Diagnostiska överväganden

Den viktigaste differentialdiagnostiska övervägningen när DKA övervägs är ett hyperosmolärt hyperglykemiskt tillstånd (HHS). De viktigaste metaboliska skillnaderna mellan HHS och DKA är de extrema förhöjningar av glukos som ses i HHS och avsaknaden av signifikant ketoacidos. Även om överlappning observeras tenderar glukosnivåerna att vara högre vid HHS än vid DKA. Nivåer på mer än 1000 mg/dL är inte ovanliga, och nivåerna är nästan alltid högre än 600 mg/dL. Vid DKA ligger glukosnivåerna vanligen mellan 500-800 mg/dL och överstiger sällan 900 mg/dL.

Ett större differentieringsvärde har acidos och ketonemi. Metabolisk acidos saknas eller är lindrig vid HHS och om den förekommer är ketonemi lindrig. Anjongapet är normalt eller minimalt förhöjt vid HHS. Däremot förväntas triaden hyperglykemi, förhöjt anjongap acidos och ketonemi vid DKA.

Kliniskt sett är det mycket mer sannolikt att patienter med HHS har förändrat mentalt status än patienter med DKA. Förändrat mentalt status vid HHS är relaterat till graden av effektiv förhöjning av plasmaosmolaliteten. Effektiv plasmaosmolalitet kan beräknas med hjälp av formeln nedan. Värden på mer än cirka 320 mosmol/kg ses vanligen vid HHS. Både DKA och HHS är kända strokeimitationer eftersom de kan vara förknippade med fokala neurologiska fynd. Formeln är följande:

• Effektiv plasmaosmolalitet (i mosmol/kg) = + glukos (mmol/L)

En annan orsak till ketoacidos är alkoholisk ketoacidos. Ketoacidos hos en alkoholist utan signifikant hyperglykemi är diagnostisk för detta tillstånd. Det ses hos kroniska alkoholister som är undernärda. I rätt miljö kan man överväga intag av giftig alkohol (t.ex. metanol, etylenglykol). Förgiftning med giftiga alkoholer orsakar också en metabolisk acidos med förhöjt anjongap och förändrat mentalt tillstånd. För ytterligare diskussion om toxisk alkoholförgiftning se Metanol Toxicity, Ethylene Glycol Toxicity.

Många andra orsaker till metabolisk acidos noteras förutom DKA och de andra diagnoser som nämns ovan. För en detaljerad diskussion se Medscape Reference artiklarna Metabolic Acidosis in Emergency Medicine, Metabolic Acidosis och Pediatric Metabolic Acidosis.

Tecknen och symtomen på DKA kan överlappa med andra sjukdomar. Vid känd diabetes bör DKA alltid övervägas när patienten presenterar sig med en systemisk sjukdom. Patienter som man inte vet har diabetes kan vara en större diagnostisk utmaning, särskilt när de presenterar sig tidigt innan metaboliska störningar är allvarliga.

Hänvisningar på att en presentation kan representera nytillkommen DKA vid typ 2-diabetes inkluderar fetma och en stark familjehistoria av diabetes. Om ingen annan anledning till att erhålla laboratorietester föreslås kan ett blodsocker med fingerstickan användas som ett screeningtest.

Och även om euglykemisk DKA förekommer är det ovanligt. Den har beskrivits vid typ 1-diabetes och även hos patienter med diabetes som är gravida eller som drabbas av svält. För praktiska ändamål utesluter ett normalt eller nästan normalt slumpmässigt blodsocker DKA. Den renala tröskeln för glukos hos friska människor är ungefär 180 mg/dl. Detta varierar, men nytillkommen DKA vid ketosbenägen typ 2-diabetes bör ha förhöjt socker och ketoner på ett urinprov. Således kan en urindipstick också användas vid sängen för att utesluta de flesta fall av DKA.

Typiska patienter verkar betydligt sjuka, vilket leder till misstanke om diagnosen eller åtminstone en mindre riktad laboratorieundersökning, som avslöjar den karakteristiska hyperglykemin med en förhöjd anjongap-acidos (se Aniongap-kalkylatorn). I denna situation bekräftas DKA genom att man finner signifikant ketonemi.