Diagnostische overwegingen

De belangrijkste differentiaaldiagnostische overweging wanneer DKA wordt overwogen is een hyperosmolaire hyperglykemische toestand (HHS). De belangrijkste metabole verschillen tussen HHS en DKA zijn de extreme glucosestijgingen die bij HHS worden gezien en het ontbreken van een significante ketoacidose. Hoewel er overlap wordt waargenomen, zijn de glucosewaarden bij HHS meestal hoger dan bij DKA. Niveaus van meer dan 1000 mg/dL zijn niet ongewoon, en de niveaus zijn bijna altijd meer dan 600 mg/dL. Bij DKA liggen de glucosewaarden meestal tussen 500-800 mg/dL en zelden boven 900 mg/dL.

Van grotere differentiërende waarde zijn acidose en ketonemie. Metabole acidose is afwezig of mild bij HHS en indien aanwezig, is ketonemie mild. De anion gap is normaal of minimaal verhoogd bij HHS. Daarentegen wordt het triade van hyperglykemie, verhoogde anion gap acidose, en ketonemie verwacht bij DKA.

Clinisch gezien hebben patiënten met HHS veel vaker een veranderde mentale status dan patiënten met DKA. De veranderde mentale status bij HHS is gerelateerd aan de mate van effectieve plasma osmolaliteit verhoging. De effectieve plasma osmolaliteit kan worden berekend met de onderstaande formule. Waarden van meer dan ongeveer 320 mosmol/kg worden meestal gezien bij HHS. Zowel DKA als HHS zijn bekende beroerte mimics omdat ze gepaard kunnen gaan met focale neurologische bevindingen. De formule is als volgt:

• Effectieve plasma osmolaliteit (in mosmol/kg) = + glucose (mmol/L)

Een andere oorzaak van ketoacidose is alcoholische ketoacidose. Ketoacidose bij een alcoholist zonder significante hyperglykemie is diagnostisch voor deze toestand. Het wordt gezien bij chronische alcoholisten die ondervoed zijn. In de juiste setting kan de inname van toxische alcohol (bv. methanol, ethyleenglycol) worden overwogen. Vergiftiging met toxische alcoholen veroorzaakt ook een verhoogde anion gap metabole acidose met veranderde mentale status. Voor verdere bespreking van toxische alcoholvergiftiging zie Methanol Toxiciteit, Ethyleenglycol Toxiciteit.

Naast DKA en de andere hierboven genoemde diagnoses zijn er nog vele andere oorzaken van metabole acidose bekend. Zie voor een uitgebreide bespreking de Medscape Reference artikelen Metabolic Acidosis in Emergency Medicine, Metabolic Acidosis, and Pediatric Metabolic Acidosis.

De verschijnselen en symptomen van DKA kunnen overlappen met andere aandoeningen. In het geval van bekende diabetes moet DKA altijd worden overwogen wanneer de patiënt zich presenteert met een systemische ziekte. Patiënten waarvan niet bekend is dat zij diabetes hebben kunnen een grotere diagnostische uitdaging vormen, vooral wanneer zij zich in een vroeg stadium presenteren voordat er sprake is van ernstige metabole afwijkingen.

Hints dat een presentatie kan duiden op nieuw ontstane DKA bij type 2 diabetes zijn obesitas en een sterke familieanamnese van diabetes. Als er geen andere reden is om laboratoriumonderzoek te laten verrichten, kan een bloedsuikertest met een vingerprik als screeningstest worden gebruikt.

Hoewel euglycemische DKA voorkomt, is het ongebruikelijk. Het is beschreven bij diabetes type 1 en ook bij diabetespatiënten die zwanger zijn of die honger lijden. Voor praktische doeleinden sluit een normale of bijna normale willekeurige bloedsuikerwaarde DKA uit. De nierdrempel voor glucose bij gezonde mensen is ongeveer 180 mg/dL. Dit varieert, maar bij beginnende DKA bij type 2-diabetes die vatbaar is voor ketose moeten de suiker en ketonen op een urinedipstick verhoogd zijn. Een urinedipstick kan dus ook aan het bed worden gebruikt om de meeste gevallen van DKA uit te sluiten.

Typische patiënten lijken significant ziek, wat leidt tot verdenking van de diagnose of op zijn minst een minder gericht laboratoriumonderzoek, waarbij de karakteristieke hyperglykemie met een verhoogde anion gap acidose wordt aangetoond (zie de Anion Gap calculator). In die setting wordt DKA bevestigd door het vinden van significante ketonemie.