Considerazioni diagnostiche

La principale considerazione diagnostica differenziale quando si considera la DKA è uno stato iperglicemico iperosmolare (HHS). Le principali differenze metaboliche tra HHS e DKA sono gli estremi aumenti di glucosio visti in HHS e la mancanza di chetoacidosi significativa. Anche se si osserva una sovrapposizione, i livelli di glucosio tendono ad essere più alti nella HHS che nella DKA. Livelli di più di 1000 mg/dL non sono rari, e i livelli sono quasi sempre più di 600 mg/dL. Nella DKA, i livelli di glucosio sono tipicamente tra 500-800 mg/dL e raramente superano i 900 mg/dL.

Di maggior valore differenziante sono l’acidosi e la chetonemia. L’acidosi metabolica è assente o lieve con HHS e, se presente, la chetonemia è lieve. Il gap anionico è normale o minimamente elevato nella HHS. Al contrario, la triade di iperglicemia, acidosi elevata del gap anionico e chetonemia è prevista nella DKA.

Clinicamente, i pazienti con HHS hanno molte più probabilità di avere uno stato mentale alterato rispetto ai pazienti con DKA. Lo stato mentale alterato nella HHS è legato al grado di elevazione dell’osmolalità plasmatica effettiva. L’osmolalità plasmatica effettiva può essere calcolata utilizzando la formula seguente. Valori superiori a circa 320 mosmol/kg sono solitamente osservati nella HHS. Sia la DKA che la HHS sono note come mimiche dell’ictus perché possono essere associate a risultati neurologici focali. La formula è la seguente:

• Osmolalità plasmatica effettiva (in mosmol/kg) = + glucosio (mmol/L)

Un’altra causa di chetoacidosi è la chetoacidosi alcolica. La chetoacidosi in un alcolista senza iperglicemia significativa è diagnostica di questo stato. Si osserva in alcolisti cronici che sono malnutriti. Nel contesto giusto, l’ingestione di alcol tossico (es. metanolo, glicole etilenico) può essere considerata. L’avvelenamento con alcoli tossici causa anche un’acidosi metabolica con gap anionico elevato e stato mentale alterato. Per un’ulteriore discussione dell’avvelenamento da alcol tossico vedere Tossicità da metanolo, Tossicità da glicole etilenico.

Molte altre cause di acidosi metabolica sono note oltre alla DKA e le altre diagnosi menzionate sopra. Per una discussione dettagliata, vedere gli articoli Medscape Reference Metabolic Acidosis in Emergency Medicine, Metabolic Acidosis, and Pediatric Metabolic Acidosis.

I segni e i sintomi della DKA possono sovrapporsi ad altre malattie. In caso di diabete noto, la DKA dovrebbe sempre essere considerata quando il paziente presenta una malattia sistemica. I pazienti che non sono noti per avere il diabete possono essere più di una sfida diagnostica, soprattutto quando si presentano presto prima che le alterazioni metaboliche siano gravi.

I suggerimenti che una presentazione può rappresentare un nuovo inizio di DKA nel diabete di tipo 2 includono l’obesità e una forte storia familiare di diabete. Se non viene suggerito nessun altro motivo per ottenere test di laboratorio, una glicemia al dito può essere usata come test di screening.

Anche se la DKA euglicemica si verifica, è insolita. È stata descritta nel diabete di tipo 1 e anche in pazienti con diabete che sono incinte o che stanno sperimentando la fame. Per scopi pratici, una glicemia normale o quasi normale esclude la DKA. La soglia renale del glucosio nelle persone sane è di circa 180 mg/dl. Questo varia, ma la DKA di nuova insorgenza nel diabete di tipo 2 incline alla chetosi dovrebbe avere zucchero e chetoni elevati su un test di dipstick delle urine. Quindi, un dipstick delle urine può anche essere usato al letto per escludere la maggior parte dei casi di DKA.

I pazienti tipici appaiono significativamente malati, portando al sospetto della diagnosi o almeno a un’indagine di laboratorio meno diretta, che rivela la caratteristica iperglicemia con un’acidosi con gap anionico elevato (vedere il calcolatore del gap anionico). In questo contesto, la DKA è confermata dal ritrovamento di una chetonemia significativa.