Die Dislokation des distalen Radioulnargelenks (DRUJ) ist eine äußerst seltene Verletzung, insbesondere wenn sie ohne begleitende Frakturen des distalen Radius und der Ulna auftritt. Isolierte volare Luxationen der Ulna in Bezug auf den Radius sind viel seltener als dorsale Luxationen, da spezifische Mechanismen erforderlich sind, um eine solche Verletzung zu verursachen. Aus diesem Grund und wegen der subtilen klinischen Anzeichen werden sie in bis zu 50 % der Fälle in der Akutphase übersehen, was eine angemessene Behandlung verzögert.

Fallbericht

Eine 38-jährige Frau stellte sich in der Notaufnahme mit einem schmerzhaften linken Handgelenk vor, das sie sich bei einem Sturz beim Gassigehen mit ihrem Labrador verletzt hatte. Als ihr Hund eine Katze verfolgte, stürzte sie schwer auf ihre linke Hand, die zu diesem Zeitpunkt die Leine hielt.

Bei der Vorstellung zeigte sich eine deutliche Schwellung des linken Handgelenks, insbesondere auf der volaren Seite, und bei der Untersuchung wurde festgestellt, dass der Styloidfortsatz der Ulna fehlte. Der Patient zeigte eine nahezu vollständige Palmarflexion und Dorsalflexion des Handgelenks, aber der Unterarm war in Supination fixiert.

Röntgenuntersuchungen des linken Handgelenks wurden durchgeführt:

Die Patientin wurde daraufhin mit einer isolierten volaren Ulna-Luxation des linken Handgelenks diagnostiziert und die Dislokation wurde in der Notaufnahme mit Propofol-Sedierung reduziert.

Klinische Präsentation

Eine sorgfältige klinische Untersuchung ist für die Diagnose einer volaren Ulna-Luxation entscheidend. Zu den Merkmalen, die beobachtet werden können, gehören das Fehlen des Styloidfortsatzes der Ulna, eine volare Fülle an der ulnaren Seite des Handgelenks und eine Verengung des Handgelenks. Leider können in der akuten Situation Schwellungen und Blutungen die Erkennung dieser Zeichen erschweren, was die Diagnose erschwert. Bei Bewegung kann die Pronation unmöglich sein (der Unterarm ist in Supination blockiert), eingeschränkt, schmerzhaft oder einfach nur unangenehm, während die Palmarflexion und Dorsalflexion des Handgelenks oft normal sind. Es können auch Symptome des Nervus Ulna vorhanden sein, wie z. B. Parästhesien des Ring- und Kleinfingers.

Am selben regnerischen Tag kam eine zweite Verletzung des distalen Radioulnargelenks (DRUJ) in die Abteilung. Natürlich wurde dies nicht mehr als eine schwer zu diagnostizierende Verletzung angesehen und ein effektiver Behandlungsplan wurde sofort eingeleitet.

Diejenigen unter Ihnen, die zu Aberglauben neigen, werden froh sein, zu erfahren, dass wir uns an die „Dreierregel“ hielten und alle radiologischen Aufnahmen des Wochenendes aktiv auf Anzeichen für die „verpasste Luxation“ überprüften. Mit der Gewissheit, dass keine Dislokation übersehen wurde, schließt dieser Bericht den Kreis des QI-Zyklus „eine sehen, eine tun, eine lehren“.

Diagnostische Bildgebung

Biplanare Röntgenaufnahmen sind zur Unterstützung der Diagnose einer volaren Ulna-Luxation indiziert, wobei anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen für eine angemessene Beurteilung erforderlich sind. Leider können Schmerzen und eine eingeschränkte Beweglichkeit die Fähigkeit des Patienten einschränken, die für Röntgenaufnahmen erforderlichen Positionen einzunehmen; es gibt unzählige Fälle, in denen diese Verletzung übersehen wurde. Schon 10-20 Grad Unterarmdrehung können die Sicht auf den distalen Radius und die Ulna in einer seitlichen Röntgenaufnahme verdecken, was die Bedeutung einer echten seitlichen Röntgenaufnahme unterstreicht. Diese kann mit einem auf 90 Grad gebeugten Ellenbogen, einem seitlich neben dem Brustkorb gelagerten Arm, einem Unterarm in neutraler Position und einem zwischen den beiden Dornfortsätzen zentrierten Röntgenstrahl angefertigt werden.

