Radiaal litteken, of complexe scleroserende laesie, is een rozetvormige proliferatieve laesie van de borst. Het heeft niets te maken met chirurgische littekenvorming. Sommige auteurs reserveren deze laatste term echter voor laesies van meer dan 1 cm 5.

Het is een idiopathisch proces met scleroserende ductale hyperplasie.

Het belang ervan is dat het een mimicker is van scirrhous borstcarcinoom. Hoewel er enkele klassieke differentiële beschrijvingen bestaan (zie hieronder), kan men zich hierop niet verlaten en mag de diagnose niet worden gesteld op grond van radiologische kenmerken alleen. Bovendien bestaat er een associatie met atypische ductale hyperplasie en carcinoom.

Epidemiologie

De gerapporteerde prevalentie van radiale littekens is 0,1-2,0 per 1.000 screeningsmammogrammen. Radiaal litteken is zeer zeldzaam bij vrouwen jonger dan 40 jaar en ouder dan 60 jaar. Het vaakst bij vrouwen tussen 41-60 jaar 12-13 .

Clinische presentatie

Ze zijn meestal niet palpabel. Klinisch onderzoek van de borst waarin zich littekens bevinden is vaak normaal, hoewel in ongeveer 25% van de gevallen de littekens palpabel kunnen zijn. Ze veroorzaken geen verdikking of retractie van de huid. De laesies zijn meestal klein en worden door mammografie ontdekt wanneer ze ten minste 5 mm groot zijn. Laesies <1 cm worden radiale littekens genoemd, terwijl grotere vaak worden aangeduid als complexe of radiale scleroserende laesies.

Pathologie

Een radiaal litteken is een goedaardige hyperplastische proliferatieve aandoening van de borst. Als mogelijke oorzaken worden lokale ontstekingsreactie en chronische ischemie met daaropvolgend langzaam infarct voorgesteld.

Histopathologisch bevatten radiale littekens hyperplastische weefselcellen en een centrale fibreuze kern, met radiale uitbreiding van tubulaire structuren (de gespiculeerde perifere randen), die infiltrerend carcinoom nabootsen. Deze buisvormige formatie heeft twee rijen cellen, epitheliale en myoepitheliale 9-10. Het kwaadaardig potentieel is twee keer groter dan bij de normale populatie zonder radiaal litteken 11-12.

Associaties

In ongeveer 30% van de gevallen is een radiaal litteken geassocieerd met ductaal carcinoom in situ en tubulair carcinoom van de borst. Het voorkomen hiervan is hoger wanneer er sprake is van geassocieerde atypie op histologie.

Andere associaties omvatten 4:

• atypische ductale hyperplasie
• atypische lobulaire hyperplasie

Radiografische kenmerken

Mammografie

Een radiaal litteken heeft een gespiculeerd uiterlijk dat lijkt op carcinoom, maar het centrum neigt eerder een doorschijnend gebied met lage dichtheid te zijn dan een massa. Het borstweefsel achter de laesie is bijna zichtbaar door de laesie heen. De relatief lage dichtheid van het centrum is een relevant en zichtbaar verschil tussen een carcinoom en een radiaal litteken.

Een carcinoom heeft de neiging een dicht centrum te hebben. Bij radiale littekens is er geen dicht centrum; in feite is de laesie in het centrum meestal even dicht als perifeer. Er is geen “poging” tot vorming van een massa in een radiaal litteken.

De spicules die vanuit het centrum lopen zijn in het algemeen langer en gracieler dan die van een carcinoom (bekijk de afbeelding in Case 1 en 2 aandachtig. Dit zijn representatieve beelden).

De spiculi worden beschreven als lang en dun met radiolucente lineaire structuren, die tegen een radiolucente vetachtergrond een zwarte ster of donkere ster lijken 6. Microcalcificaties zijn mogelijk maar zeldzaam in een radiaal litteken. In tegenstelling tot een carcinoom zijn kenmerken als verdikking en retractie van de huid echter kenmerkend afwezig 2. Er is geen zichtbare scirreuze reactie in het radiale litteken.

Het mammografisch uitzicht is ook vergelijkbaar met een postchirurgisch borstlitteken en kan sterk variëren met verschillende projecties (d.w.z. CC vs MLO).

Ultrasound

Op echografie is een radiaal litteken vaak slecht gedefinieerd en verstoort het de architectuur van het omliggende borstparenchym. De laesie is gewoonlijk rond, ovaal of gelobd. Er kunnen variabele inwendige echo’s worden gevonden. Sommige radiale littekens vertonen retro-akoestische verzwakking.

MRI

De kenmerken worden herhaald zoals beschreven in de bovengenoemde modaliteiten. Er zal spiculatie en archiecturele vervorming zijn. Niet-vergroting van de laesie geeft de voorkeur aan een goedaardig proces. Vergroting suggereert een onderliggende maligniteit.

Behandeling en prognose

Een radiaal litteken wordt beschouwd als een hoog-risico borstlaesie en histologische differentiatie van geassocieerd carcinoom is vereist. FNA- en kernbiopsieën kunnen de onderliggende geassocieerde maligniteit onderschatten en zijn controversieel. De laesies worden gebiopsieerd en verwijderd.

Differentiële diagnose

Differentiële overwegingen voor mammografische verschijningen omvatten:

• borstkanker: een centrale massa heeft de neiging zich te vormen. De spiculi zijn korter en dikker en er is retractie van het parenchym; maar soms kan het invasieve lobulaire carcinoom, door het ontbreken van de E-cadherine en diffuse infiltratie van de tumorcellen, onmogelijk te onderscheiden zijn van radiaal litteken
• postoperatief borstlitteken: in de praktijk is dit zelden of nooit een bron van verwarring; het is echt zeldzaam om postchirurgische littekens te vinden met zulke lange spicules als een radiaal litteken en je hebt ook de geschiedenis op de notities van de technoloog en als al het andere faalt, het litteken op de huid van de patiënt