Considerații diagnostice

Principalul diagnostic diferențial luat în considerare atunci când se are în vedere DKA este o stare hiperglicemică hiperosmolară (HHS). Principalele diferențe metabolice dintre HHS și DKA sunt creșterile extreme de glucoză observate în HHS și lipsa unei cetoacidoze semnificative. Deși se observă o suprapunere, nivelurile de glucoză tind să fie mai ridicate în HHS decât în DKA. Nivelurile de peste 1000 mg/dL nu sunt neobișnuite, iar nivelurile sunt aproape întotdeauna mai mari de 600 mg/dL. În DKA, nivelurile de glucoză sunt de obicei între 500-800 mg/dL și rareori depășesc 900 mg/dL.

O valoare diferențiatoare mai mare sunt acidoza și cetonemia. Acidoza metabolică este absentă sau ușoară în cazul HHS, iar dacă este prezentă, cetonemia este ușoară. Deviația anionică este normală sau minim crescută în HHS. În schimb, triada de hiperglicemie, acidoză cu anion gap ridicat și cetonemie este de așteptat în cazul DKA.

Clinic, pacienții cu HHS sunt mult mai susceptibili de a avea starea mentală alterată decât pacienții cu DKA. Starea mentală alterată în HHS este legată de gradul de creștere efectivă a osmolalității plasmatice. Osmolalitatea plasmatică efectivă poate fi calculată cu ajutorul formulei de mai jos. Valorile mai mari de aproximativ 320 mosmol/kg sunt de obicei observate în HHS. Atât DKA, cât și HHS sunt cunoscute ca fiind imitații ale accidentului vascular cerebral, deoarece pot fi asociate cu constatări neurologice focale. Formula este următoarea:

• Osmolalitatea plasmatică efectivă (în mosmol/kg) = + glucoză (mmol/L)

O altă cauză de cetoacidoză este cetoacidoza alcoolică. Cetoacidoza la un alcoolic fără hiperglicemie semnificativă este diagnosticul acestei stări. Ea se întâlnește la alcoolicii cronici care sunt malnutriți. În contextul potrivit, poate fi luată în considerare ingestia de alcool toxic (de exemplu, metanol, etilenglicol). Intoxicația cu alcooli toxici determină, de asemenea, o acidoză metabolică cu anion gap ridicat, cu alterarea stării mentale. Pentru o discuție suplimentară despre intoxicația cu alcool toxic, vezi Toxicitate cu metanol, Toxicitate cu etilenglicol.

Se remarcă multe alte cauze de acidoză metabolică în afară de DKA și celelalte diagnostice menționate mai sus. Pentru o discuție detaliată, vezi articolele de referință Medscape Metabolic Acidosis in Emergency Medicine, Metabolic Acidosis, and Pediatric Metabolic Acidosis.

Semnele și simptomele DKA se pot suprapune cu alte boli. În cazul diabetului cunoscut, DKA trebuie întotdeauna luată în considerare atunci când pacientul se prezintă cu o boală sistemică. Pacienții despre care nu se știe că au diabet pot reprezenta mai mult o provocare diagnostică, mai ales atunci când se prezintă precoce, înainte ca dereglările metabolice să fie severe.

Indicii că o prezentare poate reprezenta o DKA nou apărută în diabetul de tip 2 includ obezitatea și un istoric familial puternic de diabet. Dacă nu este sugerat niciun alt motiv pentru a obține teste de laborator, o glicemie înțepenită în deget poate fi folosită ca test de screening.

Deși DKA euglicemică apare, este neobișnuită. A fost descrisă în diabetul de tip 1 și, de asemenea, la pacienții cu diabet zaharat care sunt gravide sau care se confruntă cu înfometarea. În scopuri practice, o glicemie aleatorie normală sau aproape normală exclude DKA. Pragul renal pentru glucoză la persoanele sănătoase este de aproximativ 180 mg/dL. Acesta variază, dar DKA nou apărută în cazul diabetului de tip 2 predispus la cetoză ar trebui să aibă un nivel ridicat de zahăr și cetone la un test cu tija de urină. Astfel, un dipstick de urină poate fi folosit și la patul bolnavului pentru a exclude majoritatea cazurilor de DKA.

Pacienții tipici apar semnificativ bolnavi, ceea ce duce la suspiciunea diagnosticului sau cel puțin la o investigație de laborator mai puțin dirijată, care relevă hiperglicemia caracteristică cu o acidoză cu anion gap ridicat (a se vedea calculatorul Anion Gap). În acest context, DKA este confirmată prin constatarea unei cetonemii semnificative.