKA.

Klinicznie, pacjenci z HHS są znacznie bardziej narażeni na zmiany stanu psychicznego niż pacjenci z DKA. Zmieniony stan psychiczny w HHS jest związany ze stopniem podwyższenia efektywnej osmolalności osocza. Efektywna osmolalność osocza może być obliczona przy użyciu poniższego wzoru. W HHS zwykle obserwuje się wartości większe niż około 320 mosmol/kg. Zarówno DKA, jak i HHS są znanymi naśladowcami udaru, ponieważ mogą być związane z ogniskowymi objawami neurologicznymi. Wzór jest następujący:

• Efektywna osmolalność osocza (w mosmol/kg) = + glukoza (mmol/L)

Inną przyczyną kwasicy ketonowej jest alkoholowa kwasica ketonowa. Kwasica ketonowa u alkoholika bez znacznej hiperglikemii jest diagnostyczna dla tego stanu. Obserwuje się ją u przewlekle chorych alkoholików, którzy są niedożywieni. W odpowiednim przypadku można rozważyć spożycie toksycznych alkoholi (np. metanolu, glikolu etylenowego). Zatrucie toksycznymi alkoholami powoduje również kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką anionową i zmienionym stanem psychicznym. Dodatkowe omówienie toksycznego zatrucia alkoholem znajduje się w dziale Toksyczność metanolu, Toksyczność glikolu etylenowego.

Oprócz DKA i innych rozpoznań wymienionych powyżej zwraca się uwagę na wiele innych przyczyn kwasicy metabolicznej. Szczegółowe omówienie znajduje się w artykułach Medscape Reference: Metabolic Acidosis in Emergency Medicine, Metabolic Acidosis, and Pediatric Metabolic Acidosis.

Objawy i symptomy DKA mogą nakładać się na inne choroby. W przypadku znanej cukrzycy, DKA powinna być zawsze brana pod uwagę, gdy pacjent zgłasza się z chorobą ogólnoustrojową. Pacjenci, o których nie wiadomo, że chorują na cukrzycę, mogą stanowić większe wyzwanie diagnostyczne, zwłaszcza gdy zgłaszają się wcześnie, zanim dojdzie do nasilenia zaburzeń metabolicznych.

Pomysły na to, że dana prezentacja może reprezentować nowy początek DKA w cukrzycy typu 2, obejmują otyłość i obciążający wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy. Jeśli nie ma innych powodów do wykonania badań laboratoryjnych, jako badanie przesiewowe można wykonać oznaczenie poziomu cukru w krwi z palca.

Chociaż euglikemiczna DKA występuje, jest ona rzadka. Opisywano ją w cukrzycy typu 1, a także u pacjentów z cukrzycą w ciąży lub głodzonych. Dla celów praktycznych, normalny lub prawie normalny poziom cukru we krwi wyklucza DKA. Próg nerkowy dla glukozy u zdrowych ludzi wynosi około 180 mg/dl. To się różni, ale DKA o nowym początku w podatnej na ketozę cukrzycy typu 2 powinna mieć podwyższony poziom cukru i ketonów w badaniu moczu. Tak więc badanie moczu za pomocą bagnetu może być również stosowane przy łóżku chorego w celu wykluczenia większości przypadków DKA.

Typowi pacjenci wydają się znacznie chorzy, co prowadzi do podejrzenia rozpoznania lub przynajmniej mniej ukierunkowanego badania laboratoryjnego, które ujawnia charakterystyczną hiperglikemię z podwyższoną kwasicą luki anionowej (patrz kalkulator luki anionowej). W takim przypadku DKA jest potwierdzana przez stwierdzenie znaczącej ketonemii.