Dislokace distálního radioulnárního kloubu (DRUJ) je velmi vzácné poranění, zejména pokud se vyskytuje bez přidružených zlomenin distálního radia a ulny. Izolované volární vykloubení loketní kosti ve vztahu k vřetenní kosti je mnohem méně časté než dorzální vykloubení, protože ke vzniku takového poranění je zapotřebí specifických mechanismů. V důsledku toho a nenápadnosti klinických příznaků jsou až v 50 % případů v akutním období přehlédnuty, což oddaluje odpovídající léčbu.

Popis případu

Na pohotovost se dostavila 38letá žena s bolestivým levým zápěstím, které si poranila při pádu během venčení svého labradora. Když její pes pronásledoval kočku, těžce upadla na levou ruku, která v té době držela vodítko.

Při prezentaci byl patrný výrazný otok levého zápěstí, zejména na volární straně, a při vyšetření bylo zjištěno, že chybí výběžek ulny styloidní. Pacient vykazoval téměř plný rozsah palmární flexe a dorzální flexe v zápěstí, ale předloktí bylo fixováno v supinaci.

Bylo provedeno rentgenové vyšetření levého zápěstí:

Pacientce bylo následně diagnostikováno izolované volární vykloubení ulny levého zápěstí a vykloubení bylo na pohotovosti redukováno pomocí propofolové sedace.

Klinický obraz

Klíčové pro diagnostiku volárního vykloubení loketní kosti je pečlivé klinické vyšetření. Mezi znaky, které lze pozorovat, patří absence styloidního výběžku ulny, volární plnost na loketní straně zápěstí a zúžení zápěstí. Bohužel v akutním stavu může otok a krvácení bránit odhalení těchto znaků, což ztěžuje diagnózu. Při pohybu může být pronace nemožná (s předloktím zablokovaným v supinaci), omezená, bolestivá nebo pouze nepříjemná, zatímco rozsah palmární flexe a dorzální flexe v zápěstí je často normální. Mohou být také přítomny symptomy ulnárního nervu, jako je parestezie prsteníku a malíčku.

V tentýž deštivý den navštívil oddělení druhý pacient s poraněním distálního radioulnárního kloubu (DRUJ). To již samozřejmě nebylo považováno za obtížně diagnostikovatelné poranění a okamžitě byl zaveden účinný léčebný plán.

Ti z vás, kteří mají pověrčivé sklony, jistě rádi uslyší, že jsme se řídili „pravidlem tří“ a aktivně jsme prověřovali všechny víkendové radiologické snímky, zda neprokazují „přehlédnuté vykloubení“. Spokojeni s vědomím, že jedno nebylo přehlédnuto, tato zpráva „uzavírá smyčku“ cyklu QI „vidět jedno, udělat jedno, naučit jedno“.

Diagnostické zobrazování

Biplanární radiografie je indikována jako pomoc při diagnostice volárního vykloubení loketní kosti, přičemž pro adekvátní posouzení je zapotřebí předozadní a boční rentgenový snímek. Bohužel bolest a omezený rozsah pohybu mohou omezit schopnost pacienta zaujmout polohu potřebnou k získání rentgenových snímků; bylo zaznamenáno nespočet případů, kdy bylo toto poranění přehlédnuto. Pouhých 10-20 stupňů rotace předloktí může zakrýt pohled na distální radius a ulnu na bočním rentgenovém snímku, což zdůrazňuje důležitost skutečného bočního rentgenového snímku. Ten lze pořídit s loktem ohnutým do 90 stupňů, s paží položenou u hrudníku, předloktím v neutrální poloze a rentgenovým paprskem vycentrovaným mezi oba styloidní výběžky.

Na normálním pravém bočním rentgenovém snímku je distální radius superponován na ulnu, zatímco při volární dislokaci ulny je distální ulna posunuta dopředu vzhledem k radiokarpálnímu útvaru. Při předozadním rentgenovém snímku musí být rameno abdukováno na 90 stupňů a loket ohnut v úhlu 90 stupňů, přičemž předloktí, zápěstí a ruka spočívají na kazetě. Za normálních okolností je mezi distálním radiem a ulnou 2-3mm prostor, ale při volárním vykloubení ulny dochází k překrytí distálního radia a ulny.

V případech, kdy je rentgenografie neprůkazná nebo obtížně proveditelná, by měla být použita počítačová tomografie (CT) distálního radioulnárního kloubu, která přesně prokáže vykloubení v jakékoli poloze rotace předloktí.

