Consideraciones diagnósticas

La principal consideración diagnóstica diferencial cuando se considera la CAD es un estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS). Las principales diferencias metabólicas entre el SHA y la CAD son las elevaciones extremas de glucosa que se observan en el SHA y la ausencia de cetoacidosis significativa. Aunque se observa un solapamiento, los niveles de glucosa tienden a ser más altos en el SHS que en la CAD. No son infrecuentes los niveles superiores a 1000 mg/dL, y los niveles son casi siempre superiores a 600 mg/dL. En la CAD, los niveles de glucosa suelen estar entre 500-800 mg/dL y rara vez superan los 900 mg/dL.

De mayor valor diferenciador son la acidosis y la cetonemia. La acidosis metabólica está ausente o es leve en el HHS y, si está presente, la cetonemia es leve. La brecha aniónica es normal o mínimamente elevada en el HHS. Por el contrario, la tríada de hiperglucemia, acidosis con brecha aniónica elevada y cetonemia es lo que se espera en la CAD.

Clinicamente, los pacientes con SHS son mucho más propensos a tener un estado mental alterado que los pacientes con CAD. La alteración del estado mental en el SHA está relacionada con el grado de elevación de la osmolalidad plasmática efectiva. La osmolalidad plasmática efectiva puede calcularse mediante la siguiente fórmula. En el SHS suelen observarse valores superiores a 320 mosmol/kg aproximadamente. Tanto la CAD como el SHA son imitaciones conocidas de los accidentes cerebrovasculares porque pueden asociarse a hallazgos neurológicos focales. La fórmula es la siguiente:

• Osmolalidad plasmática efectiva (en mosmol/kg) = + glucosa (mmol/L)

Otra causa de cetoacidosis es la cetoacidosis alcohólica. La cetoacidosis en un alcohólico sin hiperglucemia significativa es diagnóstica de este estado. Se observa en alcohólicos crónicos que están desnutridos. En el contexto adecuado, puede considerarse la ingestión de alcoholes tóxicos (p. ej., metanol, etilenglicol). La intoxicación con alcoholes tóxicos también provoca una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada y un estado mental alterado. Para una discusión adicional de la intoxicación por alcoholes tóxicos, véase Toxicidad por metanol, Toxicidad por etilenglicol.

Se observan muchas otras causas de acidosis metabólica además de la CAD y los otros diagnósticos mencionados anteriormente. Para una discusión detallada, véanse los artículos de referencia de Medscape Acidosis metabólica en medicina de urgencias, Acidosis metabólica y Acidosis metabólica pediátrica.

Los signos y síntomas de la CAD pueden solaparse con otras enfermedades. En el caso de la diabetes conocida, la CAD siempre debe considerarse cuando el paciente presenta una enfermedad sistémica. Los pacientes que no se sabe que tienen diabetes pueden suponer un mayor reto diagnóstico, especialmente cuando se presentan de forma precoz antes de que las alteraciones metabólicas sean graves.

Los indicios de que una presentación puede representar una CAD de nueva aparición en la diabetes de tipo 2 incluyen la obesidad y una fuerte historia familiar de diabetes. Si no se sugiere ninguna otra razón para obtener pruebas de laboratorio, se puede utilizar una prueba de detección de glucemia en el dedo.

Aunque la CAD euglucémica se produce, es inusual. Se ha descrito en la diabetes de tipo 1 y también en pacientes con diabetes que están embarazadas o que pasan hambre. A efectos prácticos, una glucemia aleatoria normal o casi normal descarta la CAD. El umbral renal de glucosa en personas sanas es de aproximadamente 180 mg/dL. Esto varía, pero la CAD de nueva aparición en la diabetes de tipo 2 propensa a la cetosis debe presentar niveles elevados de azúcar y cetonas en un análisis de orina con tira reactiva. Por lo tanto, la tira reactiva de orina también puede utilizarse a pie de cama para descartar la mayoría de los casos de CAD.

Los pacientes típicos parecen estar significativamente enfermos, lo que lleva a sospechar el diagnóstico o, al menos, a realizar una investigación de laboratorio menos dirigida, que revela la hiperglucemia característica con una acidosis de brecha aniónica elevada (véase la calculadora de brecha aniónica). En ese contexto, la CAD se confirma por el hallazgo de una cetonemia significativa.