Diagnostiske overvejelser

Den vigtigste differentialdiagnostiske overvejelse, når DKA overvejes, er en hyperosmolær hyperglykæmisk tilstand (HHS). De vigtigste metaboliske forskelle mellem HHS og DKA er de ekstreme forhøjelser af glukose, der ses i HHS, og manglen på signifikant ketoacidose. Selv om der observeres overlapning, er glukoseniveauerne normalt højere i HHS end i DKA. Niveauer på over 1000 mg/dL er ikke ualmindeligt, og niveauerne er næsten altid over 600 mg/dL. Ved DKA er glukoseniveauerne typisk mellem 500-800 mg/dL og overstiger sjældent 900 mg/dL.

Af større differentierende værdi er acidose og ketonæmi. Metabolisk acidose er fraværende eller mild ved HHS, og hvis den er til stede, er ketonæmi mild. Aniongabet er normalt eller minimalt forhøjet ved HHS. I modsætning hertil forventes triaden af hyperglykæmi, forhøjet aniongab acidose og ketonæmi ved DKA.

Klinisk set er det meget mere sandsynligt, at patienter med HHS har ændret mental status end patienter med DKA. Ændret mental status i HHS er relateret til graden af effektiv plasma osmolalitetsforhøjelse. Effektiv plasma osmolalitet kan beregnes ved hjælp af nedenstående formel. Værdier på mere end ca. 320 mosmol/kg ses normalt ved HHS. Både DKA og HHS er kendte efterlignere af slagtilfælde, fordi de kan være forbundet med fokale neurologiske fund. Formlen er som følger:

• Effektiv plasma osmolalitet (i mosmol/kg) = + glukose (mmol/L)

En anden årsag til ketoacidose er alkoholisk ketoacidose. Ketoacidose hos en alkoholiker uden signifikant hyperglykæmi er diagnostisk for denne tilstand. Den ses hos kroniske alkoholikere, der er underernærede. I de rette omgivelser kan indtagelse af giftig alkohol (f.eks. methanol, ethylenglycol) overvejes. Forgiftning med toksiske alkoholer forårsager også en forhøjet aniongabmetabolisk acidose med ændret mental status. For yderligere diskussion af forgiftning med giftige alkoholer se Methanol-toksicitet, Ethylenglycol-toksicitet.

Flere andre årsager til metabolisk acidose er noteret ud over DKA og de andre diagnoser nævnt ovenfor. For en detaljeret diskussion se Medscape Reference artiklerne Metabolic Acidosis in Emergency Medicine, Metabolic Acidosis, og Pediatric Metabolic Acidosis.

Tegnene og symptomerne på DKA kan overlappe med andre sygdomme. I tilfælde af kendt diabetes bør DKA altid overvejes, når patienten præsenterer sig med en systemisk sygdom. Patienter, der ikke er kendt for at have diabetes, kan være en større diagnostisk udfordring, især når de præsenterer sig tidligt, før de metaboliske derangementer er alvorlige.

Hinvisninger på, at en præsentation kan repræsentere nyopstået DKA ved type 2-diabetes, omfatter fedme og en stærk familiehistorie med diabetes. Hvis der ikke foreslås nogen anden grund til at indhente laboratorieprøver, kan et fingerstiksblodsukker anvendes som en screeningstest.

Men selv om euglykæmisk DKA forekommer, er det usædvanligt. Den er blevet beskrevet ved type 1-diabetes og også hos patienter med diabetes, der er gravide eller som oplever sult. Af praktiske årsager udelukker et normalt eller næsten normalt tilfældigt blodsukker DKA. Nyretærsklen for glukose hos raske mennesker er ca. 180 mg/dL. Dette varierer, men nyopstået DKA ved ketosepræget type 2-diabetes bør have forhøjet sukker og ketoner på en urinprøve med dipstick-test. Således kan en urindipstick også bruges ved sengeafsnittet til at udelukke de fleste tilfælde af DKA.

Typiske patienter fremstår betydeligt syge, hvilket fører til mistanke om diagnosen eller i det mindste en mindre målrettet laboratorieundersøgelse, som afslører den karakteristiske hyperglykæmi med en forhøjet aniongabsacidose (se Aniongabsberegneren). I denne sammenhæng bekræftes DKA ved fund af betydelig ketonæmi.