Considérations diagnostiques

La principale considération diagnostique différentielle lorsque l’ACD est envisagée est un état hyperglycémique hyperosmolaire (HHS). Les principales différences métaboliques entre l’HHS et l’ACD sont les élévations extrêmes du glucose observées dans l’HHS et l’absence d’acidocétose significative. Bien que des chevauchements soient observés, les taux de glucose ont tendance à être plus élevés dans le SHH que dans l’AVD. Des taux supérieurs à 1000 mg/dL ne sont pas rares, et les taux sont presque toujours supérieurs à 600 mg/dL. Dans l’ACD, les taux de glucose sont généralement compris entre 500 et 800 mg/dL et dépassent rarement 900 mg/dL.

L’acidose et la cétonémie ont une plus grande valeur de différenciation. L’acidose métabolique est absente ou légère avec le SHH et si elle est présente, la cétonémie est légère. Le trou anionique est normal ou légèrement élevé dans le cas du SHH. En revanche, la triade hyperglycémie, acidose à trou anion élevé et cétonémie est attendue dans l’ACD.

Cliniquement, les patients atteints d’HHS sont beaucoup plus susceptibles de présenter une altération de l’état mental que les patients atteints d’ACD. L’altération de l’état mental dans l’HHS est liée au degré d’élévation de l’osmolalité plasmatique effective. L’osmolalité plasmatique effective peut être calculée à l’aide de la formule ci-dessous. Des valeurs supérieures à environ 320 mosmol/kg sont généralement observées dans l’HHS. L’acidocétose et le SHH sont tous deux connus pour imiter les accidents vasculaires cérébraux car ils peuvent être associés à des signes neurologiques focaux. La formule est la suivante :

• Osmolalité plasmatique effective (en mosmol/kg) = + glucose (mmol/L)

Une autre cause d’acidocétose est l’acidocétose alcoolique. L’acidocétose chez un alcoolique sans hyperglycémie significative est le diagnostic de cet état. On l’observe chez les alcooliques chroniques qui sont mal nourris. Dans le bon contexte, l’ingestion d’alcools toxiques (par exemple, méthanol, éthylène glycol) peut être envisagée. L’empoisonnement aux alcools toxiques provoque également une acidose métabolique à trou anionique élevé avec altération de l’état mental. Pour une discussion supplémentaire sur l’empoisonnement aux alcools toxiques, voir Toxicité du méthanol, Toxicité de l’éthylène glycol.

De nombreuses autres causes d’acidose métabolique sont notées en dehors de l’ACD et des autres diagnostics mentionnés ci-dessus. Pour une discussion détaillée, voir les articles Medscape Reference Acidose métabolique en médecine d’urgence, Acidose métabolique et Acidose métabolique pédiatrique.

Les signes et symptômes de l’ACD peuvent se chevaucher avec d’autres maladies. En cas de diabète connu, l’ACD doit toujours être envisagée lorsque le patient présente une maladie systémique. Les patients dont on ne sait pas s’ils sont diabétiques peuvent représenter un plus grand défi diagnostique, en particulier lorsqu’ils se présentent tôt, avant que les dérèglements métaboliques ne soient graves.

Les indices qu’une présentation peut représenter une ACD d’apparition récente dans le diabète de type 2 comprennent l’obésité et une forte histoire familiale de diabète. Si aucune autre raison d’obtenir des tests de laboratoire n’est suggérée, une glycémie au doigt peut être utilisée comme test de dépistage.

Bien que l’ACD euglycémique existe, elle est inhabituelle. Elle a été décrite dans le diabète de type 1 et également chez les patients diabétiques qui sont enceintes ou qui connaissent une famine. À des fins pratiques, une glycémie aléatoire normale ou presque normale exclut l’ACD. Le seuil rénal du glucose chez les personnes en bonne santé est d’environ 180 mg/dL. Cela varie, mais une ACD nouvellement apparue dans le cadre d’un diabète de type 2 sujet à la cétose doit présenter un taux élevé de sucre et de cétones sur une bandelette urinaire. Ainsi, une bandelette urinaire peut également être utilisée au chevet du patient pour exclure la plupart des cas d’ACD.

Les patients typiques apparaissent significativement malades, ce qui conduit à suspecter le diagnostic ou au moins à une investigation de laboratoire moins dirigée, qui révèle l’hyperglycémie caractéristique avec une acidose à trou anionique élevé (voir le calculateur de trou anionique). Dans ce contexte, l’ACD est confirmée par la découverte d’une cétonémie significative.