Bei einer normalen lateralen Röntgenaufnahme liegt der distale Radius über der Ulna, während bei einer volaren Ulna-Luxation die distale Ulna im Verhältnis zur radiokarpalen Masse nach vorne verschoben ist. Für die anteroposteriore Röntgenaufnahme muss die Schulter auf 90 Grad abduziert und der Ellbogen um 90 Grad gebeugt sein, wobei Unterarm, Handgelenk und Hand auf der Kassette ruhen. Normalerweise besteht ein Abstand von 2-3 mm zwischen dem distalen Radius und der Ulna, aber bei einer volaren Ulna-Luxation überlappen sich der distale Radius und die Ulna.

In Fällen, in denen die Röntgenaufnahme nicht schlüssig oder schwierig durchzuführen ist, sollte eine Computertomographie (CT) des distalen Radius-Ulna-Gelenks durchgeführt werden, die die Luxation in jeder Position der Unterarmrotation genau darstellt.

Management

In den meisten Fällen einer isolierten volaren Ulnaluxation wird die Verletzung unter Vollnarkose durch kräftige Manipulation des Gelenks mit manuellem Druck auf die Ulna in medialer und dorsaler Richtung und Hyperpronation des Unterarms reduziert. Gelegentlich kann es erforderlich sein, die Verrenkung mit einem offenen Verfahren zu reponieren, insbesondere wenn die Diagnose verspätet gestellt wurde oder wenn die Elle unter der Speiche eingeklemmt ist. Der Arm muss dann für 6 Wochen in voller Pronation in einem Gipsverband oberhalb des Ellenbogens ruhiggestellt werden, wobei Physiotherapie erforderlich ist, um die bestmögliche Beweglichkeit des Handgelenks wiederzuerlangen.

Diskussion

Die isolierte volare Luxation des Ulnakopfes wurde erstmals 1777 von Pierre-Joseph Desault (gedruckt 1791) an einer Kadaverpräparation beschrieben. Er erkannte, dass die radiokarpale Einheit von der Ulna disloziert war. Es wurde angenommen, dass die Verletzung durch eine Hypersupination des Unterarms an einer fixierten Hand verursacht wurde, eine Theorie, die seither von verschiedenen Klinikern unterstützt wurde und als der häufigste Mechanismus der volaren Ulna-Luxation angesehen wird.

Zwei weitere, weniger häufige Mechanismen sind eine direkte dorsale Krafteinwirkung auf die distale Ulna und eine Pronationsverletzung an der Hand, in der der Unterarm fixiert ist. Diese Art der Verrenkung wird übrigens mit Sportarten wie Gymnastik, Gewichtheben und Rugby in Verbindung gebracht, bei denen erhöhte Kräfte auf den Handballen einwirken und Druck auf das Radio-Ulna-Gelenk ausgeübt wird. Verletzungen dieser Art führen in der Regel zu einer Schädigung der stabilisierenden Strukturen des distalen Radioulnargelenks, wie dem ulnaren Kollateralband, dem dreieckigen Faserknorpel, den vorderen und hinteren radioulnaren Bändern und dem Pronator quadratus.

Zusammenfassung

Die isolierte volare Ulnaluxation ist eine sehr seltene Verletzung, die häufig fehldiagnostiziert wird. Ohne eine detaillierte Anamnese des Verletzungsmechanismus und eine gründliche Untersuchung wird sie häufig als unbedeutende Verletzung des Handgelenks abgetan, die einen hohen Verdachtsindex seitens der Kliniker erfordert. Auch die Schwierigkeit, geeignete Röntgenbilder zu erhalten, kann eine genaue Diagnose erschweren, wobei die CT der Goldstandard für den Ausschluss einer Luxation ist. Unbehandelt kann eine volare Ulnaluxation zu einer erheblichen Morbidität führen, mit einer signifikanten Einschränkung der Pronation des Unterarms.

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