Manipulace

Ve většině případů izolovaného volárního vykloubení ulny se poranění zmenší v celkové anestezii silovou manipulací s kloubem za použití manuálního tlaku na ulnu v mediálním a dorzálním směru a hyperpronace předloktí. Příležitostně může být nutné zmenšit vykloubení otevřeným zákrokem, zejména pokud byla diagnóza stanovena opožděně nebo v případech, kdy je loketní kost uzamčena pod vřetenní kostí. Paže pak musí být imobilizována po dobu 6 týdnů v plné pronaci v nadloktí v sádře s nutnou fyzioterapií k obnovení nejlepšího rozsahu pohybu v zápěstním kloubu.

Diskuse

Izolované volární vykloubení hlavice loketní kosti poprvé popsal v roce 1777 Pierre-Joseph Desault (otištěno v roce 1791) na pitvě kadaveru. Rozpoznal, že se jedná o radiokarpální jednotku, která je vykloubena z loketní kosti. Domníval se, že zranění bylo způsobeno hypersupinací předloktí na fixované ruce, což je teorie, která byla od té doby podporována různými kliniky a považována za nejčastější mechanismus volárního vykloubení loketní kosti.

Dva další méně časté mechanismy zahrnují přímou dorzálně působící sílu na distální ulnu a poranění pronací ruky, na níž je předloktí fixováno. Shodou okolností je tento typ vykloubení spojen se sporty, jako je gymnastika, vzpírání a ragby, při nichž působí zvýšené síly na patu dlaně a přenášejí tlak na radioulnární kloub. Poranění tohoto charakteru mají tendenci vést k poškození stabilizačních struktur distálního radioulnárního kloubu, jako jsou ulnární kolaterální vaz, trojúhelníková fibrochrupavka, přední a zadní radioulnární vazy a pronator quadratus.

Shrnutí

Izolované volární vykloubení ulny je velmi vzácné poranění, které je často nesprávně diagnostikováno. Bez podrobné anamnézy mechanismu úrazu a důkladného vyšetření je často odmítána jako nevýznamné poranění zápěstí, což vyžaduje od kliniků vysoký index podezření. Přesné diagnóze může bránit i obtížné získání adekvátních rentgenových snímků, přičemž zlatým standardem pro vyloučení vykloubení je CT. Pokud se neléčí, může volární dislokace ulny vést k významné morbiditě s výrazným omezením pronace předloktí.

• Stevens D. An unusual wrist injury. Bamboozler 008
• Desault P-J. Extrait d’un memoire de M. Desault, sur la Luxation de l’extrémité inférieure du radius lu dans la Séance publique de l’Académie de chirurgie , en 1777, et non imprimé. Journal de Chirurgie 1791; 1(1): 78
• Mittal R, Kulkarni R, Subsposh SY, Giannoudis PV. Izolovaná volární dislokace distálního radioulnárního kloubu: jak snadné ji přehlédnout! European journal of emergency medicine 2004; 11(2): 113-6
• Binu P, Sreekanth T, Sreekanth R. Distal radioulnar joint injuries. Indian J Orthop. 2012 Sep-Oct; 46(5): 493-504.
• Bouri F, Fuad M, Elsayed Abdolenour A. Locked volar distal radioulnar joint dislocation. Int J Surg Case Rep. 2016; 22: 12-14.
• Kumar A, Iqbal MJ. Missed Isolated Volar Dislocation of the Distal Radio-Ulnar Joint [Přehlédnutá izolovaná volární dislokace distálního radioulnárního kloubu]: A Case Report. Časopis urgentní medicíny 1999; 17(5): 873-875.
• Newman KJH, Koh CT. Volární dislokace hlavice loketní kosti: roztržená trojúhelníková fibrochrupavka prokázaná na MRI. Injury 1994. 25: 259-261.
• Quah C, Counsell A, Heasley R, Kocialkowski A. Isolated Volar dislocation of the distal radio-ulna joint: A case report and review of the literature. The Internet Journal of Orthopedic Surgery 2007. 7(2).
• Schiller MG, af Ekenstam F, Kirsch PT. Volární dislokace distálního radioulnárního kloubu. Kazuistika případu. The Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume 1991. 73: 617-619.
• Takami H, Takahashi S, Ando M. Isolated palmar dislocation of the distal radioulnar joint in a football player. Archives of Orthopaedics and Trauma Surgery 2000. 120: 598-600.

.