Diagnostische Überlegungen

Die wichtigste differentialdiagnostische Überlegung bei DKA ist ein hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand (HHS). Die wichtigsten metabolischen Unterschiede zwischen HHS und DKA sind die extremen Glukoseerhöhungen, die bei HHS auftreten, und das Fehlen einer signifikanten Ketoazidose. Obwohl Überschneidungen beobachtet werden, sind die Glukosespiegel bei HHS tendenziell höher als bei DKA. Werte von mehr als 1000 mg/dL sind keine Seltenheit, und die Werte liegen fast immer über 600 mg/dL. Bei der DKA liegen die Glukosespiegel typischerweise zwischen 500 und 800 mg/dL und überschreiten selten 900 mg/dL.

Ein größeres Unterscheidungsmerkmal sind Azidose und Ketonämie. Eine metabolische Azidose ist bei HHS nicht oder nur in geringem Maße vorhanden, und falls vorhanden, ist die Ketonämie gering. Die Anionenlücke ist bei HHS normal oder geringfügig erhöht. Im Gegensatz dazu ist bei einer DKA die Trias aus Hyperglykämie, erhöhter Anionenlücke, Azidose und Ketonämie zu erwarten.

Klinisch gesehen haben Patienten mit HHS viel häufiger einen veränderten mentalen Status als Patienten mit DKA. Der veränderte mentale Status bei HHS hängt mit dem Grad der Erhöhung der effektiven Plasmaosmolalität zusammen. Die effektive Plasmaosmolalität kann anhand der folgenden Formel berechnet werden. Bei HHS werden in der Regel Werte von mehr als etwa 320 mosmol/kg beobachtet. Sowohl DKA als auch HHS sind als Schlaganfall-Imitatoren bekannt, da sie mit fokalen neurologischen Befunden einhergehen können. Die Formel lautet wie folgt:

• Effektive Plasmaosmolalität (in mosmol/kg) = + Glukose (mmol/L)

Eine weitere Ursache der Ketoazidose ist die alkoholische Ketoazidose. Eine Ketoazidose bei einem Alkoholiker ohne signifikante Hyperglykämie ist die Diagnose für diesen Zustand. Sie wird bei chronischen Alkoholikern beobachtet, die unterernährt sind. In der richtigen Situation kann die Einnahme von toxischem Alkohol (z. B. Methanol, Ethylenglykol) in Betracht gezogen werden. Vergiftungen mit toxischen Alkoholen verursachen auch eine metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke und verändertem mentalen Status. Weitere Informationen über toxische Alkoholvergiftungen finden Sie unter Methanoltoxizität, Ethylenglykoltoxizität.

Neben der DKA und den anderen oben genannten Diagnosen gibt es viele weitere Ursachen für eine metabolische Azidose. Eine ausführliche Erörterung finden Sie in den Medscape-Referenzartikeln Metabolische Azidose in der Notfallmedizin, Metabolische Azidose und Pädiatrische Metabolische Azidose.

Die Anzeichen und Symptome der DKA können sich mit anderen Erkrankungen überschneiden. Bei bekanntem Diabetes sollte eine DKA immer in Betracht gezogen werden, wenn der Patient eine systemische Erkrankung aufweist. Bei Patienten, bei denen kein Diabetes bekannt ist, kann die Diagnose schwieriger sein, vor allem, wenn sie sich früh vorstellen, bevor die Stoffwechselstörungen schwerwiegend sind.

Hinweise darauf, dass es sich um eine neu auftretende DKA bei Typ-2-Diabetes handeln könnte, sind u. a. Fettleibigkeit und eine ausgeprägte Diabetes-Familienanamnese. Wenn kein anderer Grund für die Durchführung von Labortests vorliegt, kann ein Blutzuckertest am Finger als Screening-Test verwendet werden.

Eine euglykämische DKA kommt zwar vor, ist aber ungewöhnlich. Sie wurde bei Typ-1-Diabetes und auch bei schwangeren oder hungernden Diabetikern beschrieben. In der Praxis schließt ein normaler oder nahezu normaler Zufallsblutzucker eine DKA aus. Die Nierenschwelle für Glukose liegt bei gesunden Menschen bei etwa 180 mg/dL. Dieser Wert variiert, aber eine neu auftretende DKA bei Typ-2-Diabetes, der zu Ketose neigt, sollte einen erhöhten Zucker- und Ketonwert im Urin-Peiltest aufweisen. Daher kann ein Urin-Peilstab auch am Krankenbett verwendet werden, um die meisten Fälle von DKA auszuschließen.

Typische Patienten erscheinen deutlich krank, was zu einem Verdacht auf die Diagnose oder zumindest zu einer weniger gezielten Laboruntersuchung führt, bei der die charakteristische Hyperglykämie mit einer erhöhten Anionenlückenazidose festgestellt wird (siehe Anionenlücken-Rechner). In dieser Situation wird die DKA durch den Nachweis einer signifikanten Ketonämie bestätigt.